Relationers betydning i ældreplejen

1. Relationers betydning i ældreplejen Antropolog Nanna Hilm Ishøj Kultur Café den 9. september 2013

2. Kvalitativ undersøgelse af Ishøj Kommunes hjemmeplejeBaggrund for rapporten • Tre måneders etnografisk feltarbejde i hjemmeplejen • Konkret, nært studie af kommunal hjemmepleje i Ishøj • Informanter: Borgere, pårørende, social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter i hjemmeplejen • Deltagerobservation: 100 > borgerbesøg med hjemmeplejen • Dybdegående interviews med borgere • Erfaringsbaseret viden • Analytisk fokus på social interaktion og social navigation (Goffman 1967, Vigh 2004). Menneskers handlinger set i forhold til de sociale relationer, de indgår i, samt de sociale miljøer, de bevæger sig i

3. Undersøgelsens hovedindsigter • Tillid, tryghed og kontinuitet > borgertrivsel • Nære relationer opstår i det daglige møde > adgang til borgernes hverdag > relationel viden • Generel social- og sundhedsfaglig viden kombineres med konkret hverdagsviden om den enkelte borgers ønsker og behov • Relationel viden skaber god plejekvalitet, har forebyggende effekt og optimerer rehabiliteringsindsatser

4. Hovedindsigter fortsat • Manglende anerkendelse og inklusion af hjemmeplejens viden. Ønsker at blive hørt • Professionelt hierarki på hjemmehjælpsområdet • BUM-modellens adskillelse af myndighed og udførerenhed har medført, at ansvaret for vurdering og ydelsestildeling er placeret væk fra de medarbejdere, som arbejder nærmest borgerne i hverdagen • De social- og sundhedsfaglige medarbejdere må dagligt bryde med regler og skemaer for at imødekomme borgernes aktuelle behov • Hjemmeplejens medarbejdere efterspørger mere frihed og ansvar i arbejdet. Ønsker at kunne bruge deres viden aktivt i mødet med borgerne

5. Tillid, tryghed og kontinuitet – borgerfortællinger ”Jeg er så glad for Sandra. Hun kommer her hver dag og er en del af familien. De er jo meget søde alle sammen, men så fik jeg Sandra. Det er et mirakel”. Judith 79 år ”Det vigtigste er, at det er den samme [medarbejder], som kommer. Jeg havde jo én som kom her før…Maria. Hun var altså så dejlig. Men nu kommer hun ikke hos mig mere ... Hun var som en datter for mig... Hun var den første, der kom her… Hver dag…Det var blevet som familie… og det var strengt, da hun holdt op. Jeg siger også til hende, at det var hende der hjalp mig i gang igen [efter operationen]. Det var det faktisk… Fordi vi talte meget om det hele”. Nete 91 år.

6. Borgernes ønsker • Kontinuitet skaber tillid og tryghed og er en central faktor for tilfredshed og trivsel i en hjemmeplejekontekst • Ønsker så få faste medarbejdere i hjemmene som muligt • Tillidsskabende ’familiært’ forhold: Borgerne tillægger selv relationen til fast medarbejder stor betydning • Fortrolighed med fast medarbejder, tryghed i plejesituationen

7. Opretholdelse af normal hverdag - borgerfortællinger ”Jeg kan godt li’ at sove længe. Det ved Marianne… Så hun har rykket mit bad lidt frem. Dagen er jo lang… ikke… og jeg kan jo ligeså godt sove længe i stedet for at sidde her og kigge”. Inga 89 år ”Når det er Jeanette der kommer, så behøver jeg ikke fortælle, hvordan tingene skal gøres. Jeg har mange smerter her [ved hofterne] og hun ved, hvordan hun skal tage fat… Engang var det en anden dame, der skulle vende mig [i plejesengen] og det var slet ikke rart”. Signe 85 år ”Når det er de her to [borgerens faste sosu-hjælpere] som hjælper til, så går det let og er hurtigt overstået. Det er jo ikke fordi, der ikke må komme nye her, men problemet er, at når de ikke kender mig, så skal jeg forklare alting én gang til”. Poul 74 år

8. Rehabilitering og pleje • For nogle borgere er selvhjulpenhed og uafhængighed vigtige faktorer for trivsel – for andre den nære og omsorgsprægede kontakt. Borgercentreret hjemmehjælp må medtænke borgernes individualitet og plejearbejdets kompleksitet • Nogle har behov for rehabilitering, andre for konkret pleje eller som oftest en kombineret indsats • Selvhjulpne borgere, som ikke har omfattende plejebehov sætter ofte pris på frihed til selv at kunne strukturere egen hverdag • Borgere med omfattende og/eller komplekse plejebehov, tillægger relationen til hjemmeplejens medarbejdere stor betydning • Grundet den daglige kontakt har den faste social- og sundhedshjælper/-assistent god føling for disse individuelle behov og inkorporerer rehabilitering som en naturlig del af hjemmehjælpen, når det er muligt

