Catàstrofes Neurològiques

1. Catàstrofes Neurològiques Sessió Bibliogràfica Servei d’Urgències Mariona Hervàs 27/1/11

2. LX Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (Nov. de 2008), Grup d’Estudi de Neurologia Crítica i Intensivista.

3. Catastrophic NeurologicDisorders in the Emergency DepartmentEelco F.M. Wijdicks

4. Quèés una catàstrofeNeurològica? • Definició: alteraciógreu de la funció del sistema nerviós central o perifèric. (Wijdicks) • Aquellesmalalties en que la sevapresentació, maneig o resultatclínic, poden ser neurològicamentcatastròfics per: • Gravetat del procés. • Mala pràxis. • Retràsdiagnòstic. • Efectes adversos greus (infreqüents o inesperats) de les provescomplementàries o del tractament. • Mala sort.

5. Perquè el temps no éscervell, el tempséscervell, mèdul·la, nerviperifèric, múscul i totes les conseqüènciespsicològiques, personals, familiars, laborals i socials del moment, graud’encert i tractamentprecísindicat en cada cas. • Moltes de les catàstrofes neurològiques poden evitar-se. • Imperícia del clínic o una cadena assistencial mal greixada?

6. Catàstrofeneurològica Sospita DIAGNÒSTICA precoç TRACTAMENT immediat

7. ÍNDEX • Malaltiesneurològiquescatastròfiques: • Hipertensióintracranial aguda. • Encefalitis agudes. • Trombosi aguda de l’artèria basilar. • Catàstrofes en trastorns del moviment. • Catàstrofesneurològiques per Malaltiesdesmielinitzants. • Malaltiesneurmuscularscatastròfiques. • Cefaleescatastròfiques. • Catàstrofesneurològiquesiatrògenes: • Catàstrofesneurològiques per desconeixement i retràsdiagnòstic. • Catàstrofesderivades de les tècniquescomplementàries del diagnòsticneurològic. • Neurocatàstrofesfarmacològiques. • Catàstrofesneurològiques en el pacientquirúrgic.

8. Malalties neurològiques catastròfiques HIPERTENSIÓ INTRACRANIAL AGUDA PIC > 20 mmHgdurant ≥ 10 min FISIOPATOLOGIA: Augmentdelsvolum/pressió del contingutintracranial (sang, LCR i parènquima o massa). Edema cerebral: citotòxic, vasogènic, intersticial, hidrostàtic. CLÍNICA: Cefalea, alteració del nivell de consciència, dèficitsfocals. TRACTAMENT: En funció de l’etiologia. De les alteracionsistèmiquesconcomitants. De les complicacions.

9. Malalties neurològiques catastròfiques HIPERTENSIÓ INTRACRANIAL AGUDA

10. Malalties neurològiques catastròfiques HIPERTENSIÓ INTRACRANIAL AGUDA

11. Malalties neurològiques catastròfiques ENCEFALITIS AGUDES Midazolam, Haloperidol Encefalitis aguda = Emergènciamèdica!! ETIOLOGIA: Viral: HSV (1>2, totl’any), VVZ i Arbovirus (estiu/tardor) CLÍNICA: Alteració del nivell de consciència (95%), cefalea (80%), canvis de personalitat (80%), crisis comicials (60%) i dèficitsfocals (40%).

12. Malalties neurològiques catastròfiques ENCEFALITIS AGUDES Encefalitis aguda = Emergènciamèdica!! DIAGNÒSTIC: Anamnesi, PL (pleocitosilimfocitària, ↑proteïnes) Serologies i PCR Neuroimatge (RMN cranial) EEG TRACTAMENT: Aciclovir (HVS, VVZ) 10mg/Kg c/8h 10-14 dies. (21 en ID) o Foscarnet. Ganciclovir 5mg/Kg 15 dies (CMV). Pleconaril (Enterovirus). Corticoids: controvèrsia.

13. Malalties neurològiques catastròfiques TROMBOSI AGUDA DE L’ARTÈRIA BASILAR TAB = evolució catastròfica!! 15-20% dels Ictus isquèmics. Pronòstic fatal a curt plaç , mortalitat 50% ttm convencional. Quadre clínic greu des de l’inici, dramàtic. Afectació del nivell de consciència precoç (via aèreaUCI!). CLÍNICA: Instauració progressiva, inici fluctuant o sobtat. Parells cranials, coma fulminant, tetraplègia. Clínica vèrtebro baslar és més complexa i difícil de reconèixer. DIAGNÒSTIC: RM DWI/Angio TC Doppler TC

14. Malalties neurològiques catastròfiques TROMBOSI AGUDA DE L’ARTÈRIA BASILAR TAB = evolució catastròfica!! TRACTAMENT: Trombolisi i.a. NO ha demostrat superioritat devant de rTPA ev. Sempre que no hi hagi C.I.: rTPA ev d’immediat! Possibilitat de rescat intraarterial si no milloria amb e.v. (Rx intervencionista). Finestra terapèutica fins 6-12h (48h si fluctúa).

