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Insuffisance rénale aiguë

Insuffisance rénale aiguë. Traitement médical Epuration extra-rénale. D. Journois, HEGP. Diurétiques. Expérimental -> l’atteinte rénale résulte de : vasoconstriction ; réduction de perméabilité capillaire ; obstruction tubulaire ; rétrodiffusion de l’ultrafiltrat ; ischémie.

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Insuffisance rénale aiguë

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Presentation Transcript

  1. Insuffisance rénale aiguë Traitement médical Epuration extra-rénale D. Journois, HEGP

  2. Diurétiques Expérimental -> l’atteinte rénale résulte de : vasoconstriction ; réduction de perméabilité capillaire ; obstruction tubulaire ; rétrodiffusion de l’ultrafiltrat ; ischémie. Etudes cliniques Pas d’efficacité (Hager, 1996) Diurèse seulement (Kleinknecht, 1976 ; Brown, 1981)

  3. Diurétiques Produisent une diurèse (rassurante) ; Déshydratent ; Réduisent la volémie ; Ne sont efficaces qu’associés à une inflation hydrique ; Doivent être réservés : hypervolémie ; hyperchlorémie (diurétiques de l’anse) ; indications spécifiques (hyperkaliémie, OAP).

  4. Dopamine Natriurétique/Diurétique (alpha, beta, DA1, DA2…) Notion de dose « dopaminergique » 30 études cliniques : 3 positives (niveaux III-V) ; 27 négatives (700 pts, niveau II-V). Arguments contre : Ischémie mésentérique (Segal, J Appl Physiol, 1992) Gangrènes de extrémités (NEJM 1976)

  5. Swygert, Anesthesiology 1988(Transplantation hépatique) dopamine placebo Créat. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 day 0 day 1 day 3 day 5 day 7

  6. Produits de contraste Dopamine : détériore la fonction rénale (Hall) ; Diurétiques : délétères (Weinstein, Solomon) ; Mannitol : moins efficace que l’hydratation ; Inhibiteurs calciques : efficaces hors situations cliniques ; Hyperhydratation N-acétylcystéine ; Théophylline.

  7. Indications de l’EER Situations « classiques » : hyperkaliémie ; inflation hydrique ou volémique ; acidose (à TA élevé sans lactate) ; urémie Indications réelles : Objectifs Survie ? Physiologie ? Supra-physiologiques ?

  8. effluent Sortie dialysat Entrée sang (du patient) Entrée dialysat Sortie sang (vers patient) CONC. ELEVEE FAIBLE CONC Hémodialyse

  9. Entrée Sang (du patient) Réduction Volume plasmatique Sortie sang Effluent (vers patient) FAIBLE PRESS PRESSION ELEVEE Ultrafiltration Restitution

  10. Différences HF / HD: Modalités d’équilibration Poids moléculaire des substances éliminées

  11. Equilibre électrolytique en CVVH substitution 450ml/h Na+ 150 mEq/l Cl- 114 mEq/l K+ 0 HCO3- 37 mEq/l Mg++ 1.6 mEq/l Ca++ 2.5 mEq/l Ultrafiltrat 600ml/h Na+ 140 mEq/l Cl- 100 mEq/l K+ 4 mEq/l PO43 mEq/l Creat 6 mg/dl urée80 mg/dl balance liquide-150 ml/h Na+ -16 mEq/h Cl- -9 mEq/h K+ -2.4 mEq/h Creat -36 mg/h urée-480 mg/h

  12. Composition de solutions Citrate HEGP Hemosol K0 K2 K4 RL EL00 Physio Plasmion Bic14 Na+ 145 140 140 140 140 130 142 154 150 166 K+ 2 2 4 5,4 0/2 5 Cl- 123 109.5 109.5 115.5 113.5 111.7 109 154 100 Ca++ 1.75 1.75 1.75 1.75 1.84 1.75 Mg++ 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1.5 Glucose 5.5 5.5 Citrate 8 Lactate 3 28.3 30 Bicarbonate 32 35 35 35 35 166

  13. Clairances usuelles

  14. } 100,000 •Albumin (55,000 - 60,000) 50,000 “Grosses” •Beta 2 Microglobulin (11,800) 10,000 } •Inulin (5,200) 5,000 Poids molecul. daltons •Vitamin B12 (1,355) 1,000 “moyennes” •Aluminum/Desferoxamine Complex (700) 500 } • Glucose (180) •Uric Acid (168) •Creatinine (113) 100 •Phosphate (80) •Urea (60) 50 “petites” •Potassium (35) •Phosphorus (31) •Sodium (23) 10 5 0 Poids Moléculaires

  15. CAVH Heparin Blood circuit Hemofilter Ultrafiltrate

  16. Pressions Usuelles Durant le Traitement Pression Accès Negative -50 to -150 mmHg Pression Filtre Positive +100 to +250 mmHg Pression Effluente Négative ou Positive > +50 mmhg to -150 mmHg Pression Retour Positive +50 to +150 mmHg

  17. Description d’un hémofiltre Entrée sang Coupe Sortie dialysat Membrane capillaire Extérieur des Fibres (effluent) Intérieur des Fibres (Sang) Entrée dialysat Sortie sang

  18. Membrane d’hémofiltre

  19. Hémofiltration Pression hydrostatique Pression oncotique Pression osmotique Volémie Extravasculaire Volume

  20. Pression hydrostatique Pression Oncotique Hypovolémie Pression osmotique Volémie Extravasculaire CRRT Volume

  21. Précharge cardiaque - Loi de Franck Starling Volume d’éjection ventriculaire Précharge Ventriculaire

  22. 1 1 2 2 3 3 Volume vasculaire et fonction ventriculaire Pression oncotique Volume d’éjection ventriculaire Volume Précharge