9. Plejearbejdets kompleksitet • Mange borgere udtrykker, at de sætter pris på rehabilitering. Dog også vigtigt at acceptere svækkelse og aldring som uundgåelig proces • Selvhjulpenhed = værdig alderdom • Behov for hjælp = uværdigt? Hvordan italesættes hjælp til selvhjælp? • Lyt til borgerne: Hvad giver den enkelte livskvalitet? Oplevelse af, hvad der skaber øget livskvalitet er relativt – individuelle behov og ønsker ”Vi har en tendens til at ville bestemme, hvad der er normalt… Vi bliver nødt til at se på folks forskelligheder, på hvad de har lyst til. Også fra dag til dag. Bare fordi, det er normalt for os er det jo ikke nødvendigvis, hvad de har lyst til”. Social- og sundhedshjælper

10. Nye tider i hjemmeplejen • Flere borgere med omfattende plejebehov end tidligere, blandt andet som følge af rehabiliteringsindsatser • Stigende antal borgere med psykiske lidelser, demens og misbrugsproblemer • Arbejdsmiljømæssige udfordringer • Skal ofte håndtere uventede situationer og komplekse forhold

11. Værdifulde relationer • Ikke blot borgere, der oplever de nære relationer som værdifulde. Frontmedarbejderne knytter også tætte bånd til faste borgere: ”[Da Oda] døde…det var squ hårdt. Vi er jo professionelle og ved, at vi alle skal herfra. Men man kommer jo tæt på hinanden… Jeg snakkede også med Oda en dag lige på det sidste, hvor hun sagde ’vi to har haft nogle gode stunder sammen’… og det havde vi. Man tænker, at det selvfølgelig er familien der er nærmest…men vores forhold var også vigtigt for hende… og for mig. Vi var jo sammen dagligt i flere år”. Social- og sundhedsassistent ”Kun én gang i de mange år jeg har været her, fik jeg næsten nok… Jeg blev flyttet fra én af mine faste borgere og det var enormt hårdt. Jeg var kommet hos hende i flere år…Det var én stor hylen, da vi skulle sige farvel. Man knytter sig jo til folk”. Social- og sundhedshjælper • Hvordan kan kommunerne støtte hjemmeplejens medarbejdere i at opretholde en professionel distance til arbejdet uden at modarbejde de nære relationer, som skaber trivsel, arbejdsglæde - og som giver adgang til vigtig viden om borgernes behov? • Anerkendelse af frontmedarbejdernes sociale kompetencer og omsorgslogik som centrale dele af deres faglighed

12. Italesættelse af relationel viden • Relationel viden: Sociale kompetencer og omsorgsorientering > tillid > fortrolighed > viden om borgernes individuelle behov i hverdagen • Social- og sundhedshjælperne har svært ved at sætte ord på denne del af deres faglighed. De beskriver den relationelle viden som mavefornemmelser eller intuition • Vigtigt at begrebsliggøre denne viden, så der skabes bedre forståelse for og anerkendelse af denne form for faglighed • Vanskeligt at kommunikere viden til andre faggrupper og på organisationsniveau, hvis man har svært ved at definere, hvad denne viden indeholder og hvorfor den er vigtig

13. Relationel viden • Hjemmehjælp mere end støttestrømper, bleskift og støvsugning: Social kontakt, tryghedsskabende, afhjælper ensomhed og forebygger. Skaber grundlag for god plejekvalitet og vellykket rehabilitering • Fungerer som socialt sikkerhedsnet - særligt for udsatte borgere • Tillid tager tid – vigtigt at understøtte relationen gennem kontinuitet, samt at anerkende relationens betydning i den daglige tilrettelæggelse og i udviklingssammenhænge • Fokus på relationer fremfor på tids- og ydelsesregistrering

14. Brudte regler en del af hverdagen • Undtagelsen fremfor reglen, at kørelisten følges • Nogle medarbejdere har lettere ved at bryde med regler og skemaer end andre. Skaber frustration blandt medarbejderne • Disponeret tid skal lovgivningsmæssigt stemme overens med visiteret tid. I praksis svært at overholde for hjemmeplejen, da borgernes behov er omskiftelige • Behov for rammer som passer til den virkelighed, medarbejderne møder ude hos borgerne • Hjemmeplejens medarbejdere oplever, at det er et trægt system at arbejde i. Har ofte behov for at kunne handle hurtigt i situationen • Specificerede ydelser og registrering af tid – hvordan passer det enkelte menneske ind i skemaer og ydelseskataloger?

