Karaciğer Fonksiyon Testleri

Karaciğer Fonksiyon Testleri Prof. Dr. Teslime ATLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı

Karaciğer fonksiyon testleri aslında çok tanısal değil • Çok ciddi karaciğer hastalığında normal olabilir • Karaciğer hastalığı olmayan durumlarda anormal olabilir • Tek tetkik istemektense bir batarya olarak değerlendirilmelidir. KC fonksiyon testleri • Karaciğer hastalığı varlığı • Ayırıcı tanı • Karaciğer hastalığının derecelendirilmesi • Tedaviye cevabın takibi

Karaciğer Fonksiyon Testleri • ALT • AST • Total Bilirubin, • Direk Bilirubin • Alkalen Fosfataz • Albumin • PTZ • Ve • GGT (AP yüksekliğinin karaciğer kökenli olup olmadığının değerlendirilmesinde)

Vaka 1 • 15 yaşında erkek • Aktif şikayeti yok • Bütün tetkiklerini bir isteyelim demişler!!! • AP: 600U/L • Dahiliyede çalışan hemşire akrabaları karaciğer hastalığı olabileceğini, acilen değerlendirilmesi gerektiğini söylemiş.

Vaka 1 • Sorun: İzole AP yüksekliği • Hasta acil midir? • Ek tetkik isteyelim mi? • Ne isteyelim?

Alkalen Fosfataz (AP) • Karaciğer, kemik, plasenta, ince barsakta var. • Yağlı yemeklerden sonra intestinal AP artar • Kırıkların iyileşmesi sırasında, çocuklarda ve gençlerde kemik AP yüksektir • Gebelikte 3. trimasterdaplasental AP yüksekliği olur • Eğer saptanan tek biyokimyasal bozukluk AP yüksekliği ise izoenzim bakmak gerekir.

İzole alkalen fosfataz yüksekliği Transaminazlar ve bilirubin normal Hepatik nedenler Kolestaz • Primer bilier siroz • Sklerozan kolanjitis, • Parsiel ekstrahepatik safra obstruksiyonu Hepatik infiltrasyon (tümör/granüloma) • Karaciğer veya kemik tümörleri • Granülamatöz karaciğer hastalığı • Hepatik apse Ekstra hepatik nedenler Hodgkin hastalığı İnflamatuar barsak hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Hipertiroidizm Diyabet Hızlanmış kemik turnoveri olan hastalıklar Karaciğer ve kemik tutulumu olmaksızın malignansiler

Alkalen Fosfataz: • 0-16 yaş:< 640 U/L • 16-18 yaş:< 480U/L • >18 yaş: 38-155U/L • Vakamız 15 yaşında ve AP: 600U/L • TANI: Normal AP düzeyleri

Vaka 2 18 yaşında erkek hasta. Annesi sarılık olduğunu fark etmiş ve tetkiklerde T. Bilirubin:4.0 mg/dL Direk bilirubin: 0.4mg/dL Olası tanınız nedir?

Bilirubin • Hemoglobin yıkım ürünüdür. • Direk (konjüge), İndirek (unkonjüge) formları var • Sarılık olması için bilirubin düzeyinin >2.5 mg/dL olması lazım. • Direk hiperbilirubinemi varsa hemen her zaman karaciğer veya safra yolları hastalığını düşündürür. Genelde hem direk hem indirek fraksiyon yükselmiştir. • Bilirubin yüksek ve <15% direk ise hemolitik hastalıklar akla gelmelidir. Eğer hemoliz yoksa ve hasta sağlıklı ise Gilbert sendromu düşünülmelidir.

HİPERBİLİRUBİNEMİ İndirekt Hiperbilirubinemi Direkt<%15 Direkt Hiperbilirubinemi Direkt>%15 Bilirubin yapımında artış Hemoliz Eritrosit anomalileri sferositoz,G-6-PD yetm Ekstrasellüler anomali hipersplenizm immünohemolitik anemi İneffektif hematopoe talasemi Hematom rezorpsiyonu Bilirubin klerensinde azalma Neonatal hiperbilirubinemi Açlık Familial glukuronil transferaz yetm Crigler-Najjar sendromu Gilbert sendromu Bilier obstruksiyon Koledekolitiazis Tümör Koledok kist Bilier striktür Bilier atrezi Parankimal kc hst /kolestazis Viral hepatit Alkolik hepatit Siroz Sepsis İlaçlar Metabolik kc hst Gebelik kolestazis Dubin Johnson sendr Rotor sendr

Vaka 2 (Tanı) 18 yaşında erkek hasta Annesi hafif sarılığı olduğunu fark etmiş ve yapılan tetkikler sırasında T. Bilirubin:4.0 mg/dL Direk bilirubin: 0.4mg/dL TANI: GİLBERT SENDROMU

Vaka 3 • ALT: 300 U/L • AST: 250 U/L • T. Bil: 12 mg/dL • D. Bil: 5 mg/dL • AP: 600 U/L • GGT:400 U/L • Hastada olası tanı nedir? • Kolestaz (tipi???)