  23. Evaluation volémique en CVVH Volume d’éjection ventriculaire TEE TTE ITBV DPP PCWP CVP 3 Précharge MAP

  24. Points «délicats» Température ; Elimination de nutriements ; Cathéters ; Solutions de substitution.

  25. Matamis D et al. Int Care Med 1994 : 20, 431 R=-0.68 p<0.01

  26. Equilibre thermique à 6 l/h d’ultrafiltration

  27. Cathéters d’hémofiltration IP

  28. Comparaison de cathéters d ’hémofiltration

  29. Cations

  30. Indications spécifiques de l’HF Etats septiques sévères Etats inflammatoires sévères

  31. Gomez et al. Anesthesiology, Oct 1990

  32. Filter Pore Size in Experimental Staphylococcal Bacteremia p < 0.03 No Animals Alive Lee et al. CCM 1998

  33. TNF • TNF • IL-1 • IL-8 • IL-10 • Trimère • PM = 3 x 17000 • instable • Mesures bio & ag

  34. IL-10 • Cytokine « protectrice » • PM = 14000

  35. Removal of mediators Authors+ ref. Study Diagnosis Design CRRT UFR Mediators Clinical Delay to Patient UFV/hour subject and Technique ml/hour removal effects initiate body indexed to number severity mb + S therapy weight body size (1)Tonnesen 9 Sepsis P, Unc CAVH, 750 TNF-, NA NA NA=75 kg 10 ml/kg/h E et al 1993PS/S : NAIL-1 (E) (2) Gueugniaud 6 Burns, Rs, Unc CVVH, NA IL-6  MAP NA NA NA PY et al 1994 ARF PAN/S : NA (3) Wakabayashi 6 SIRS P, Unc CVVH NA IL-6,IL-8  MAP NA NA= 75 kg Na et al 1996 Mb&S:NA  SVR = E (4) Hoffman 16 Sepsis P, Unc LV-CVVH 2000 C3a, C5a  MAP NA NA= 75 kg 26 et al 1996PA/S:NA  SVR = E ml/kg/h(E) (5)Heering P 33 Sepsis, P, C LV-CVVH 1000 TNF-,  MAP NA NA=75kg 13 et al 1997ANFPS/S:1.35m2 IL-6,IL-8 CO = E ml/kg/h (E) (6) Sander A 26 SIRS R LV-CVVH 1000 IL-6  MAP NA NA = 75 kg 13 et al 1997 13:CVVH CO = E ml.kg/h(E) 13:IHD PAN/S:0.6m2 (7)Kellum J 13 SIRS + R, Cros LV-CVVH + 2000 TNF- NA NA NA= 75 kg 26 et al 1998 ARFCVHHD= E ml/kg/h(E) PAN/S:0.6m2 (8) De Vriese A 15 Sepsis P, Unc MV-CVVH 1500 TNF-, IL-6,  in SVR NA NA = 75 kg 20 et al 1999 + ARF PAN/S:1m2 2700 IL-10,IL-1Ra, = E ml/kg/h (E) sTNFR-I, 36 sTNFR-II ml/kg/h (E) (5) Heering P et al. Intensive Care Med 23;288-296,1997. (6) Sander et al. Intensive Care Med 23;878-884,1997. (7) Kellum J et al. Crit Care Med 26,1995-2000,1998. (8) De Vriese A et al. J Am Soc Nephrol 10;846-53:1999 P =Prospective, Unc = Uncontrolled, C = controlled, R = randomized, Cross = Cross over study, ARF = Acute Renal Failure, NA = Not Available, E = Estimated, RS = Retrospective (1) Tonnesen E et al. Anaesth Intens Care 21;752-758, 1993. (2) Gueugniaud PY et al. Crit Care Med 22 ;717, 1994. (3) Wakabayashi et al. Br J Surg 83 ;393-394,1996 (4) Hoffman et al. Intensive Care Med 22;1360-1367:1996.

  36. IL-1 plasma reduction is not due to its removal • 20 children, neonatal cardiac surgery • randomisation : • 180 ml/kg.h zero balanced UF vs 0 • Clinical benefit : • Lower PA-aO2, • Reduced extubation delay • Decreased temperature production • Journois et al. Anesthesiology, Nov. 1996

  37. Elimination de médiateurs Bénéfice clinique lié à la convection Production de médiateurs n=21 n=19 n= 12 animal n= 16 humain Bénéfice clinique lié à la convection Elimination de médiateurs + n=7 Bénéfice clinique lié à la convection Elimination de médiateurs n= 0 humain

  38. Intractable circulatory failure complicating severe septic shock Clinical status before the start of the procedure 1° Hemodynamic status - MAP - Inotropic support : after failure of maximal dosages of dopamine and dobutamine-norepinephrine - Cardiac index - Wedge pressure 2° Acid-base balance - Arterial pH - Serum lactate 3° Septic status - SIRS criteria (ACCP/SCCM criteria) - Objective source of sepsis 4° Respiratory support - Mechanical ventilation - paO2/FIO2 ratio 5° Renal status - < 55 mmHg - Epinephrine not for more than 2 hours - < 2 l/min/m2 - > 14 < 18 mmHg - < 7.15 - > 5 mmol/l - 3 out of 4 - Always present - All the patients - < 100 No incidence on the inclusion criteria Dopamine : up to 20 mg/Kg/min Norepinephrine : up to 2 mg/Kg/min Dobutamine : up to 14 mg/Kg/min Epinephrine : up to 0.5 mg/Kg/min

  39. Effect of different doses of CVVH on survival • Ronco C. et al. Lancet 2000, 356:26-30 Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg

  40. Evidence levels

  41. Grades de recommandation

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