15. Et sygeplejefagligt domæne • Stort fokus på sygepleje- og terapeutfaglighed og manglende forståelse for og anerkendelse af sociale- og omsorgsorienterede kompetencer. ”Misforstået omsorg” • Social- og sundhedshjælperne har svært ved at komme igennem med deres viden • Det sygeplejefaglige sprog dominerer i ældreplejen. Både internt i hjemmeplejen, men også på mere overordnet niveau i den kommunale organisation (eks. Fælles Sprog) • Professionelt hierarki, der ’går bag om ryggen’ på samtlige aktører (jf. Liveng 2009) • Efterfølgende reaktioner på undersøgelsen bekræfter, at der er behov for italesættelse af usagte forestillinger • Kombinationen af social- og sundhedsfaglig og terapeutfaglig viden skaber god hjemmehjælp. Socialfaglige vurderinger har også stor betydning forebyggelses- og behandlingsmæssigt

16. Hjemmepleje i teori og praksis • Som området er struktureret i dag er hjemmeplejeydelser i teorien fastlagte indenfor bestemte formaliserede rammer: Funktionsevnevurdering > visitering af tid- og ydelser > bestilling > udførelse af de bestilte ydelser indenfor givne tidsrammer (fra myndighedsniveau til udførelse hos borgerne) • Undersøgelsen viser, at praksis er en noget anden. Hvad siger medarbejdernes forhandling af rammerne i samarbejde med borgerne om hensigtsmæssigheden af områdets struktur og hierarkiske inddeling? • Plejearbejde er omskifteligt. Problematisk med for stort fokus på tids- og ydelsesregistrering • Mange borgere kommunikerer med kommunen via hjemmeplejen. Kender sjældent til kommunale kvalitetsstandarder eller seniorpolitikker • Behov for rammer, der understøtter virkeligheden > Få teori og praksis til at tale sammen

17. Professionelt hierarki på ældreområdet • Strukturelle faktorer: Placering af ansvar hos myndighed. Minimal indflydelse på ydelsestildeling og tilrettelæggelse hos leverandørerne (BUM) • Kulturelle faktorer: Manglende anerkendelse af og forståelse for omsorgsorientering og socialfaglig viden. Hvordan ser vi som organisationer og samfund på de social- og sundhedsfaglige medarbejdergrupper? ”Når man hører os omtalt i medierne er det altid det samme. Vi er ’bare’ hjemmehjælpere eller også kalder de os sosu’er uden at tage højde for vores forskellige kompetencer”. Social- og sundhedsassistent Man hører jo tit… ja, jeg siger altså stadig hjemmehjælper… at ’nå, du er hjemmehjælper, så tørrer du nok en masse gamle bagi’. Jeg bliver så rasende. Folk tænker stadig sådan”. Social- og sundhedshjælper ”Jeg kan næsten ikke ha’ det. Vi har sagt de her ting i så mange år og så kommer der en konsulent og påpeger, hvad der er indlysende og så lytter man pludselig”. Social – og sundhedshjælper

18. Individet i et standardiseret system? • Fokus på formalisering, borgerens retssikkerhed og ensartethed • Hjemmehjælp er i dag i høj grad forhåndsdefineret ud fra systematiserede standarder fremfor rettet mod borgerens aktuelle behov i den konkrete situation • BUM i dag: Tid og ydelser fastlægges af fagpersoner udenfor den faktiske pleje- og omsorgssituation. Besværlige kommunikationsveje • Fælles ydelseskataloger og omsorgsstatistik fremfor gensidig vurdering og samarbejde mellem frontmedarbejder og borger

19. Organisatorisk nytænkning • Borger- og medarbejderinddragelse. Fra top down til bottom up. Borgeren i centrum • Et fleksibelt system, som medtænker plejearbejdets kompleksitet og borgernes individualitet • Fra enkeltydelser til ydelsespakker. Tillid og ansvar til hjemmeplejen • Dialog og samarbejde mellem samtlige faggrupper på hjemmehjælpsområdet. Inklusion og anerkendelse af såvel terapeutfaglig, sygepleje- og socialfaglig viden • Ishøj Kommune har påbegyndt processen: medarbejderdreven arbejdsgruppe skal formulere forslag til mere hensigtsmæssig organisering af området

20. Nye tendenser - paradigmeskifte • Hjemmehjælpskommissionen - Dialogbaseret BUM-model: Anbefaling #14: At kommunerne begrænser den detaljerede styring af tid og enkeltydelser med henblik på at sikre større fleksibilitet og mere plads til faglighed i mødet mellem borger og medarbejder (Hjemmehjælpskommissionen 2013) • Fælles Sprog III – Bestræbelser på at sikre råderum: Fortsat styring på myndighedsniveau, men på et andet grundlag end i dag: ”Bestillingen beskrives på et andet og mere hensigtsmæssigt niveau, [hvor] det er op til leverandøren at finde frem til, hvordan man [med udgangspunkt i borgerens aktuelle tilstand] mest hensigtsmæssigt opnår den forventede tilstand (der afspejler bestillingen). Det skaber rammer, der bidrager positivt til, at leverandøren kan udfolde sin faglige kreativitet” (KL 2011) • Begyndende overgang i kommunerne til pakkeløsninger, samt medarbejder- og borgerinddragelse på hjemmehjælpsområdet