MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

1. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS Jorge Alfredo Dumar Bula Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Fundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas

2. GENERALIDADES Teleangiectasias capilares • Parenquima cerebral y tallo • Asociadas al Sd.Osler-Weber-Rendú Malformaciones venosas • Aspecto angiográfico en cabeza de medusa. Angiomas cavernosos • Los más infrecuentes. • Canales sinusoidales dilatados en la lesión • 25% sintomáticos • Riesgo alto de hemorragia

3. GENERALIDADES Desarrollo • Comunicación anormal entre los vasos arteriales y venosos sin la presencia de capilares • Suelen ser congénitas., pero algunas posnatales y traumáticas. • Aumentan de tamaño gradualmente por aumento del flujo. • Teorías de disfunción endotelial y angiogénesis aberrante.

4. GENERALIDADES Rasgos Anatómicos • 4 componentes: • Nidus • Arterias nutrientes • Colaterales arteriales • Drenaje venoso • 70-90% supratentoriales • 4-10% asociados a aneurismas – mayor riesgo de ruptura. • Alto flujo y baja resistencia. • Las lesiones pequeñas tienen mayor riesgo de hemmorragias

6. GENERALIDADES Presentación Clínica • Causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea en niños. • Manifestación típica antes de los 40 años • 10% antes de los 10 años • 20-82% son asintomáticos.

7. GENERALIDADES Presentación Clínica • Hemorragia espontánea: Manifestación más frecuente • En el 50% de las MAV • Sintoma inicial en el 30-80%. • Mayor riesgo de resangrado • Crisis convulsivas: Segunda manifestación más frecuente. • Según ubicación • Cefalea: Tercera manifestación más frecuente • Similar a la migraña • 7-48% de pacientes sin hemorragia. • Deficit neurológico: • Mayor riesgo de sangrado durante el embarazo: 50% de las HIC.

8. GENERALIDADES Resultados • Mortalidad asociada con la ruptura del 10-29% y aumenta con cada episodio de sangrado. • Morbilidad grave 23-50%. • Ruptura menos devastadora que los aneurismas. • Mejor pronóstico con hemorragia intraventricular y subaracnoidea que con hemorragia intraparenquimatosa. • Tasa de hemorragia anual del 2-4%. • MAV durales de fosa anterior: debutan generalmente con HIC masiva

9. GENERALIDADES

10. GENERALIDADES Malformaciones de la gran vena de galeno • Congenitas • Conexiones entre los vasos intracerebrales y la gran vena de Galeno o las venas cerebrales internas adyacentes. • Vascularización arterial: Dependiente de las A. Coroideas, talamoperforantes y pericallosas. • Tres grupos de presentación: • Neonatos con ICC intratable. • Niños con hidrocefalia y crisis epilépticas. • Niños mayores con hemorragia como síntoma de presentación. • Tratamiento quirurgico con mortalidad elevada

11. GENERALIDADES Sistemas anatómicos de estadiaje • Varios sistemas para determinar el riesgo quirúrgico de la resección.

13. TRATAMIENTO CONSERVADOR • En MAV irresecables por extensión o localización. • Observación • Radiocirugía?

14. TRATAMIENTO CON RADIOCIRUGÍA • Para MAV no susceptibles de resección quirurgica. • Coadyuvante de MAV grandes y complejas. • Fibrosis de los vasos mediante la dirección de múltipes haces focalizados de radiación. • Mejores resultados en las lesiones pequeñas. • Complicaciones: • Aparición de nuevas crisis epilépticas o mayor frecuencia de las previas • Déficit neurológico nuevo. • Efectos secundarios: Mareos, vértigo, cefalea, nauseas. • Fibrosis tardía y equipos costosos.

15. EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR Principios • Ha disminuido la morbilidad de la resección quirurgica. • Sola o combinada con la resección quirurgica. • El objetivo es la completa obliteración del nidus. • Puede haber recanalización. • Indicaciones controvertidas. • Curación completa en el 8-40%.

16. EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR Principios • Requiere angiografía superselectiva. • Materiales de embolización: • Espirales trombosantes extensibles. • Balones permanentes. • Agentes esclerosantes. • Pegamentos de acción rápida. • Materiales particulados. • Más eficaz la embolización del nidus que de las arterias nutrientes.

17. EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR Consideraciones Anestésicas - Valoración • Estado neurológico previo. • Riesgo de isquemia cerebral • Signos de HIC • Capacidad para estar acostado 6-8 horas.

18. EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR Consideraciones Anestésicas - Técnica • Sedación • Importante al embolizar áreas expresivas. • No todos los pacientes son candidatos. • Adecuada monitoría. • Anestesia general • Inducción y mantenimiento según necesidades del paciente. • Evitar hipotensión e hipertensión. • Hipotensión inducida al momento de la embolización. • Anticoagulación con heparina – control con tiempo de coagulación acivada – protrombina.

19. EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR Complicaciones • Mortalidad del 2-4% y Morbilidad 1-22%. • Hemorragia e isquemia. • Crisis convulsivas postratamiento. • Embolismo pulmonar. • Reacciones al medio de contraste: ICC, hipovolemia, alteraciones electroliticas, aumento de la PIC. • Hiperemia y edema cerebral. • Síndrome de rotura de la presión de perfusión normal.

20. RESECCIÓN QUIRURGICA Principios • Tratamiento de elección para las MAV. • Mortalidad de 0,6-14% y Morbilidad 17-23%. • Varios factores predictores del riesgo quirurgico de morbilidad y mortalidad.

21. RESECCIÓN QUIRURGICA

22. RESECCIÓN QUIRURGICA Consideraciones Anestésicas - Valoración • Estado neurológico previo. • Riesgo de isquemia cerebral • Signos de HIC • Crisis convulsivas. • Enfermedades concomitantes. • Estado hidro-electrolitico.

23. RESECCIÓN QUIRURGICA Consideraciones Anestésicas - Inducción • Monitoría no invasiva. • Línea arterial. • Catéter venoso central • Evitar hipotensión e hipertensión. • Controlar maniobras que aumenten la PIC

24. RESECCIÓN QUIRURGICA Consideraciones Anestésicas - Mantenimiento • Anestesia balanceada o TIVA. • Objetivos neuroquirurgicos. • Disminuir el volúmen cerebral. • Reserva de sangre. • Acesos venosos.

25. RESECCIÓN QUIRURGICA Consideraciones Anestésicas – Hipotensión Inducida • Para reducir perdidas de sangre durante la resección y evitar hiperemia. • Puede causar isquemia en áreas de riesgo. • Predispone a trombosis. • Puede disminuir el edema cerebral.

26. RESECCIÓN QUIRURGICA Consideraciones Anestésicas – Protección Cerebral • Uso de barbiturico a grandes dósis o propofol. • También etomidato • Reduce morbimortalidadquirurgica por disminución de hiperemia. • Riesgo de hipotensión – isquemia. • Hipotermia suave (32-34ºC)

27. RESECCIÓN QUIRURGICA Consideraciones Anestésicas – Emergencia • Rápida • Evitar hipertensión. • Monitoría permanente.

28. RESECCIÓN QUIRURGICA Complicaciones Hiperemicas • Edema cerebral perioperatorio o hemorragia. • Peor resultado posoperatorio • Mecanismo no claro • Teoría de la supresión de la presion de perfusión • Puede haber resección o hemostasia incompleta • Obstrucción del drenaje venoso • Trombosis retrograda de las arterias nutrientes

29. RESECCIÓN QUIRURGICA Supresión de la presión de perfusión normal • Sd. De hiperperfusión cerebral con PPC normal. • Hipoperfusion crónica del parenquima circundante por alto flujo y baja presión de la MAV. • Edema cerebral, hiperemia y hemorragia en estas áreas por cambios en la autorregulación cerebral local. • Incidencia del 2-18% • Mayor incidencia en las MAV de mayor tamaño

30. RESECCIÓN QUIRURGICA Supresión de la presión de perfusión normal • Diferentes mecanísmos • Cambios en la arquitectura del tejido circundante a la MAV. • Parálisis vasomotora • Menor respuesta al CO2. • Alteración autonómica • Desplazamient de la curva de autorregulación hacia la derecha.

31. RESECCIÓN QUIRURGICA Tratamiento De La Hiperemia • Controvertido. • Manejado como aumento de la PIC en muchos casos. • Anestesia profunda con barbituricos. • Empleo de hipotensión. • Hipotermia moderada.