15. Malalties neurològiques catastròfiques CATÀSTROFES EN TRASTORNS DEL MOVIMENT Per excés (hipercinèsia) o per defecte (hipocinèsia) • Neurolèptics clàssics: Clorpromazina, levomepromazina, • prometazina, Haloperidol • Neurolèptics atípics: Risperidona, clozapina, Quetiapina • Benzamides: Metoclopramida,, • sulpirida, levosulpirida • Depleccionants dopaminèrgics: Tetrabenazina, reserpina ♂ joves, predisp. genètica, formes “retard” • Sd Neurolèptic maligne:

16. Malalties neurològiques catastròfiques CATÀSTROFES EN TRASTORNS DEL MOVIMENT ISRS IMAO L-triptòfan, Amfetamines, Cocaïna, Èxtasis Sd. Serotoninèrgic: Agitació psicomotriu, hiperactivitat simpàtica, mioclònies, tremolor, hiperreflèxia (clonus) Tmt: ciproheptadina

17. Malalties neurològiques catastròfiques CATÀSTROFES NEUROLÒGIQUES PER MALALTIES DESMIELINITZANTS

18. Malalties neurològiques catastròfiques CATÀSTROFES NEUROLÒGIQUES PER MALALTIES DESMIELINITZANTS • Poden ser catàstrofes NRL per: • Diagnòstic incorrecte. • Evolució de la malaltia. • Ef. 2aris dels tractaments. • RMN cranial!! • Millor Px des de la introducció de nous fàrmacs.

19. Malalties neurològiques catastròfiques MALALTIES NEUROMUSCULARS CATASTRÒFIQUES M. Neuromusculars = Insuficiència Respiratòria!! • Poden ser catastrofes NRL per: • Maneig incorrecte d’una IRA d’origen Neuromuscular, disautonomia o durant anestèsia general en aquests pacients. • Px i Tmt erronis per manca d’un diagnòstic encertat (Ex: debilitat muscular en VMNI Vs ELA) • Inadequada actuació mèdica en el pacient amb diagnòstic definit, però de llarga evolució (ELA, Atròfia espinal, Dsitròfia miotònica...)

20. Malalties neurològiques catastròfiques MALALTIES NEUROMUSCULARS CATASTRÒFIQUES Espiròmetre manual = poc fiable! Criteris d’intubació electiva: Corva de deteriorament (dels paràmetres espiromètrics) amb caiguda > 30% respecte valors basals. M. Neuromusculars = Insuficiència Respiratòria!!

21. Malalties neurològiques catastròfiques MALALTIES NEUROMUSCULARS CATASTRÒFIQUES M. Neuromusculars = Insuficiència Respiratòria!!

22. Malalties neurològiques catastròfiques CEFALEES CATASTRÒFIQUES CEFALEA a UCIES sempre 1r: SIGNES D’ALARMA! • Causes de CEFALEA CATASTRÒFICA: • HSA • Meningitis/ Encefalitis • Disseccions arterials • Arteritis de la temporal • Glaucoma agut • Intoxicació per CO • HIC Benigna • TV • Hemorràgia/ infart cerebral • LOE

23. CEFALEES CATASTRÒFIQUES CEFALEA a UCIES sempre 1r: SIGNES D’ALARMA! • Per GRAVETAT del procés: HSA Malalties neurològiques catastròfiques

24. CEFALEES CATASTRÒFIQUES CEFALEA a UCIES sempre 1r: SIGNES D’ALARMA! • Per MALA PRAXIS i RETRÀS DIAGNÒSTIC: • Anamnesi, Exploració física Criteris d’alarma? Malalties neurològiques catastròfiques

25. CEFALEES CATASTRÒFIQUES CEFALEA a UCIES sempre 1r: SIGNES D’ALARMA! • Per EF. ADVERSOS greus o inesperats de les Expl. Complementàries (Ex: PL en A. Chiari). • Per EF. ADVERSOS greus del tractament (AINES, èrgòtics, triptans, amitriptilina...). • Per MALA SORT! Malalties neurològiques catastròfiques

26. CONCLUSIONS: • Les catàstrofes NRL poden tenir una evolució fatal per: gravetat del procés, mala praxis, retràs diagnòstic, efectes adversos de les probes complementàries i del tractament i per mala sort. • Els errors diagnòstics conformen > 50% dels efectes adversos, i poden tenir conseqüències catastròfiques si no s’actua adequadament. • Molts d’ells, no es deuen únicament al desconeixement o manca d’experiència personal del metge, sinó que sovint, són el resultat d’una organització assistencial inadequada. • Per a evitar-ho, és important la formació dels residents, l’organització d’equips de treball i l’elaboració de guies i protocols per uniformitzar els criteris.