1 / 19

Hoidon dokumentointi

Hoidon dokumentointi. STM:n asetuksen potilasasiakirjoista (298/2009) mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä tarpeelliset sekä riittävän laajat tiedot yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä käyttäen

glenna
Download Presentation

Hoidon dokumentointi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hoidon dokumentointi

  2. STM:nasetuksen potilasasiakirjoista (298/2009) mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä tarpeelliset sekä riittävän laajat tiedot yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä käyttäen • Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ne tulee olla kirjattu, Huom! jos ei ole kirjattu, ei ole tehty • Kirjauksesta tulee käydä ilmi potilaan tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski • Johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto • Tehtävistä merkinnöistä tulee käydä ilmi, miten hoito on toteutettu, onko hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä ja millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja sen kuluessa on tehty. (STM 2009)

  3. FinCC-luokituskokonaisuusFinnishCareClassification • FinCCmuodostuu: • Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta (SHTaL) • Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta • (SHToL) ja • Suomalaisesta hoidon tulosluokituksesta (SHTuL) • http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80446/URN_ISBN_978-952-245-675-5.pdf?sequence=1

  4. Hoidon tarpeen arviointiSHTaL Perustuu hoitotyön tarpeen luokitukseen

  5. Hoidon tarve SHTaLsisältää • Hoidon tarpeen määrittelyn ja • Hoidon tavoitteiden asettamisen

  6. SHTaL:lla ja SHToL:llaon yhtenevä hierarkkinen rakenne, joka rakentuu: Komponentista Pääluokasta Alaluokasta

  7. Esimerkki hoitotyön tarpeesta

  8. Potilaan hoidon tarpeita määriteltäessä • havainnoidaan hänen vointiaan, kerätään haastatellen taustatietoja • apuna käytetään myös hoidon tarveluokituksen pää- tai alaluokkia.

  9. Luokitusten tarkoituksena on • auttaa hoitajaa kirjaamaan sähköiseen potilaskertomukseen potilaan hoitotyötä prosessimallin mukaisesti käyttämällä FinCC:tä.

  10. Hoidollisen päätöksenteon eli hoitotyönprosessin vaiheet ovat: • Hoidon tarpeen määrittäminen • Hoidon suunnittelu • Hoidon toteutus ja • Hoidon (vaikuttavuuden) arviointi

  11. Hoitotyön tarpeen määritys on ongelmien kartoittamista • Hoidon tarve on hoitajan laatima kuvaus potilaan tarpeista/ongelmista. • Potilas kertoo omista oireistaan, hoitaja havainnoi potilasta ja tekee erilaisia mittauksia (esim. verenpaineen tai lämmön mittaus). • Saatujen tietojen perusteella määritellään potilaan hoidon tarve. (hoitaja, potilas ja omainen)

  12. Hoidon tavoitteet (SHTaL) • asetetaan suhteessa potilaan hoidon tarpeisiin ja siihen, minkälaisia muutoksia potilaan tilassa odotetaan tapahtuvan tai, mitä potilas itse odottaa • Tavoitteet ovat potilaskeskeisiä (eivät kuvaa hoitajan toimintaa) • Pää eli kokonaistavoite, osatavoitteita voi olla useampia • Tavoitteet ovat realistisia, konkreettisia eli mitattavia

  13. Hoitotyön toiminnot (SHToL) sisältää • Suunnitellut toiminnot ja • Hoidon toteutuksen

  14. Hoitotyön toiminto SHToL • Toiminnan perustana ovat hoitajan tiedot ja erilaiset taidot, kuten esimerkiksi käden taidot, havainnointi- ja kommunikointitaidot, kyky ohjata, neuvoa ja tukea terveyden- ja sairaudenhoidossa • Kirjaaminen menneessä aikamuodossa

  15. Hoitotyön arviointi SHTuL • Kuvataan, miten potilaan hoidon tarpeisiin vastattu • Saavutettiinko tavoitteet • Mitä muutoksia potilaan tilassa tapahtui • Arvioidaan hoidon vaikuttavuutta • Akuuteissa tilanteissa arvioita tehdään lyhyin väliajoin

  16. Hoitotyön yhteenveto • Tehdään silloin, kun hoitojakso päättynyt • Arvioidaan potilaan tilaa hoidon lopussa ja verrataan sitä alkuvaiheen tilanteeseen

  17. Hoitotyön prosessi Hoidon tarve Potilaan ongelmat SHTaL Toteutuneet Hoitotyön toiminnot SHToL Suunnitellut hoitotyön toiminnot SHToL Hoidon tulokset SHTuL Tavoitteet Mitä hoidon tarpeita potilaalla on/ mikä on lääketieteellinen dg. Mitä potilaan tilassa odotetaan tapahtuvan Mitä hoitotyön auttamismenetelmiä tarvitaan tavoitteiden saavuttamiseksi Miten auttamismenetelmät toteutuivat, miten potilaan vointi muuttui Toteutuivatko tavoitteet

  18. Hoitoisuusluokitus • Määritellään eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden perusteella laadun arvioimiseksi, henkilötön mitoittamiseksi tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi • Hoitoisuus ilmaistaan numeerisesti ja sanallisesti • Erilaisuus hoitoisuusmittareita: NETA, OPC, RAFAELA jne

More Related