1 / 112

Dr Ali Özdülger

PLEVRAL EFFÜZYON VE PLEVRAL KALINLAŞMAYA CERRAHİ YAKLAŞIM. Dr Ali Özdülger. PLEVRAL EFFÜZYON. PLEVRAL KALINLAŞMA. BENİGN MALİGN MALİGN BENİGN. Kalp Yetmezliği Malign Mezotelyoma. CERRAHİ.

gerard
Download Presentation

Dr Ali Özdülger

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PLEVRAL EFFÜZYON VE PLEVRAL KALINLAŞMAYA CERRAHİ YAKLAŞIM Dr Ali Özdülger

  2. PLEVRAL EFFÜZYON PLEVRAL KALINLAŞMA BENİGN MALİGN MALİGN BENİGN Kalp Yetmezliği Malign Mezotelyoma CERRAHİ

  3. Malign Plevral Effüzyonların YönetimindeCerrahi Yaklaşım

  4. Amerika’da 150.000 MPE / sene Avrupa’da 100.000 MPE / sene • %75 Akciğer, meme, over kanserleri ve lenfoma • Plevral sıvıda malign hücre bulunması kötü prognoz ve kısa sağkalımişareti • Ortalama sağkalım 4-6 ay

  5. Amaç Tıbbi bilgilerimiz bu hastalardaki kısa sağkalım süresini uzatmaya çoğu zaman yeterli olmuyor. Bu hastaların hayat kalitelerini bozan en önemli unsulardan birisi plevral sıvıya bağlı dispne gelişmesidir. Amaç, plevral sıvının oluşumunu kalıcı şekilde engellemek ve/veya plevral sıvıya bağlı disneyi ortadan kaldırmaktır.

  6. Minimal İnvaziv Cerrahi Gözlem Terapötik torasentez Perkütan plevral drenaj (PPD) PPD ve kimyasal plöredez Tüp torakostomi/kapalı sualtı drenajı (TD) TD ve kimyasal plöredez Kalıcı plevral kateter uygulaması VATS + talk pudraj + min. cerr. Torakotomi plörektomi dekortikasyon Tedavi Seçenekleri

  7. Yaklaşım prensipleri Bu hastalarda kısa sağkalım süresi ve terminal dönemde olmanın oluşturduğu genel durum bozukluğu sadece palyasyon için yapılacak majör cerrahi yaklaşımları hem hasta hem de hekim açısından tercih edilmeyen bir konuma getiriyor.

  8. Yaklaşım prensipleri Tedavi için cerrahi yöntemlere başvurulsa da bunlar arasında da mümkün olan en az invaziv teknikler uygulanıyor. Bu nedenle majör cerrahi yaklaşımlar son derece nadir (İstisnalar var!). Maliyet hesabı da mutlaka göz önüne alınıyor.

  9. Yaklaşım prensipleri Herhangi bir girişim öncesi yanıtlanması gereken sorular: • Tümörün KT-RT cevabı nasıl? • Lenfoma, KHAK, Germ hüc. tm. • Solunumsal sorunlar plevral sıvıya mı bağlı? • Akciğer ekspansiyonu nasıl? • Yaşam beklentisi ne kadar?

  10. !! 500-1500ml sıvı aspirasyonu Dispne düzeldi mi?* Akciğer ekspanse oldu mu?** Prognoz >1ay Gerektikçe aspirasyon Hayır Kalıcı Kateter Evet Tam Evet Evet Hayır Hapsolmuş AC Sıvı drenajı +/- plöredez Hayır

  11. Dispne düzelmedi Dispnenin nedeni plevral sıvı dışı durumlar olabilir: • Kardiyak-vasküler: Kalp yetmezliği, perikardiyal effüzyon, konstriktif perikardit, pulmoner emboli • Akciğer parenkiminde yaygın tutulum: KOAH, Tm, enfeksiyon, atelektazi, KT-RT fibrozisi, lenfanjitik tutulum • Diafragmatik fonksiyon bozukluğu: direkt tutulum, frenik sinir tutulumu • Havayolunda obstrüksiyon: Endobronşiyal, dıştan bası,bilateral vokal kord paralizisi • Diğer : beslenme bozukluğu, kanser kaşeksisi, miyopati, göğüs duvarı tutulumu vs…

