Il management pratico dell’ipertensione in gravidanza:

1. Il management pratico dell’ipertensione in gravidanza: PREECLAMPSIA

2. B.M., 31 aa, para 0000 Si presenta in Pronto Soccorso il 21.07.07 inviata dal curante per riscontro di valori pressori aumentati da circa una settimana. UM: 16.01.07. EG/US attuale: 25 sett.+ 4 gg. In Pronto Soccorso: - PAOS: 140/95 mmHg - Proteinuria su dipstick: 3+. Non edemi. - Asintomatica. BMI 21,9 (+ 4 Kg in gravidanza) - BCF percepito regolare - Anamnesi familiare e personale non significative Si procede a ricovero per inquadramento diagnostico

3. In reparto (21.07.07): • - PAOS: 165/100 mmHg (ore 16); 145/95 mmHg (ore 17) • - Esami ematochimici (ore 16): • - HGB: 12,6 g/dL. PLT: 254x103/mL • - AST: 14 U/L; ALT: 9 U/L • - LDH: 291 U/L; bilirubina: 0,40 mg/dL • - Creatinina: 0.75 mg/dL • - Proteinuria su spot (ore 16): 1,81 g/L (dipstick: 2+) • Ecografia + Doppler: • - CA e LF al 5° centile (FGR). LA regolare • - DF a. uterine: notch proto- e telediastolico • - DF a. ombelicale: periodi di assenza di flusso in diastole • - DF a. cerebrale media fetale e dotto venoso: n.n. • - Paziente asintomatica

4. PREECLAMPSIA Ipertensione(140/90 mmHg) in due misurazioni successive ad almeno 6 h di distanza + proteinuria( 300 mg/24 ore) che corrisponde a  30 mg/dL o  1+ al dipstick comparse dopo 20 sett. di E.G.in donne precedentemente normotese e non proteinuriche NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000 Quale è la DIAGNOSI ?

5. * PAS 160 mmHg e/o PAD110 mmHgin due misurazioni successive ad almeno 6 h di distanza a riposo * Proteinuria5 g/24 oreo  3+ al dipstick in 2 campioni estemporanei di urina, ad almeno 4 h di distanza (diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h) * Oliguria * Disturbi visivi(scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria) * Alterazioni neurologiche(cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale, disorientamento spazio-temporale) * Edema polmonare, cianosi * Epigastralgiae/o dolore ipocondrio destro * Aumentoenzimi epatici * Conta piastrinica< 100000/mm3 * Ritardo di crescita fetale ACOG, Obstet Gynecol, 2002 SEVERA La preeclampsia è definita in presenza di almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi:

6. PREECLAMPSIA SEVERA * Ritardo di crescita fetale Quale è la DIAGNOSI ?

7. SI' PE SEVERA STABILIZZAZIONE DELLE CONDIZIONI MATERNE E PROFILASSI DELL’RDS NEONATALE TIMING DEL PARTO E' necessario il RICOVERO ?

8. 21.07.07: • Si inizia terapia antiipertensiva (ore 16.00) • (nifedipina sr 20 mg os ogni 12 ore) • Si inizia profilassi corticosteroidea dell’RDS (ore 16.00) • (betametasone 12 mg im x 2 da ripetere dopo 24 ore) • - Controllo di emocromo, AST, ALT, LDH, bilirubina, • creatinina, PT, pTT, fibrinogeno: normali (ore 20) • Proteinuria su spot: 1,2 g/L (ore 20). • Si programma monitorizzazione PAO, peso e diuresi. • Paziente asintomatica Si decide di: - non iniziare la profilassi dell’eclampsia con MgSO4 - non infondere liquidi per espandere il volume plasmatico

9. * rischio di complicanze dell’ipertensione quali eventi cerebrovascolari e/o cardiovascolari SI' * Efficacia dubbia su perfusione utero-placentare e rischio di distacco di placenta ! PAS 130-150 mmHg Evitare bruschi ed eccessivi cali di pressione PAD 80-100 mmHg “La scelta del farmaco antiipertensivo dipende dall’esperienza del clinico e dalla tollerabilità da parte della paziente” Abalos E e coll, Cochrane Rev, 2006; Duley L e coll, Cochrane Rev, 2006 E’ indicato il trattamento antiipertensivo ?

10. e IMPIEGABILI Sovrapponibili in termini di efficacia Nifedipina R 20 mg per os da ripetere ogni 2 h fino al controllo dell’ipertensione (dose max: 120 mg/die) Grado A Labetalolo SE NON EFFICACE Labetalolo 20 mg ev a bolo SE NON EFFICACE 40 mg ev dopo 10 min e quindi 80 mg ogni 10 min per 2 volte (dose max: 220 mg/die) CONTROINDICATA Nifedipina a rapida azione * per rischio di crisi ipotensive gravi PE SEVERA Farmaci antiipertensivi NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000; Duley L, Cochrane Rev, 2006

11. Grado A Sì, sempre, tra 24 e 34 sett Non studi al di sotto di 24 settimane SOGC, J Obstet Gynaecol Can, 2003; RCOG, Guideline n.7, 2004 Betametasone 12 mg i.m. x 2 a distanza di 12-24 ore Betametasone vs placebo Maggiore riduzione di RDS e minore incidenza di sepsi puerperale rispetto a desametasone vs placebo Roberts D ,Dalziel S, Cochrane Rev, 2006 Desametasonevs betametasone PLT e diuresi HELLP PA, LDH, AST Matchaba P, Cochrane Rev, 2006 E’ indicata la profilassi dell’RDS neonatale ?

