Prothèses totales sur maladie luxante de la hanche Apport de l’ostéotomie fémorale *

1. Prothèses totales sur maladie luxante de la hancheApport de l’ostéotomie fémorale* Jacques BÉJUI-HUGUES Lyon Institut Marcel KERBOULL Février 2005

2. La maladie luxante de la hanche • Dysplasie simple • Subluxation • luxation

3. Difficultés techniques • Étroitesse canal fémoral (alésage) • Antéversion importante (tige dysplasique) • Réduction • Stable en rotation interne • « le genou ne descend pas » tige petite, col court, enfoncement tige, repositionnement GT… • Égalisation des M. inf. si unilatérale Abaissement – allongement

4. Résultats • Inégalité longueur • Marche en rotation interne • Boiterie persistante • Raideur • Pseudarthrose GTr. • Trouble neurologique • Usure rapide • « Les complications augmentent avec l’abaissement »

5. Le fémur • Os hypoplasique • Tête fémorale ± volumineuse • Col fémoral court varus ou valgus antéversion +++(70°) • Grand trochanter normal si pas ATCD chir. • Torsion diaphyse fémorale • Rotation externe segment jambier (20°) • Longueur fémur • Diaphyse identique – GT • Modif. Tête et col

6. Ostéochondrite post réductionnelle • Tête volumineuse • Centre distal / grand trochanter • Col court • Varus

7. Les segments et étages adjacents • Rachis • Lordose • Luxation postérieure • Flexum de hanche • Scoliose par inégalité de longueur • ± réductibilité • Genou • Valgus > varus appui en ADDuction ou ABDuction • Pas de ≠ de hauteur des genoux / GTr. • Flexum contro latéral si inég. longueur • Cheville et pied • Équinisme compensateur inégalité

8. Antécédents chirurgicaux fémoraux • Qualité osseuse • Morphologie E P fémur • Inégalité longueur fémorale • Ostéotomie • dérotation • abduction • varisation > valgisation • ± médialisation avec verticalisation diaphyse • Parties molles cicatricielles • Insuffisance musculaire • qualitative • quantitative

9. A l’heure de la prothèse totale • Raideur • Attitudes vicieuses • Inégalité de longueur • Déséquilibre rachidien • Altération du genou • Retentissement position du pied au sol • Atteinte parfois bilatérale de type différent

10. Importance Programmation préopératoire • Iconographie • Stratégie chirurgicale acétabulaire • Stratégie chirurgicale fémorale

11. Inégalité de longueur • Fonctionnelle • Anatomique • Morphologie E. prox. fémur • Torsion segments M. inf. • Retentissement morphologique ATCD chir. • Examen clinique +++ • Évite les erreurs d’interprétation icono. • Secteurs de mobilité rotations interne et externe • Dégâts musculaires : MF, Psoas, D. Ant., ... • Rachis – Genou –Cheville et pied

12. Impératifs techniques fémoraux (I) • Correction ou maintien bascule bassin Rachis ± réductible 10° = 2 cm • Correction ± inégalité longueur • Compatibilité antéversion implant fémoral avec antéversion cupule • Positionnement grand trochanter • % hauteur centre tête • % offset • Réduction implant avec congruence arthroplastie • Stabilité • Axe M. inf. • Positionnement pied au sol • Conservation efficacité musculaire

13. Impératifs techniques fémoraux (II) • Résistances implants/ hypoplasie fémorale • mécaniques • tribologiques • Adaptation implants remodelages morphologiques • Primitifs • Secondaires • Implants spécifiques ? • Implantation définitive ou « longue durée »

14. Technique opératoire • Décubitus latéral • Implantation cupule paléo cotyle • Implantation fémorale • Égalité de longueur des M. Inf. • Latéralisation • Axe du M. Inf. (genou) • Position du pied au sol • Secteurs amplitudes fonctionnelles • stabilité

15. Dysplasie simplesubluxation « basse » • Cupule ascensionnée • Coupe au bord proximal petit troch. • Implant petite taille • Correction partielle antéversion dans métaphyse • Garde antéversion +++ implant fémoral • Marche pied en R.I. • R.E. = 0 • Stabilité antérieure ? • Position « haute » grand trochanter • Risque allongement (forme unilatérale)

17. Subluxation « haute »luxation invétérée option 1 : • Coupe fémorale basse f(réduction) • Abaissement + réorientation grand trochanter • Implant « dysplasique » • Difficultés de réduction • Morbidité élevée • Intervention à risques élevés • Résultats anatomiques médiocres • Résultats fonctionnels médiocres