Kolestaz enzimleri (AP, GGT, 5’ Nükleotidaz) • Kolestazda yükselirler • AP yüksekliği her zaman kolestaz anlamına gelmez. Her türlü KC hastalığında 3 katına kadar artabilir. Karaciğerin tümöral veya granülomatözinfiltrasyonunda, ayrıca Hodgkin hastalığı, DM, hipertiroidizm ve KKY’de izole AP yüksekliği olur. • AP yüksekliğinin derecesine bakarak intrahepatikkolestaz (ilaçlara bağlı hepatit, primerbiliyer siroz, transplantrejeksiyon, alkolik hepatosteatoz) veya ekstrahepatikkolestaz (kanser, taş, sklerozankolanjit, bilierstriktür ) ayırıcı tanısı yapılamaz.

Vaka 4 • 60 yaşında erkek • 2-3 gündür devam eden halsizlik, şişkinlik, efor dispnesi, ortopne, ödem şikayetleri ile başvuruyor • KC 5 cm yumuşak palpable • ALT:110 U/L • AST:90 U/L • AP:250 U/L • Olası tanınız nedir?

Transaminazlar (ALT-AST) Transaminazlar (ALT-AST) • Hepatosit hasarını gösterir • ALT (alaninaminotransferaz): Karaciğerde bulunur • AST (aspartataminotransferaz): Karaciğer, kalp kası, iskelet kası, böbrek, beyin, pankreas, akciğer, lökosit ve eritrositlerde bulunur (azalan sırayla). • Karaciğer hücre membran geçirgenliği arttığında kana salınırlar. İlledehepatosit nekrozu gerekmez. Hepatosit hasarının derecesi ile direk korelasyon göstermez. Bu nedenle prognostik değeri yoktur.

Vaka 4 (Tanı) • 60 yaşında erkek • 2-3 gündür devam eden halsizlik, şişkinlik, efor dispnesi, ortopne, ödem şikayetleri ile başvuruyor • KC 5 cm yumuşak palpable • ALT:110 U/L • AST:90 U/L • AP:250 U/L • TANI:Kalp yetmezliğine bağlı KC konjesyonu

Vaka 5 ALT, AST düzeyleri >1000 olan hasta Ön tanılarınız nedir?

Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifik, • >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu durumlar: • Viral hepatit • İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) • Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı • Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . • AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT genelde normaldir. • Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Vaka 6 • AST: 120 • ALT: 30 olan hastada • Tanınız nedir?

Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifik, • >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu • Viral hepatit • İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) • Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı • Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . • AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L’yi geçmez, ALT normal olabilir. • Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Vaka 7 • ALT: 90 U/L • AST:65 U/L • T. Bil:2 mg/dL • AP: 350 U/L • GGT: 250 U/L • Ön tanınız nedir?

Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler nonspesifiktir • >1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu • Viral hepatit • İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb) • Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı • Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir . • AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür. Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir. • Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.

Kolestaz enzimleri (AP, GGT, 5’ Nükleotidaz) • Kolestazda yükselirler • AP ve 5’ Nükleotidaz, GGT den daha spesifik olarak kolestazı gösterirler. • AP yüksekliği her zaman kolestaz anlamına gelmez. Her türlü KC hastalığında 3 katına kadar artabilir. Daha nadiren tümör veya granüloma infiltrasyonunu akla getirir. Ayrıca Hodgkin hastalığı, DM, hipertiroidizm, KKY de izole AP yüksekliği yapar • AP yüksekliğinin derecesi ile intrahepatik(ilaçlara bağlı hepatit, primer biliyer siroz, transplant rejeksiyon, alkol-induced hepatosteatoz) veya ekstrahepatik kolestaz (Kanser, taş, sklerozan kolanjit, bilier striktür ) arasında bir ilişki yok.

Vaka 7 Yeni başlayan şiddetli karın ağrısı ALT: 1200 U/L AST: 1000 U/L T.Bil:7 mg/dl D.Bil: 2 mg/dL Ne düşünürsünüz?

Vaka 8 Yeni başlayan şiddetli karın ağrısı ALT: 120 U/L AST: 100 U/L T.Bil:7 mg/dl D.Bil: 2 mg/dL Ne düşünürsünüz?

Vaka 9 • 19 yaşında erkek hasta. Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, sarılık, idrar renginde koyulaşma var. • İlaç hikayesi yok, başka şikayeti yok • ALT: 2200 U/L • AST:1900 U/L • T. Bil:5 mg/dL • Tanınız nedir? • TANI: Viral Hepatit

Vaka 10 • 30 yaşında halsizlik dışında şikayeti olmayan bayan hasta. • HBs Ag (+) • ALT: 40 U/L, AST:55 U/L • T.bil: 3 mg/dL • AP:220 U/L • Alb: 3.0 g/dL • Tanınız nedir? • TANI: Siroz

Vaka 11 • 14 yaşında, kız çocuk • Sarılık, halsizlik şikayetleri ile getiriliyor • T. Bil: 13 mg/dL • D. Bil:1.2 mg/dL • Ne düşünür ne tetkik istersiniz? • Ön tanı: Hemolitik anemi (D. Bil<%15 T. bilirubin) • Hb isteriz • Neden Gilbert değil? ( T. Bil >5 gr olduğu için)