12. E’ indicata la profilassi dell’eclampsia con MgSO4 ? RR (95% CI) SI' 0.42 (0.23-0.76) Eclampsia 0.55 (0.26-1.14) Mortalità materna 1.02 (0.92-1.14) Mortalità perinatale 0.1 0.2 0.5 1 1.5 2 A favore MgSO4 A favore placebo Grado A Eseguire la profilassi con MgSO4 per 24 h nella fase di stabilizzazione per prevenire la crisi eclamptica The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002 ! Effetto antiipertensivo del MgSO4 può potenziare quello della nifedipina

13. RR (95% CI) 1.51 (0.73-3.11) Necessità di altra terapia 1.37 (0.14-13.57) Distacco di placenta Mortalità perinatale 3.50 (0.18-67.45) 0.1 0.2 0.5 1 3 6 9 A favore fluid management Grado A Non esistono evidenze di efficacia del fluid management Duley L e coll, Cochrane Rev, 2006 ! rischio di edema polmonare Monitorizzazione emodinamica della paziente E’ indicato il Fluid Management ?

14. - monitoraggio della pressione arteriosa • controllo quotidiano di peso e diuresi • valutazione ogni 4 ore della sintomatologia soggettiva • della paziente • esecuzione di proteinuria/24 h e clearance creatininica • da eseguire in data 23.07.2007 • controllo quotidiano di: emocromo, enzimi epatici, • LDH, bilirubinemia, creatininemia • - screening trombofilico • BCF ogni 8 ore • - DF fetoplacentare e AFI quotidiani Si decide per un comportamento di attesa e si programmano:

15. < 24 settimane > 32 settimane Counselling Espletamento del parto Espletamento del parto Attesa Grado C Grado B NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000 E’ corretto il comportamento di attesa ? Come deve essere stabilito il TIMING del PARTO ? PE SEVERA

16. 24 – 32 settimane PE SEVERA delle Valutazione e fetali condizioni materne FAVOREVOLI SFAVOREVOLI Grado A Attesa per Espletamento 7-15 giorni del parto Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006 Sibai BM e coll, Am J Obstet Gynecol, 1994; E’ corretto il comportamento di attesa ? Come deve essere stabilito il TIMING del PARTO ?

17. * * Alterazioni CTG Ipertensione grave non controllata dalla terapia antipertensiva (decelerazioni tardive o variabili gravi ripetitive, prolungata riduzione della variabilità) * Eclampsia * Edema polmonare * Oligoidramnios grave * Oliguria (diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h) * FGR (CA <5° centile) * Segni di alterata funzione renale * Reverse flow nell’arteria ombelicale (creatininemia > 1,4 mg/dl) * Sintomi di eclampsia imminente (disturbi visivi e alterazioni neurologiche) * Epigastralgia e/o dolore all’ipocondrio dx persistenti * Piastrinopenia, sindrome HELLP, CID CONDIZIONI SFAVOREVOLI MATERNE FETALI Haddad B e coll, Clin Obstet Gynecol, 2005; Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006

18. Gestione di attesa S.HELLP Abruptio Morte perinatale SGA RDS NEC A favore di “attesa” A favore di “intervento” Espletamento immediato del parto dopo profilassi corticosteroidea Gestione di attesa Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006

19.  ESAME OBIETTIVO * Misurazioni ripetute PA * Controllo quotidiano di peso e diuresi * Rilevamento di segni e sintomi quali: -disturbi visivi(scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria) -alterazioni neurologiche(cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale, disorientamento spazio-temporale) - edema polmonare, cianosi - epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000 ACOG, Obstet Gynecol, 2002; RCOG, Guideline n.10, 2005; Quali devono essere le caratteristiche del follow-up clinico-laboratoristico materno?

20. ESAMI DI LABORATORIO  Ogni 3-4 giorni Proteinuria/24he eventualeclearance creatininica * Con frequenza correlata alla stabilità del quadro clinico * Emocromo con conta piastrinica * AST, ALT * LDH, bilirubinemia * Creatininemia * PT, PTT, fibrinogeno NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000 ACOG, Obstet Gynecol, 2002; RCOG, Guideline n.10, 2005; Quali devono essere le caratteristiche del follow-up clinico-laboratoristico materno?

21. Se <26 settimane Rilevamento BCF  Biometria ecografica  Valutazione del liquido amniotico e Doppler velocimetria fetoplacentare con frequenza variabile a seconda delle condizioni fetali  Se  26 settimane Biometria ecografica  NST, valutazione del liquido amniotico e Doppler velocimetria fetoplacentare con frequenza variabile a seconda delle condizioni fetali  NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000 ACOG, Obstet Gynecol, 2002; RCOG, Guideline n.10, 2005; Quali devono essere le caratteristiche del monitoraggio del benessere fetale?

