Erken mi? Geç mi?

2. Güncel kılavuzlar yüksek riskli ST yükselmesiz MI hastalarında erken invaziv stratejiyi önermektedir. Rutin invaziz girişim selektif girişime kıyasla kardiyak olayları önlemede daha üstündür. Rutin invazif girişimdeki uzun dönemdeki faydalı etkiler, akut koroner sendromun erken döneminde invazif girişim yapılırsa girişimsel risklere bağlı olarak azalmaktadır. • Diğer taraftan invazif girişimin ertelenmesi artmış kardiyak olaylarla ilişkili. • Anti kuagülan ve anti platelet tedavi verilmesinin de erken dönem invazif girişimi azalltığı bilinmektedir.

3. Erken mi? Geç mi? • İki tedavi stratejisi yüksek riskli olmayan non STEMI hastalarında karşımıza çıkmaktadır. • Erken mi? Geç mi? • Güncel gözlemsel bilgiler hastaneye başvurudan sonra erken dönemde kag yapılmasının daha iyi olacağını göstermektedir. • Ancak PCI ? Optimal ne zaman? • Üçlü antiplatet tedavi ile girişim yapılması kardiyak olay riskini azaltabilir ancak işlem sırasında riski artırabilir. • Bu çalışmada orta ve yüksek riskli non STEMI hastalarında 3 lü antiplatelet tedavi altında erken dönemdeki girişim ile ertelenmiş (24-48 h ) arasındaki girişim karşılaştırılmıştır.

4. Çalışma Dizaynı • Bu çalışma randomise, prospektif, çok merkezli bir çalışma olarak PCI yapılabilen 3 büyük merkezde yapılmış.

5. Hastalar • >21 yaş üstü • 10 dk-6 saat anjinası olan ve PCI kontrendikasyonu olmayan hastalar • Ve aşağıdaki kriterlerden en az biri ile birlikte olan hastalar >1 mm ST depresyonu komşu en az 2 derivasyon Artmış Troponin düzeyi >0,01 Bilinen koroner arter hastalığı KAH için 2 yada daha fazla risk faktörü

6. Hastalar • Kah dışı göğüs ağrısından şüphelenen hastalar • 24 saat içinde trombolitik tedavi alanlar • Son 14 gün içinde PCI yapılanlar • Absiksimab kullanıma kontrendikasyonu olanlar • Ve takip olanağı olmayan hastalar çalışmaya alınmamış.

7. Tedavi stratejisi • Kag ve EKG bulgularına göre ağrıdan sorumlu olduğu düşünülen lezyonlara PTCA kararı verilmiş. • KAG sonrası medikal ve cerrahi kararı alınan hastalar randomize edilmemiş. • Diagnostik KAG sonrası hastalar erken ve geç (24-48 saat) PCI randomize edilmiş. • Hastalar çalışmaya alındıktan 30 gün ve 6 ay sonra takip edilmiş.

8. Takip • Troponin-T ve Ck, kütle Ck-Mb 1,6,12,18,24 ve 36 başvuruda ve PCI sonrası alınmış. • Ek olarak geç PCI grubunda PCI ya kadar 6 saatte bir alınmaya devam edilmiş. • İskemi izlendiği zaman ek olarak 6 saatte bir enzim takibine devam edilmiş.

9. Tedavi • Başvuruda hastalara 500 mg ASA İV bolus, 300 mg clopidogrel verilmiş ve sonrasında 80 mg asa ve 75 mg klopidogrel günlük verilmiş. • Ek olarak hastalar LMWH ile tedavi edilmiş. • PCI yapılan hastalara 12 ay clopidogrel verilmeye devam edilmiş. • Abciximab 0,25mg/kg bolus, sonrasında 10 ug/min for 12 saat. • PCI öncesi 100u/kg hastalara heparin verilmiş.

10. Sonlanım noktası • Primer sonlanım noktası Tüm nedenlere bağlı ölüm, non-fatal MI, ve ilk 30 günden yeniden revaskülraziasyon • Sekonder sonlanım noktası MI genişliği, yeniden revaskülarziasyon, KAH nedeniyle hastaneye yeniden başvuru, Major hemoraji ve hastanede kalış süresi

11. Çalışma için gerekli hasta sayısı her iki kolda 283 Ancak Fon tarafından sağlanan destek kesilince Toplam 251 hasta alınmış. Mart 200-Nisan 2007

14. Takipte kolelitiazis saptanmış. Geç PCI planlanan 3 hasta rekürren anjinası olması nedeniyle erken PCI yapılmış.

18. Sekonder sonlanım noktaları • Erken dönem PCI yapılan grupta hiç akut stent trombozu saptanmadı, geç dönem PCI yapılan grupta ise 1 hastada 3 gün sonra akut stent trombozu saptandı. • İlk 30 gün hastaların erken dönem hastalarının %4 ünde ve geç dönem hastalarının %9 unda major hemoraji görüldü. • Erken PCI yapılan grupta KBÜ de kalış süresi 1,7 diğer grupta ise 1,1 ( P.002) • Toplam hastanede kalış süresi her iki grupta benzer.

21. Sonuç • Bu prospektif randomize çalışmada erken dönem PCI ile tedavi edile grupta MI insidansı daha fazla saptandı. • Bu durum erken dönem PCI ile tedavi edilen grupta vasküler ve trombotik plaktaki vulnerabilite (kararsızlık) bağlandı. • Glikoprotein IIb/IIa kullanımının iatrojenik miyocardial hasarı azalltığı düşünülmesine rağmen bu çalışmada erken dönemde yeterli plak stabilizasyonunu sağlamadığı gösterildi. (Klopipdogrel-300?)

22. Bu çalışmada erken dönem ile ilk 24 saat, ile geç dönem 3-5 gün arası invazif strateji karşılaştırılmış. Bu çalışmada da erken dönem tedavi geç dönem tedaviye göre üstün görülmüş. Tartışma kısmında da bu çalışmaya atıfta bulunularak bu çalışmadaki geç dönemin 3-5 gün olması nedeniyle , kardiyak olay riskinin geç dönemde arttığı vurgulanmış. Ayrıca bu çalışmada klopidogrel yükleme dozu 600 mg olarak kullanılmış. OPTİMA çalışmasında ayrıca hedeflenen hasta sayısına ulaşılmamasıda bu çalışmanın bir dezavantajı.