SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA MESTRE, 7 NOVEMBRE

1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA MESTRE, 7 NOVEMBRE IV Div. diChirurgiaGenerale-Ospedaledi Treviso2° DipartimentodiChirurgiaCentro RegionaleSpecializzatodiChirurgiaEpato-Bilio-PancreaticaDirettore:Prof. N. Bassi

2. “….ben nel cuore magnanimo io volevo trarre dal fianco l’affilata spada, farmigli sopra e trapassarlo al petto, dove il diaframma al fegato s’avvolge.…” (Omero: Odissea, IX)

3. Trauma toraco addominale destro Politrauma (“paziente con una o più lesioni traumatiche ad organi od apparati con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali”) Approccio multidisciplinare Corretto work-up diagnostico priorità Indicazioni terapeutiche

4. Trauma toraco-addominale DX “rottura di fegato” Il fegato è l’organo più grande del corpo umano ed il 2° ad essere interessato in caso di trauma toraco-addominale destro (parenchima poco comprimibile, numerosi mezzi di fissità) • impatto sulle fratture costali o vertebre • Aumento pressione sull’emitorace destro attraverso il diaframma Segmenti più colpiti V-VI-VII-VIII Trauma chiuso ( 80-90 % Europa) Trauma penetrante 66-88% (Sud Africa-Nord America) Politraumi nel 69%

5. Incidenza del 25-30% di lesioni epatiche alla laparotomia esplorativa per traumi toraco addominali (studio retrospettivo su 1000 casi) Feliciano D.V. Ann Surg October 1986 183 pazienti politraumatizzati con trauma epatico British Journal ofSurgery 2009; 96:104-110

6. Traumi toraco-addominali di destra Nostra esperienza

7. TRAUMA TORACO-ADDOMINALE DESTRO • Trauma epatico • Contusioni • Ematoma sottocapsulare • Ematoma intraepatico • lacerazioni epatocapsulari • Lacerazioni vascolari e biliari • Trauma toracico • Fratture costali • Pneumotorace • Emotorace • Contusione-lacerazione polmonare • Rottura diaframmatica Valutazione della stabilità emodinamica (valori pressori normali, risposta al riempimento, diuresi 0.5 ml/kg/h) Riconoscimento delle lesioni e grading Chirurgo! “Decisionmaking and timing”

8. Trattamento conservativo • Stabilitàemodinamica del paziente • Assenzadilesioni associate intra-addominali • Trasfusioni ≤ 4 U nelle 12-24 h • Non spandimentodimdcalla TAC 1. 16°g 1°g 2. 24-72 h dopo embolizzazione

9. Trattamento conservativo Trauma toraco-addominale destro da calcio di cavallo trattato conservativamente 3.

10. 4. m, 26 aa, Trauma toraco-addominale destro da incidente stradale Trattamento conservativo Dopo 9 ore aumento emoperitoneo, instabilità emodinamica ed anemizzazione Laparotomia mediana, emostasi e colecistectomia, drenaggio toracico

11. (emorragia in atto) richiesta di fluidi >2000 ml/h per raggiungere la normotensione, emoperitoneo instabilità emodinamica INDICAZIONE ASSOLUTA ALLA CHIRURGIA Condizioni cliniche del paziente Ruolo del Chirurgo

12. Condizioni cliniche del paziente First step: “The simplest maneuver to initially control hemorrage” Compressione manule, manovra di Pringle Rianimazione intraoperatoria (acidosi-coagulopatia-ipotermia= “triade sfortunata”) Ipotensione < 70 mmHg Emorragia attiva con n° di trasfusioni 2UI/h Politrasfusione da 5-10 UI Ipotermia < 34° Acidosi pH < 7.25 DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY, PACKING

13. PACKING • GRANDI COMPRESSE DI GARZA • AL DI SOTTO DEL FEGATO DI DESTRA (FEGATO SPINTO VERSO L’ALTO E AL DAVANTI) • AL DI SOTTO DEL FEGATO SINISTRO, POGGIANDO SULLA PICCOLA CURAVATURA GASTRICA • NON TROPPE GARZE VICINO ALLA VCI (COMPRESSIONE CAVALE) • NON TROPPE GARZE SULLA CUPOLA (RISCHIO DI APERTURA DELLA LACERAZIONE) Rimozione packing dopo resezione epatica per trauma