22. - PA stabile e ben controllata dalla terapia • Diuresi e incremento ponderale regolari • Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia, • creatininemia sempre nella norma • - Proteinuria stabile (0,8 – 1,2 g/24 ore) • Paziente costantemente asintomatica • Screening trombofilico negativo • DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole • sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso • nella norma • - LA regolare Decorso21.07.2007 – 25.07.2007 (26 sett + 1 g)

23. Il 25.07.2007 (26 sett + 1 g) • Crisi ipertensiva (170/110 mmHg) • aumentata la nifedipina a 20 mg 3 volte al dì e • iniziata clonidina transdermica • iniziato trattamento con enoxaparina 4000 UI/die • Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia, • creatininemia sempre nella norma • Paziente asintomatica • DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole • sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso • nella norma • LA regolare. NST rassicurante

24. Decorso25.07.2007 – 4.08.2007 (27 sett + 6 g) • PA stabile e sufficientemente controllata dalla terapia • (ca. 150/100 mmHg), con rari episodi di rialzo pressorio • Diuresi e incremento ponderale regolari • Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia, • creatininemia sempre nella norma • - Proteinuria stabile (0,8 – 1,0 g/24 ore) • Paziente costantemente asintomatica • DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole • sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso • nella norma • - LA regolare

25. SI ESPLETA IL PARTO MEDIANTE TC Decorso5.08.2007 – 6.08.2007 (28 sett ) • 5.08.07 (ore 21.30): • crisi ipertensiva (180/115 mmHg) con cefalea occipitale. • PLT: 113 x 103mL.Altri ematochimici nella norma • somministrati 20 mg di nifedipina os e si inizia infusione di MgSO4, con discreto controllo dei valori pressori e progressiva attenuazione della cefalea. • 6.08.07 (ore 6.30): • ulteriore crisi ipertensiva (170/115 mmHg) con cefalea, • iperreflessia spiccata e parestesie arti superiori. • PLT: 102 x 103mL. Creatinina: 0,9 mg/dL. • Proteinuria 7,2 g/24 ore -6.08.2007 (ore 8.15): Biometria fetale: arresto di crescita Oligoamnios. DF: invariata

26. SOLLECITO ESPLETAMENTO DEL PARTO IN CASO DI: Crisi eclamptica  CID  HELLP  Sospetto distacco intempestivo di placenta  Oliguria  Valori pressori non controllabili  Arresto di crescita fetale  Grado C NST patologico >26 sett.  (variabilità <5 bpm e decelerazioni tardive) Era indicato l’espletamento del parto ?

27. considerabile se: Via VAGINALE * Reperto ostetrico favorevole * EG  30 settimane * Feto normosviluppato * Indicazioni materne e/o fetali al TC preferibile se: Via CHIRURGICA * Reperto ostetrico sfavorevole * FGR  32 settimane di EG La PE severa non è indicazione assoluta al TC La modalità del parto deve essere scelta in base alle condizioni materne, fetali e al reperto ostetrico. Grado C ACOG, Obstet Gynecol, 2002; RCOG, Guideline n.10, 2005 Quale deve essere la modalita’ del parto?

28. 6.08.07: • ore 13.25: Taglio cesareo in narcosi. Neonato F, 675 g, Apgar 6/8 • La paziente viene trasferita in unità di terapia intensiva dove • prosegue trattamento antiipertensivo, MgSO4 per 24 ore, • profilassi antitrombotica. • - Monitorizzazione di PAOS, diuresi e peso corporeo. • Controllo di esami ematochimici due volte al giorno • Esame obiettivo e controllo della sintomatologia soggettiva • ogni 4 ore. 9.08.07: • Condizioni cliniche e parametri di laboratorio migliorati. La paziente • viene trasferita in reparto. 13.08.07: • Dimissione con prescrizione di controllo in Day Service per • modulazione terapia antiipertensiva e programmazione follow-up.

29. * Proseguire o riprendere la profilassi con MgSO4 Grado A * Attenta sorveglianza PA e condizioni materne (sintomi indicatori di aggravamento rapido) * CTG in continuoin fase attiva The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002; Haddad B, Sibai BM, Clin Obstet Gynecol, 2005 Che tipo di analgesia/anestesia è corretto utilizzare? Analgesia o anestesia loco-regionale * (in assenza di coagulopatia) Anestesia generale solo se controindicazioni assolute alla loco-regionale * Grado C ACOG, Obstet Gynecol, 2002 Che tipo di controllo si deve attuare in travaglio di parto ?

30. Proseguire la profilassi con MgSO4 per 24 ore * Grado A Monitorizzare PA, diuresi e condizioni cliniche generali per 48-72 ore Valutazioni di laboratorio seriate in rapporto alle condizioni cliniche * * Proseguire il trattamento antiipertensivo * Follow-up ambulatoriale fino a normalizzazione dei valori pressori (di solito entro 12 sett) * Grado C The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002; Lain KJ, Roberts JM, JAMA, 2002 Quale deve essere la gestione del post-partum e del puerperio?