  12. Akciğer ekspanse olmadı • Endobronşiyal lezyona bağlı atelektazi • Plevranın tutulumuna (tümöral/enfektif) bağlı hapsolmuş akciğer

  13. The unexpandable lung Hastada daha hiç bir majör bir girişim yapmadan, henüz terapötik torasentez aşamasında akciğer ekspansiyonunu değerlendirmeye yönelik bir çalışma

  14. Plevral boşluk elastansı (PEL) PEL= Plevral sıvı basıncında değişim H2O / boşaltılan sıvı (L) -14.5 cm H2O / L

  15. PEL > -14.5 cm H2O / L = AĞRI ÖKSÜRÜK GÖĞÜSTE BASKI HİSSİ HAPSOLMUŞ AKCİĞER ?

  16. HAPSOLMUŞ AKCİĞER VİSSERAL VE PARYETAL PLEVRAL YAPRAKLARIN BİRBİRİNE TEMAS ETMEMESİ DURUMU BTS PLEVRAL HASTALIKLAR REHBERİ (2010) Plevral yapraklar arasındaki temas yüzeyi >= %50 Plöredez denenebilir (incomplete TL) <%50 Plöredez denenmemeli (complete TL)

  17. AMAÇ: Sıvının yeniden toplanmasının kalıcı şekilde engellenmesi ÇÖZÜM: Başarılı bir kimyasal plöredez uygulaması KOŞUL: Plevral yaprakların birbirine temas etmesi TAM HAPSOLMUŞ AKCİĞER:Visseral ve paryetal plevral yaprakların birbirine %50’den az temas etmesi durumu Başarılı bir kimyasal plöredez için ENGEL PLÖREDEZ DIŞI PALYATİF TEKNİKLER TERCİH EDİLMELİ

  18. 500-1500ml sıvı aspirasyonu Prognoz >1ay Gerektikçe aspirasyon Hayır Kalıcı Kateter Plöroperitoneal Şant Evet Tam Evet Evet Hayır Hapsolmuş AC Sıvı drenajı +/- plöredez Hayır

  19. Kalıcı plevral kateter(Indwelling tunneled pleural catheter-ITPC) • Yaklaşık 50 cm uzunluğunda silikon tüp • Plevral ucunda multipl fenestrasyonlar • İnce çaplı (10-14 Fr) • Orta kısmında polyester/dakron boncuk - fibrozis • Vakumlanmış özel şişe 550 /1000 cc (disposable) • Set 25 $; şişe (550cc-adet) 17 $

  20. Kalıcı plevral kateter • ENDİKASYONLARI • Yaşam beklentisi <6 ay olan MPE hastaları • Hapsolmuş akciğer olguları • Başarısız plöredez olguları

  21. Kalıcı plevral kateter • AVANTAJLARI • Poliklinik uygulaması / 15-20 dak • Lokal anestezi • USG desteği ? • Bakımı oldukça kolay? (Şişe nasıl atılıyor?) • Zaman içinde spontan plöredez olasılığı (ort. 52 günde %45.6; meme kanseri olgularında %70) • İstenirse eş zamanlı plöredez imkanı • Ambulatuar skleroterapi

  22. Kalıcı plevral kateter • DEZAVANTAJLARI • Cilt enfeksiyonu (%3.4); ampiyem (%2.8) • Staf. Aureus • Tümöral yayılım (%0.4) • Lokülasyon / Poş oluşumu • Tıkanma

  23. Kalıcı plevral kateter • DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR • Amaç semptomları azaltmak, şişeyi doldurmak değil. Hapsolmuş akciğer !! • Tıkanma durumunda kateter SF veya fibrinolitik ajanla yıkanabilir ama oluşan lokülasyon kalıcı • Drenaj 50-100 cc/gün altında ise sonlandırılmalı • Çıkarılması esnasında lokal anestezi gerekebilir

