Indikasjoner og prinsipp for operativ bruddbehandling

1. Indikasjoner og prinsipp for operativ bruddbehandling K.Strømsøe. Ortopedisk avdeling Aker Universitetsykehus Oslo

2. Brudd representerer en diskontinuitet i benvev. Vanligvis betyr dette tap av stabilitet. Tap av stabilitet resulterer i tap av funksjon • Benvev har evnen til å “reparere” seg selv • Dette skjer ved “osteogenese” som utgår fra mesenchymale elementer i bruddområdet • Muskelkontraksjon stabiliserer et ustabilt brudd og gir de “reparative” prosessene arbeidsro

3. Naturlig forløp av et knusningsbrudd i en lang rørknokkel hos hund: Tilheling etter 126 dager i malposisjon som umuliggjør funksjon

4. Hovedmålsetningen ved behandling av brudd • Gjennoppretting av funksjonen • Dette forutsetter vanligvis (men ikke nødvendigvis) at bruddet konsoliderer • Gjennoppretting av funksjonen forutsettter vanligvis gjennoppretting av anatomi • Funksjon er et samspill mellom stabilitet i skjelettapparatet og intakt “motorikk”

5. Femurskaftbrudd behandlet med strekk i 4 uker, senere 10 uker med immobilisasjon i gips

6. Lambotte, Hopital Stuivenberg 4.April 1902

7. 5 uker etter reposisjon og fiksasjon med ekstern ramme

8. Kiel 1940 Gerhard Küntscher Prof. A.W.Fischer Verriegelungsnagel 1953

11. Dedikasjon fra Danis til Maurice Müller i et eksemplar av Danis’ bok, datert 1.03.50

12. Arbeidsgruppe for Osteosyntese-spørsmål ble etablert i Chur 1958 • Martin Algøwer • Hans Willenegger • Maurice Müller • Robert Schneider Davos 1998

13. Målsetning for arbeidsgruppen • Unngå de negative følgene av brudd i de lange rørknoklene, i leddnære områder og i ledd • Redusere utviklingen av det de kalte: ” Die Frakturkrankheit” • - Inaktivitetsatrofi av muskulaturen - Inaktivitetsosteoporose - Leddstivhet som følge av lanvarig immobilisasjon

14. Hvordan skulle arbeidsgruppen oppnå denne målsetningen? • Studere biologien omkring bruddtilhelingen • Dokumentere behandlingsresultater • Systematisere klassifiseringen av brudd • Videreutvikle behandlingsmetoder som muliggjorde tidlig funksjonell behandling - Instrumenter - Implantater • Systematisere opplæring gjennom undervisning - Kirurger - Sykepleiere

15. Primær bentilheling ved stabil fiksasjon H.Willenegger, R.Schenk (1963-5)

16. AO Gruppens prinsipp for operativ bruddbehandling 1958 • Anatomisk reposisjon • Atraumatisk teknikk (biologisk osteosyntese) • Stabil fiksasjon som tillater umiddelbar funksjonbell etterbehandling

18. Klassifikasjon av brudd i de lange rørknoklene

19. Klassifikasjon av brudd i diafysen Femur:3 Skaft: 2 To hoved- fragmenter med kontakt: A To hovedfragmenter med kontakt + inter- mediært fragment: B To hovedfragmenter uten kontakt : C f.eks. 32.C - 3

20. Klassifisering av brudd i metafysen Femur: 3 Localisation: 3 Type.. C Simple articular:1 Simple met/dia:1 33-C 1.1

21. Hva nytte har vi av klassifikasjon og dokumentasjon? • Lokalisasjon • Type brudd • Sammenlignbare størrelser • Alvorlighetsgrad • Prognose • Veivalg for behandling

22. Indikasjoner til operativ bruddbehandling • Absolutte

23. PS DoB 16JA72 UHN 96676210 Post redn.: post.# Lt.hip 20AP96 12MA98 (+2Y1M) Indikasjoner til operativ bruddbehandling • Relative