Vaka 12 • 60 yaşında, obez, kolelitiazis hikayesi olan kadın • Sağ üst kadran ağrısı, ateş şikayeti ile ACİL’e geliyor. • Lökosit: 20.000 • ALT:40 U/L • AST:35 U/L • T. Bil:3 mg/dL • TANI: Akut Kolesistit

Böbrek Fonksiyon Testleri Prof. Dr. Teslime ATLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı

Böbrek fonksiyon testleri • Böbrek hastalığı varlığı • Ayırıcı tanı • Böbrek hastalığının derecelendirilmesi • Tedaviye cevabın takibi

Böbrek Fonksiyon Testleri • BUN • Kreatinin • Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) • Elektrolitler (Na, K, Ca, P, Cl) • Albumin • İdrar tetkiki • Ve • Kan gazları

Kreatinin • Kaslardan oluşan yıkım ürünüdür • Kretinin:0.5-1.2 mg/dl • Yaş, cinsiyet, kas kitlesi, renal fonksiyonların stabilitesi göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır. • Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça, serum kreatinin düzeyi normalin üst sınırını geçmez • Yaşlı ve zayıf bir kadında böbrek yetmezliği varlığına rağmen kreatinin düzeyleri normal bulunabilir. • Uzun süren açlıkta, romatoid artritte, kas hastalıklarında, hormonal bozukluklarda, enfeksiyon, yanık ve kemik kırılmalarında da kreatinin düzeyleri yükselebilmektedir. • Serum düzeyinin azaldığı durumlar; Düşük proteinli diyet, protein sentezinin arttığı durumlar ve hamilelikte özellikle ilk ve ikinci trimestrde.

Üre/BUN • Protein metabolizmasının son ürünüdür • Blood Urea Nitrogen = BUN • BUN x 2.14 = Üre değerini göstermektedir. • BUN, aşırı proteinli besinlerin alınmasından sonra ve ateşli hastalıklarda yükselebilir. Fakat esas büyük artışlar akut ya da kronik böbrek yetersizliklerinde olmaktadır. • Gelişim çağındaki çocuklarda, gebelikte ve az proteinli diyetle beslenmede ise azalmaktadır.

Glomerüler Filtrasyon Hızı Kreatinin klirensi hesaplanabilir. • 24 saatlik idrar toplanarak; CrCl= İdrar kreatinin X idrar hacmi/ Serum kreatinin X 1440 • Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü) Kreatinin klirensi= (140-Yaş)(VA) / Serum kreatinin (mg/dl) X 72

Vaka 13 Kreatinin: 3 mg/dl Hangi vakada GFR daha düşüktür? 20 yaşında erkek 20 yaşında kadın 70 yaşında kadın 70 yaşında obez kadın 90 yaşında kadın/erkek

Vaka 14 Böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen 45 yaşında erkek hastayı yakınları getirdi. İlk yapılacak tetkik(ler) hangisidir? BUN Kreatinin K Kan gazı

Vaka 15 • Van depreminde göçükten 3 gün sonra çıkarılan ciddi ekstremite sıkışması ve dolaşım bozukluğu olan 25 yaşında ve 75 yaşında 2 hastanız var. • Hangi elektrolit bozukluğu daha önemli? • Hangisinde ölüm riski daha fazla? • Diyaliz gerektiren hiperkalemi olabilir. • Kas kitlesi fazla olduğundan genç hasta daha yüksek risk taşır

Vaka 16 Kreatinin:6 mg/dl olan diyaliz hastası. Ne yaparsınız? HİÇ

İdrar Tetkiki • pH • Glikoz • Protein • Keton • Ürobilinojen • Bilurubin • Nitritler • Dipstick yöntemlerle eritrosit ve lökosit esteraz tayini ile de lökositlerin varlığı saptanabilmektedir. • İdrar analizinde mutlaka mikroskopik muayene yapılmalıdır.

İdrar Tetkiki/Görünüm • Normal idrar açık sarı renktedir. • İdrarın konsantrasyonunun artması ile renk daha koyulaşır. • Çeşitli ilaçlarla diğer patolojik metabolitler, idrarda renk değişikliklerine ve değişik kokulara sebep olabilir

İdrar Tetkiki/Görünüm

İdrar Tetkiki/Koku

Vaka 17 İdrarım köpürüyor diyen hastada ne düşünmek lazım? Nefrotik sendromda idrar berrak ve sarıdır. İdrarın protein içeriğinin fazlalığından dolayı üstü köpüklüdür.

Vaka 18 70 yaşında, erkek • 12 yıldır DM var. • TA: 140/90 mmHg • Kr:1.6 mg/dl • ACE, ARB kullanalım mı? • 10 gün sonra Kr:1.9 mg/dl, ne yapalım?

Vaka 18 • Birinci tercih ilaçlar • ACEi veya ARB • 1 hafta-10 gün içinde serum kreatinin ve potasyum düzeyini kontrol et • %30 dan fazla kreatinin artışı • Potasyum >5.8 mEq/L • ACEi veya ARB kesilir

Karaciğer Fonksiyon Testleri