18. Subluxation « haute »Option 1

19. option 2 Coupe cervicale conventionnelle ouintra céphalique + ostéotomiesous trochantérienne ± raccourcissement (I) • Conservation du grand trochanter • Rétablit offset fémoral • Utilise largeur métaphysaire • Utilise épaisseur col fémoral • Corrige antéversion excessive • Établit antéversion optimale (congruence acétabulaire) • Antéversion adaptée segment jambier (torsion externe) • Rétablit les secteurs de rotation Externe et Interne

20. Coupe cervicale conventionnelle ou intra céphalique + ostéotomiesous trochantérienne ± raccourcissement

21. Coupe cervicale conventionnelle ou intra céphalique +ostéotomie sous trochantérienne ±raccourcissement • Implant standard • Longueur standard • Ou révision • Conservation pt troch. et du m. psoas • Corrige la verticalisation fémorale • Rétablit axe M. Inf. et latéralisation • Contrôle l’allongement • Programmation pré opératoire • Obliquité programmée bassin • Nerf sciatique • Capsulectomie seule (pas de section tendineuse) • Réorientation grand trochanter si ATCD ostéotomie • Haute (inter troch.) • Basse (/s troch) • Réduction aisée stable indépendante des rotations

22. Préparation fémorale(I) • Partie proximale • Suivant morphologie conservation antéversion • Suivant hauteur centre tête % grand trochanter / programmation • Partie distale • Enfoncement suivant raccourcissement si associé • Antéversion suivant torsion jambière externe ( 10 à 20°) • Tige longueur standard ou de révision

23. Préparation fémorale(II) • ATCD ostéotomie • Pas de résection osseuse en coin • Impaction des fragments • Ostéochondrite post-réductionnelle • Taille col « intra céphalique » • Dérotation pour rotation externe / pied au sol • Allongement 2,5 cm – 3 cm ± raccourcissement (unilatérale) • Stabilité en rotation • Tenue dans fragment distal • Hauban en X • Greffe autogène / cerclage • Utilisation implant standard (scellé ou non scellé)

24. Ostéotomie fémorale

25. Préparation fémorale(III) • Luxation invétérée • Section /s trochantérienne d’emblée • Raccourcissement = abaissement acétabulaire • Implant tige standard révision (petit trochanter distal) • Dérotation RE = RI • Raccourcissement complémentaire mieux qu’enfoncement prothétique proximal associé • Pas de désinsertion muscles F.I.E. pas de ténotomie • Tige « dysplasique » ou « sur mesure » exceptionnellement nécessaire

26. Coupe cervicale intra céphalique + ostéotomie sous trochantérienne + raccourcissement

27. Suites post-opératoires • Lever J1 – J2 • Appui contact 3 sem. – 6 sem. • Bilatérale même hospitalisation

28. Résultats (I) 2000-2003 • 18 ostéotomies fémorales /sT PTH / maladie luxante • 10 bilatérales • 24 – 72 ans - 1 homme • ATCD ostéotomie fémorale 3 • Tige dysplasique : 0 • Dysplasie - subluxation basse 4 Subluxation haute – luxation 14 • PMA 2 3 2 • Forme bilatérale -égalisation 2ème côté sur 1er

29. Résultats (II) Janvier 2005 • Hanche vierge PMA 6 6 5 • Boiterie absente 14 • 1 canne extérieure • Égalisation M. inf. 16 ; 2 < 2cm • Allongement global 0 - 4cm • Instabilité 0 • RI / marche 0 Complications • 2 reprises • 1 démontage • 1 pseudarthrose ostéotomie • Sepsis = 0

30. Complications • Démontage précoce longueur de tige • Pseudarthrose ostéotomie • Défaut de fixation distale tige • Pas de changement implant fémoral • Décortication • Ostéosynthèse ostéotomie • Greffe autogène

31. Conclusions (I)Maladie luxante Temps fémoral Utilisation ostéotomie fémorale /s trochantérienne • Egalisation programmée des M. inf. • Établit un risque neurologique minime • Réorientation du M. inf. Secteur de mobilité fonctionnelle en rotation interne et externe Correction des modifications morphologiques acquises • Utilisation implants standards scellés ou non scellés, éventuellement tige de révision simple Rétablit la hanche en situation anatomique (offset) Restaure les bras de levier nécessaires à la hanche fonctionnelle

32. Conclusions (II) Le TEMPS FÉMORAL de la PTH dans la MALADIE LUXANTE Peu de difficultés techniques particulières si: • PROGRAMMATION • OSTÉOTOMIE SOUS TROCHANTÉRIENNE Correction des anomalies morphologiques I ou II Implants standards +++ Rétablissement de l’anatomie fonctionnelle Suppression des difficultés de réduction liées à l’abaissement et l’antéversion

33. Merci de votre attention