PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE DU VIH

1. PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE DU VIH - PYSIOPATHOLOGIE - HISTOIRE NATURELLE et PROGRESSION DE L’INFECTION A VIH CHEZ LES ENFANTS Dr Amélie NIJIMBERE PEDIATRE Bujumbura, le 9 avril 2008

2. Objectifs : - Décrire les cellules impliquées dans le système immunitaire. Décrire la réaction immunitaire de l’hôte lors de l’infection et l’impact du VIH sur le système immunitaire. Décrire la progression de la maladie liée au VIH chez les enfants

3. COMPOSANTS DU SYSTÈME IMMUNITAIRE • Immunité Non-specifique • Barrières naturelles à l’infection • Phagocytose: neutrophiles, macrophages • système immunitaire spécifique • immunitécellulaire : lymphocytes T • Humorale: lymphocytes B et anticorps

4. Comment le VIH affecte le Système Immunitaire • Le VIH s’attache aux cellules du système immunitaire par des marqueurs spéciaux de surface appelés récepteurs CD4 • Les cellules avec des récepteurs CD4 sont retrouvées dans plusieurs organes du corps • Sang (lymphocytes T, monocytes, macrophages) • Cerveau (Cellules dendritiques) • Foie , rate et moelle osseuse (Macrophages) ENSEIGNEMENT DIU PEDIATRIE

5. EFFETS Du VIH SUR LE SYSTÈME IMMUNITAIRE • Le cachet du VIH/SIDA est l’immunodéficience profonde résultant de la déplétion des lymphocytes T CD4+ • Le dysfonctionnement des cellules T CD4+ est bidimensionnelle • Réduction de leur nombre • Détérioration de leurs fonctions

6. Differences immunologiques et virologiques entre l’adulte et l’enfant Diminution du nombre de CD4+ en fonction de l’âge 6000 4000 5th percentile Nombren de CD4+ /mm3 95th percentile 2000 0 0 4 9 12 24 60 Age en Mois ENSEIGNEMENT DIU PEDIATRIE

7. Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’age et du pourcentage de CD4+ chez les enfants infectés par le VIH sans aucun traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine. % Avec le SIDA CD4% ENSEIGNEMENT DIU PEDIATRIE Age de l’ enfant Figure 1; Ped Guidelines 2004

8. PARAMÈTRES IMMUNOLOGIQUES CHEZ LES ENFANTS INFECTÉS PAR LE VIH selon l’age • Le taux/pourcentage de CD4 décline avec la progression de la maladie a toute age • Augmentation rapide du risque de développer le SIDA ou de mourir avec la baisse du taux de CD4 chez l’enfant et aussi fonction de l’age: • Pour les moins de 12mois :taux< 25% • De 1an à 3 ans : taux<20% • Pour l’ agede plus de3 ans: taux <15% *pronostic plus mauvais pour les <12mois que pour les plus agés.

9. UTILITÉ DES PARAMÈTRES IMMUNOLOGIQUES • LE NOMBRE ABSOLU OU LE POURCENTAGE DE CELLULES CD4+ EST UTILISÉ CONJOINTEMENT AVEC LES INDICATEURS CLINIQUES POUR GUIDER LES DÉCISIONS DANS LE TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL • N.B: les cellules CD4+ sont mieux évalués quand les patients sont stables. Les maladies intercurrentes, et la vaccination peuvent induire une diminution transitoire des cellules CD4+

10. CHARGE VIRALE (HIV RNA) • Les charges virales chez les enfants infectés en période périnatale diffèrent de celles des adultes • Chez les nourrissons: • Niveaux de Charges virales basses à la naisssance augmentent à des niveaux élevés > 100.000 millions de copies/ml vers l’âge de 2 mois. • Restent élevés au cours de la première année de vie. • Déclinent lentement en quelques années jusqu’au “point de départ”.

11. Charges virales (HIV RNA) chez les enfants • Cette évolution est dûe à l’incapacité du système immunitaire immature du bébé pour contenir la réplication virale. • Il y a aussi un plus grand nombre de cellules prédisposées à l’infection VIH. • Les taux élevés d’ARN plasmatique et les taux bas de CD4 (<15%) sont des facteurs prédicteurs indépendants du risque de progression vers le SIDA et le décès.

