La Dialyse Péritonéale

1. La Dialyse Péritonéale Dr R.Milongo AGDUC - La Tronche

2. Caractéristiques de la DP • Traitement de domicile • intérêt d’une évaluation approfondie • socio-familiale • conditions de logement • activité professionnelle ou non • degré d’autonomie du patient • entourage familial • Traitement continu • liquide renouvelé plusieurs fois par jour • 7 jours sur 7

3. Indications de la DP • IRCT tout venant • Raisons médicales • mauvaise tolérance hémodynamique en HD (cardiopathies) • difficultés d’abord vasculaire (diabète, obésité) • patient en attente de transplantation • Raisons non médicales • mode de vie, éloignement du centre • situation socio-professionnelle et familiale • choix personnel du patient

4. Contre-indications de la DP • Relatives • obésité • sujet de grande surface corporelle • malnutrition sévère • R G O, gastro parésie diabétique • chirurgie abdominale récente • Absolues • hypo perméabilité franche (D/P < 0,50) • obésité morbide • troubles majeurs du métabolisme glucido-lipidique • insuffisance respiratoire sévère • atcd multiples de chirurgie abdominale • affection digestive active • marginalité

5. Substratum anatomique

6. Substratum anatomique

7. Anatomie du Péritoine Péritoine composé par deux feuillets feuillet pariétal: 10% feuillet viscéral: 90% Délimitent un espace virtuel:la cavité péritonéale 100 ml de liquide Surface = surface corporelle présence de microvillosités surface effective < 1m2

8. Anatomie fonctionnelle • Péritoine viscéral • rôle mineur dans les transferts péritonéaux • Péritoine pariétal • très vascularisé • rôle majeur dans les transferts péritonéaux • Péritoine sous diaphragmatique • riche en vaisseaux lymphatiques • lieu de la réabsorption lymphatique

9. Membrane Péritonéale

10. Membrane Péritonéale Composée de 3 structures • Endothélium des capillaires • cellules endothéliales fenêtrées • facilité de passage des solutés et de l’eau • Interstitium • tissu conjonctif et cellules • contient des substances colloïdes • en amas dans une solution aqueuse • Mésothélium • composé par les cellules mésothéliales • larges cellules tapissant la surface du péritoine • recouvertes de microvillosités • fonction de lubrification

11. Membrane Péritonéale

12. Physiologie de la Membrane Péritonéale

13. Membrane PéritonéaleThéorie des 3 pores • Modèle mathématique proposé par Rippe • Elément principal de la membrane: endothélium des capillaires • Transfert sélectif des solutés et de l’eau à travers la membrane • Pores de tailles différentes au niveau des capillaires • ultra petits pores • petits pores • grands pores

14. Les Trois Pores

15. LUMIERE CAPILLAIRE CELLULES ENDOTHELIALES CAVITE PERITONEALE Eau libre EAU ULTRA-PETITS PORES PETITS PORES PETITES ET MOYENNES MOLECULES GRANDS PORES GROSSESMOLECULES Théorie des 3 pores

16. Principes de la Dialyse Péritonéale

17. Diffusion

18. Diffusion

19. Convection

20. Convection (Osmose)

21. Dialysat

22. Dialysat • Solution stérile, apyrogène, prête à l’emploi • Poches en plastique souple de 1,5 à 3 litres • Composition proche du plasma • Contient une substance osmotiquement active et une substance tampon • Introduite dans la cavité abdominale pour des échanges à travers le péritoine

23. Composition du Dialysat

24. Abord Péritonéal

25. Cathéter de Tenckhoff Accès permanent et fiable au péritoine

26. Implantation du Cathéter

27. Implantation du Cathéter

28. Implantation du Cathéter

29. Cathéters de DP Cathéter en crosse (curl) Cathéter de Tenckhoff droit Cathéter Toronto Western Hospital Cathéter en col de cygne

32. Techniques de Dialyse Péritonéale

33. Techniques de DP DPCA 4 échanges de 2 litres sur 24h 3 cycles diurnes et 1 nocturne, long quotidienne 7 jours/7 parfois 3 échanges /24h et ventre vide la nuit DPA échanges nocturnes automatisés possibilité de multiplier les échanges se définit par : le régime continu ou intermittent la modalité fluctuante ou non

34. Stratégie de DPCA

35. Echanges en D P C A Infusion Stase Drainage Infusion Drainage 20 - 30 mn

38. Stratégie de DPA

39. La D P Automatisée Dialysat neuf Cycleur Dialysat usagé

40. Complications de la DP • Infectieuses: péritonite, site d’émergence du KT • Nutritionnelles: dénutrition, troubles lipidiques • Mécaniques: hernies, fuites du dialysat, dorsalgies • Pertes d’UF • Troubles respiratoires • Troubles du sommeil • Sous-dialyse

41. Infections péritonéales • Incidence des péritonites: 1/30 m tous systèmes confondus (RDPLF) • Risque infectieux moindre en DPA • DPCA Vs. DPA: 1/27 m Vs. 1/35 m (RDPLF) • Participation endogène + importante:↑ des Gram -

42. Voies de contamination • Contamination exogène • voie intra luminale • voie péri luminale • Infection endogène • voie transmurale • Voie hématogène • Tractus génital féminin

43. DIAGNOSTIC CLINIQUE 1er signe : Turbidité de l’effluent • Signe constant chez tous les patients • Si doute sur la turbidité s’aider de bandelettes réactives (cytur test) • Il existe des causes non infectieuses de dialysat trouble • Tout dialysat trouble doit être considéré comme 2aire à une cause infectieuse jusqu’à preuve du contraire

44. DIAGNOSTIC CLINIQUE Autres signes • Perte d’UF • Douleurs abdominales d’intensité variable • Touchent la majorité des patients • Fièvre plus ou moins importante • Nausées , vomissements • Troubles du transit

45. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUENumération des EB • Normalement EB < 100 / mm3 • Lymphocytes et polynucléaires à égalité • Péritonite si EB >100 / mm3 • Majorité de polynucléaires

46. TRAITEMENT • Pas de schéma thérapeutique unique • Nombreuses classes d’ATB utilisées • Pas de supériorité d’un protocole sur un autre • Doit • tenir compte de l’écologie bactérienne du centre • être adapté aux conditions de réalisation (hospitalisation ou traitement ambulatoire) • Apport des recommandations des experts et des sociétés savantes

47. CRITERES DE GUERISON • Eclaircissement de l’effluent • Reprise de l’ UF • Inversion de la formule leucocytaire (Lymphocytes > PN) • Négativation des cultures

48. PREVENTION DES INFECTIONS PERITONEALES • Contamination intra luminale • rigueur et précision dans la formation des patients • amélioration de la connectologie • choix de systèmes plus performants aux dépens des systèmes standard • DPA • Contamination péri luminale • choix du type de KT • conditions et technique d’implantation du KT • soins post-opératoires et d’entretien de l’émergence • Défenses locales • biocompatibilité des solutions

49. Poche de solution fraîche Péritoine Cathéter Solutionde dialysepéritonéale Poche de recueil pour solution utilisée Dialyse péritonéale