  24. Kalıcı plevral kateter • SONUÇ • BTS/2010’da hapsolmuş akciğer olguları için önerilen ilk metot • İlk 6 ayda fiyat avantajı var ancak daha sonra talk plöredezden pahalıya mal oluyor (şişe fiyatı+evde bakım ücreti) • 6 haftadan kısa yaşam süresinde fiyat avantajı daha da artıyor. • Reusable sistemler tanımlanmakta

  25. Plöroperitoneal şant • Plevrada toplanan sıvının batına yönlendirilmesini sağlayan sistem • Esasen şilotoraksda kullanılıyor. • Drenaj spontan değil, hastanın aktif şekilde şantı çalıştırması gerekir. • İyi seçilmiş hastalarda palyasyon oranı %80

  26. Plöroperitoneal şant • Yaklaşık 50 cm uzunluğunda 10-14 Fr silikon tüp • Her iki ucunda multipl fenestrasyon • Orta kısmında 2 adet valv içeren silikon pompa

  27. Plöroperitoneal şant • Tıkanma oranı %25’lere ulaşabilir, kullanımı zor • Enfeksiyon ve malign hücrelerin batına transferi yaşam süresine bağlı olarak sorun oluşturabilir. • Torakstaki havanın batına transferi (!)

  28. 500-1500ml sıvı aspirasyonu Prognoz >1ay Gerektikçe aspirasyon Hayır Kalıcı Kateter Plöroperitoneal Şant Tam Evet Evet Kısmi Hapsolmuş AC Sıvı drenajı +/- plöredez Hayır

  29. Plevral sıvı drenajı + / - plöredez ITPC / PPS İnterkostal tüp Torakoskopi Hapsolmuş Akciğer %30 Talc slurry (bulamaç) Torakoskopi / talk pudraj ITPC / PPS DUR DUR

  30. İnterkostal tüp Kalın çaplı (24-32 Fr) İnce çaplı (10-14 Fr) Perkütan plevral kateter 8 Fr Valv + / - Torakoskopi Sedasyon altında Genel anestezi altında Sıvı drenajı için seçenekler

  31. Tıkanma olasılığı yok Çok rahatsız edici, ağrılı Hospitalizasyon uzun Plöredez başarısı açısından üstünlüğü yok Kalın çaplı interkostal tüp

  32. Hastalar çok daha iyi tolere eder. Plöredez başarısı aynı Uygulama daha kolay 10 Fr ile hasta taburcu edilebilir. Daha kolay tıkandığı düşünülüyor (bilimsel veri yok). İnce çaplı interkostal tüp

  33. Torakoskopi • Genel durumu iyi olan hastalarda önerilen metot (ECOG 0-2) 0=normal, 5= ölü /(Karnofsky >70) 0=ölü • Genel operabilite ve VATS koşulları • Perioperatif mortalite < %0.5 • Ampiyem ve solunum yetmezliği

  34. ECOG PERFORMANCE STATUS* ECOG 0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair 5 Dead * As published in Am. J. Clin. Oncol.:Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.

  35. Karnofsky performans skalası

  36. Torakoskopi(Bilinmeyen patoloji) • Bir seferde tanı, değerlendirme ve tedavi • Talkın görerek insuflasyonu?

  37. Torakoskopi(Bilinen patoloji) • Hapsolmuş akciğer ve lokülasyon olgularında plevral serbestleştirme ve boşluğu temizleme imkanı • Genel anestezi ve çift lümenli entübasyon desteğinde akciğerin ekspansiyon yeteneğinin net olarak değerlendirilebilmesi • Torakoskopik plörektomi / dekortikasyon imkanı

  38. Akciğer ekspansiyonunun plöredez için yeterli olmadığı hastaların %30’unda bu aşamada saptanır. Böyle bir durum saptandığında plöredez dışı metotlara yönelmek uygundur.

  39. Talk slurry uygulaması - ST • Tüp takılması (10-14 Fr) • Sıvının kontrollü şekilde boşaltılması • Ekspansiyonun radyolojik değerlendirilmesi • Tüpten önce analjezik (Lidokain 3mg/kg) ve sistemik premedikasyon • Sonra sulandırılmış talkın tüpten verilmesi • Tüpün 1-2 saat kadar klemplenmesi • Tüpün 24-48 saat sonra çekilmesi ?

More Related