12. Charge Virale chez les Enfants • Les enfants >12 mois ayant des taux d’ ARN plasmatique virale >100.000 copies/mL ont un plus grand risque de progression de la maladie et de décès que ceux ayant des taux plus bas. • valeur pronostique de la charge virale chez les nourrissons <12 mois moins bonne que pour les enfants plus âgés. • Le pourcentage de CD4 est ainsi un meilleur paramètre pour évaluer l’état de la maladie chez les nourrissons < 12 mois

13. PROFIL EVOLUTIF DE LA MALADIE A VIH CHEZ LES ENFANTS EN AFRIQUE Catégorie 1 (25 – 30%): Progression rapide de la maladie; les bébés meurent en 1 année. Maladie acquise in utero ou pendant la période périnatale. Catégorie 2 (50 – 60%): • Enfants qui développent les symptômes tôt au cours de leur vie. • Leur état se détériore et ils meurent vers l’ âge de 3 à 5 ans. Catégorie 3 (5 – 25%): Survivants à long terme , vivent au-delà de l’âge de 8 ans.

14. Les facteurs liés à la progression de la maladie • Importance de l’ inoculum virale infectant qui dépend du stade de la maladie maternelle . • Le système immunitaire immature de l’enfant: ne permet pas de contrôler la réplication virale • Taux ou pourcentage bas de cellules CD4+ de l’ enfant. • un taux élevé de la charge virale s’accompagne d’une progression rapide.

15. Présentation Clinique des progresseurs rapides Forme sévère précoce caractérisée par • Petit poids de naissance • Retard de croissance précoce • Retard de développement psychomoteur (encéphalopathie à VIH) • Candidose orale persistante • Diarrhée récurrente/persistante • Infections bactériennes/mycosiques récurrentes • Hépato splénomégalie • Encéphalopathie sévère avant 18 mois • Charge virale élevée à la naissance • Diminution rapide du taux de CD4

16. Présentation Clinique des progresseurs lents • Infections opportunistes après 2 - 10 ans • Retard de croissance fréquent • Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) • parotidite • Infections bactériennes et mycosiques récurrentes • Problèmes de peau • Cancers associés au SIDA • charge virale bas à la naissance, taux de CD4 stables durant 2 - 10 ans, puis déclin lent.

17. Classification clinique de l’infection à VIH • Deux classifications de l’infection à VIH sont utilisées chez l’enfant: • Classification de l’OMS:I,II,III,IV • Classification des CDC d’atlanta pour l’enfant de moins de 13 ans:A,B,C • Ces deux classifications sont : • interchangeables: le stade sida est le C pour les CDC et il est le IV pour la classification OMS ENSEIGNEMENT DIU PEDIATRIE

18. La classification immunologique Age de l'enfant 12 mois 1 à 5 ans 6 à 12 ans Catégorie Immunologique Lympho CD4/µL  Lympho CD4/µL Lympho CD4/µL (en %) (en %)  (en %) 1. Absence ≥1500 >1000 ≥500 d'immunodépression (≥25) (≥25) (>25) 2. Preuve d'une De 750 à 1499 De 500 à 999 De 200 à 499) immunodépression (15 à 24) (15 à 24) (15 à 24) modérée       3. Immunodépression < 750 < 500 < 200 sévere ENSEIGNEMENT DIU PEDIATRIE

19. RESUME • Les cellules T CD4+ sont essentielles au fonctionnement du système immunitaire. • Le VIH cible et détruit les cellules CD4.. • La réduction en quantité et capacité fonctionnelle des CD4 est la cause du déficit immunitaire qui est à l’ origine d’une susceptibilité accrue aux maladies. • Le taux ou le pourcentage des CD4 en conjonction avec les indicateurs cliniques est utilisé pour guider l’instauration des ARV et le suivi (on peut coupler le class.clinique et imm.et virol) • La vitesse de progression de la maladie chez les enfants infectés en période périnatale est variable • La progression de la maladie chez les enfants est déterminée par des facteurs liés à la mère et à l’enfant