24. Indikasjoner til operativ bruddbehandling • Manglende

25. Polytrauma: Bilisten dør ikke fordi benet er brukket men, pasienten dør på grunn av brukne ben

26. Horisontal korsfestelse

27. “Look at the patient lying long in bed. What a pathetic picture he makes. The blood clotting in his veins, the lime draining from his bones, the scybala stacking up in his colon, the flesh rotting from his seat, the urine leaking from his bladder and the spirit evaporating from his soul!” Richard Asher 1912-69

28. Operativ bruddbehandling forutsetter: • Kjennskap til det naturlige forløp • Kjennskap til metoder • Respekt for bruddets biologi • Respekt for bløtdeler • Funksjonsstabilitet

29. Operative stabiliseringsalternativer av brudd i lange rørknokler Gips m/pinner Ekstern fiksasjon Margnagle Plate

30. Interfragmentær kompresjon med skrue. Nøytralisasjon med plate Glidehull = Diameter av gjengene på skruen Holdehull = Diameter av kjernen på skruen 3.2 mm 4.5 mm 4.5 mm 3.2 mm

31. Luksasjonsbrudd i ankelen (AO Type B2) med fortrinnsvis ossære skader Gjennoppretting av anatomi og stabilitet med tre småfragment komresjonskruer

32. Verriegelungsnagel Herzog 1953 • Benyttet marnagle med proksimal og distal sperrebolter innført med en ekstern jig for å sikre lengde og rotasjon ved forlengelse og forkortningsosteotomi i femur Der Chirurg 1960;30. 465-76

33. Aksekorrektur og margnagling av en proksimal tibiafraktur tilhelet i feilstilling

34. Miniinvasiv plateosteosyntese på distale tibia

35. Hudforhold 5 dager postoperativt

36. Ekstern Fiksasjon

37. Preoperative forberedelser • Studie av røntgenbildene • Studie av bløtdelsforholdene • Kommunikasjon med operasjonsstuen • Planlegging av operasjonen med vurdering av mulighetene for å lykkes med den metode man velger

38. Valg av operasjonsmetode • Avhengig av frakturtype • Avhengig av lokalisasjon • Avhengig av bløtdeler • Avhengig av pasientforhold • Operasjonsmetode utifra avdelingens dolumenterte erfaringer

39. Valg av operasjonsmetode • Femur og tibia diafyse: Margnagle sperrenagle • Intraartikulære/Juxtaartikulaære brudd: Kompresjonsskruer og plater. Atraumatisk miniinvasivt

40. Valg av operasjonsmetode • Brudd med betydelig bløtdelsproblematikk: Ekstern fiksasjon, evt. kombinert med miniinvasiv rekonstruksjon av leddflate • Overarm og underarm: Skruer og plate

41. Brudd som involverer leddkongruens • Bestående ledd-inkongruens fører til artrose • Leddimobilisasjon over lengre tid fører til forandringer i ben og brusk • Imobilisasjon over tid fører til sekundære bløtdelsforandringer

42. Gutt 14 år, distorsjonstraume i ankelen. Klinikk som ved fraktur. Tilleggsundersøkelser?? ? ?

43. MR funn Tillaux Kleigler fraktur(Salter Harris 2)

44. Tillaux Kleigler fraktur.Post-op.røntgen kontroll. U-gipsskinne

45. Brudd i ankelen. Syndesmoseruptur??

46. Brudd i ankelen. Syndesmoseruptur??MR-Funn

47. Studie av røntgenbilder. Tilleggsundersøkelser?

48. Distal intraartikulær tibiafraktur.Mann, 70 år, Operasjon etter avsvelling i 8 dager Intraoperativ kontroll Post-operativ kontroll

49. Preoperativ forberedelse inkludrer planlegging (de connu vers l’inconnu)

50. Bløtdelsforholdene • Ofte avgjørende for forløpet • Avgjørende for valg av behandlingsmetode • Krever god postoperativ oppfølgning