14. Flow-chart chirurgica Assenza di coagulopatia Sezione del ligamento rotondo tra 2 legature sul bordo anteriore del fegato Incisione del ligamento falciforme fino alla vena cava interepato-diaframmatica Clampaggio del peduncolo Riparazione delle lesioni e mobilizzazione del fegato di destra (casi “favorevoli”) Packing e compressione epatica - + - 1 + Arresto del sanguinamento, rimozione packing a 48-72 h Packing energico ed Embolizzazione Angiografica (Asensio) 2 Re-packing, chiusura, Rianimazione aggressiva Resezione epatica e packing (Lesioni vascolari maggiori intraepatiche) 3 4 Riparazione diretta, tecniche di esclusione vascolare (lesioni epatiche venose retro-extraepatiche) Toracotomia antero-laterale (emotorace massivo, 1500 ml, 200 ml /h per 2-4 h) Trapianto (lesioni irreparabili, insufficienza d’organo)

15. m, 37 aa, TRAUMA toraco-addominaledestro dellastrada, TAC: frattura epatica emorragica del 6°-7° segmento (III) e del rene destro (IV grado) con emoperitoneo ed ematoma retroperitoneale

16. Laparotomia immediata:emoperitoneomassivo (circa 3000 cc),lacerazione epatica profonda (circa 5-6 cm) sanguinante,lesione completa dei vasi dell’ilo renale con spappolamento parenchimale TAMPONAMENTO DEL FOCOLAIO EMORRAGICO EPATICO (INSTABILITA’ EMODINAMICA) Manovradi Kocher e mobilizzazione del colon destro con esposizione del piano aortico-cavale NEFRECTOMIA DESTRA VCI fegato Clampaggioramodestrodell’arteriaepatica Arteria renale dx LEGATURA ARTERIA EPATICA DESTRA ARRESTO DELL’EMORRAGIA (STABILITA’ EMODINAMICA)

17. Prima dell’intervento Decorso regolare, dimissione in 10° giornata Controllo TAC a 45 giorni

18. m, 38 anni, trauma chiusotoraco-addominaledestrodaschiacciamento Instabilita’ emodinamica- emoperitoneo massivo all’ecografia LAPAROTOMIA Emoperitoneo massivo da fratture multiple di fegato (al 4° segmento fino al letto della colecisti, al 7°-8° segmento, in forma stellata estesa fino all’ilo epatico), lacerazione dei mesi Clampaggio ilare, colecistectomia, debridement,controllo dell’emostasi (legatura della vena sovraepatica media, legatura di un ramo dell’arteria epatica Drenaggio biliare esterno transcistico)

19. 6

21. CONTROLLO TAC A POCHI GIORNI DALL’INTERVENTO Controllo TAC a 20 giorni

22. 4° chirurgia Treviso Totale lacerazione del centro tendineo dell’emidiaframma destro con trasmigrazione rotatoria completa intratoracica del fegato RM sagittale, sequenza T1 pesata (Lacerazione del centro tendineo) Vena sovraepatica mediana Scalino sul tratto iniziale intra-epatico della VCI a causa della torsione del fegato

23. (RIPOSIZIONAMENTO DEL FEGATO IN CAVITA’ ADDOMINALE, RICOSTRUZIONE DEL DIAFRAMMA CON RETE IN GORETEX) CONTROLLO RADIOGRAFICO DEL TORACE DOPO INTERVENTO CHIRURGICO

24. Traumi epatici (gennaio 1993-settembre 2009) 163 pazienti,età 38 aa (range 16-85) – 41 f- 122 m Trauma chiuso n 153 (94%) Trauma penetrante n 10 (6%) Chirurgia n 110(67%) Trattamentoconservativo n 53 (32%) mortalitàn 27 (16%)

25. Eziologiadeitraumiepatici

26. GRADING n 60 AAST-OIS grades III-VI (36%) n 103 AAST-OIS GRADES I-II (64%) 24% (n 39) 18% (n 29) 58% (n 95)

27. Traumi epatici 2009 (IV Chirurgia Treviso) Evoluzione nel trattamento dei traumi epatici (tutte le lesioni)

28. Traumi epatici gravi (III-VI) Management evolution (Lesioni gravi)

29. Lesioni epatiche gravi (III-VI) Operative strategies

30. conclusioni

31. Traumi epatici gravi (III-VI) Recente esperienza Trattamento conservativo 1. Trattamento conservativo 2.

32. Embolizzazione 3. 4. Embolizzazione Embolizzazione 5. RMN TAC US

33. VIA DI ACCESSO ! L’asepsi del campo operatorio deve sempre oltrepassare la forchetta sternale per permettere un accesso toracico mediante toracotomia anterolaterale o sternotomia ed estendersi in basso sino alle pieghe inguinali