Jeugdgezondheidszorg Gezin en opvoeding: gedrags- en opvoedingsproblemen Academiejaar 2009-2010

1. Jeugdgezondheidszorg Gezin en opvoeding: gedrags- en opvoedingsproblemenAcademiejaar 2009-2010 Hans Grietens Centrum voor Gezins- en Orthopedagogiek Katholieke Universiteit Leuven

2. Inhoud • Omschrijving • Assessment • Ontstaanstheorieën en modellen voor interventie

3. Gedragsproblemen bij kinderen en jongeren Een orthopedagogisch perspectief

4. Terminologie • Een algemene definitie • “... kinderen die zich zichtbaar ongewoon of abnormaal gedragen en dit afgezien van de ernst, de oorzaak of de context van het gestelde ongewone gedrag” • Dit is een zeer brede definitie • ook emotionele en psychosomatische klachten • geen rekening houdend met duur, frequentie, intensiteit en pervasiviteit

5. Naar een klinische definitie • Men moet rekening houden met: • het ontwikkelingsperspectief • de continuümgedachte • de context • de informant

6. Het ontwikkelingsperspectief • Hoe oud is het kind? • Wat is nog gepast voor zijn/haar leeftijd? • Kennis van ontwikkeling van kinderen is belangrijk om gedrag in te schatten

7. Continuümgedachte • Alle kinderen stellen wel eens GP, dat hoeft niet problematisch te zijn • GP verschillen in ernst, duur en frequentie • Grens tussen normale variatie en ernstig afwijkend gedrag is soms onduidelijk

8. Context • GP doen zich altijd in een bepaalde situatie voor • Soms is er enkel een probleem in één situatie • Soms zijn er GP in meerdere situaties (pervasiviteit)

9. Informant • Wie meldt de GP? • Soms hebben verschillende informanten een verschillende perceptie van het gedrag van een kind

10. Klinische definitie • “... een relatief concept dat aan de orde is als de op dat moment in een bepaalde omgeving heersende normen en geldende regels worden overschreden. De ernst van het probleemgedrag wordt verder bepaald aan de hand van de frequentie, de duur en de omvang alsmede door de mate waarin de betrokkene zichzelf en/of zijn omgeving psychische schade berokkent” (Van der Ploeg)

11. Typologie van probleemgedrag • Externaliserende problemen • in eerste instantie storend voor de omgeving • Internaliserende problemen • in eerste instantie storend voor het kind zelf • Internaliserende problemen vallen minder op en worden minder snel gesignaleerd • De typologie dekt niet alle GP

12. Classificatie van gedragsproblemen • Klinisch-psychiatrische systemen • vanuit klinisch-psychiatrische praktijk worden stoornissen gedefinieerd door mensen met jarenlange klinische ervaring • het gaat om zeer ernstige, psychiatrische stoornissen • bv. depressie, ADHD, persoonlijkheidsstoornis • categorale systemen • dwz “ja” of “neen”-systemen

13. Voorbeeld: DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, American Psychiatric Association) • 1: klinische stoornissen (bv. ADHD, autistische stoornis,...) • 2: persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke handicap (bv. antisociale persoonlijkheid) • 3: somatische aandoeningen (bv. neurologische stoornissen) • 4: psychosociale en omgevingsproblemen (bv. verwaarlozing) • 5: algemeen functioneren (op schaal van 1 tot 100) • 100: uitstekend functioneren • <10: persoon is gevaar voor anderen of zichzelf

14. Empirisch-statistische systemen • vanuit psychometrische hoek en op basis van wetenschappelijk onderzoek • vanuit epidemiologie • met behulp van gedragsvragenlijsten • alle gedragsproblemen worden erin opgenomen • van lichte tot zeer ernstige problemen • men houdt rekening met ontwikkeling en norm

15. GP worden beschouwd als continua (dimensies) • bv. mate van opstandig gedrag, aandachtstekort,... • Voorbeeld: ASEBA-systeem (Achenbach) • gedragsvragenlijsten voor 1,5 tot 18 jaar • 120 vragen uit 8 probleemgebieden (bv. agressie, regelovertredend gedrag, sociale problemen, angst/depressie) • ouder-, leerkracht- en kindvragenlijsten (CBCL, TRF, YSR) • gedragsprofiel van het kind • op welke gebieden zijn er veel/geen problemen? • vergelijking van informatie uit verschillende bronnen is mogelijk • moeder-vader • ouders-leerkracht • ...

16. Voorbeeld • Thomas (10j.) • 4e leerjaar, gewone school • Matige leerprestaties (rekenen zwak) • Weinig motivatie om te leren • Toenemende gedragsproblemen thuis en op school • ‘luistert niet’, ‘ongehoorzaam’, ‘tegenspreken’, ‘roepen’ • ‘geen vrienden’ • ‘geen interesses’, ‘kan zich niet bezighouden’ • CBCL van moeder en vader

17. Gedragsprofiel volgens moeder

20. Epidemiologisch onderzoek • Prevalentie van gedragsproblemen in de populatie • Samenhang met demografische kenmerken • geslacht • leeftijd • sociale context • Verloop van gedragsproblemen

21. Voornaamste resultaten • Prevalentie van ernstige GP bij 4- tot 18-jarigen in de bevolking: ± 10% • Prevalentie van psychiatrische stoornissen: 6 à 7% • Jongens vertonen meer GP dan meisjes • GP dalen niet met de leeftijd • Kinderen uit lagere socio-economische milieus vertonen meer GP • GP verdwijnen niet altijd vanzelf • Veel te weinig kinderen en jongeren met GP krijgen professionele hulp

22. Is er een toename van GP? • Publieke opinie: JA • Praktijk: Toename wachtlijsten Nieuwe gedragsproblemen • Onderzoek: ?

23. Gedragsproblemen bij adolescenten% hoge scores per cohorte (Collishaw e.a., 2004) Cohorte adolescenten

24. Hoe ontstaan gedragsproblemen? • Er bestaan zeer vele en uiteenlopende theorieën over het ontstaan (etiologie) van GP • Er kan onderscheid worden gemaakt tussen theorieën die verklaring situeren in • het kind • de context • de nabije omgeving van het kind (ouders, gezin) • de bredere omgeving (school, buurt, maatschappij) • “nature” versus “nurture” en wisselwerking tussen beide • Recente theorieën gaan ervan uit dat er meerdere verklaringen zijn voor GP • op verschillende niveaus (kind, gezin, bredere context) • integratieve, multifactoriële of ecologische modellen

25. Kind • Kindgerichte verklaringen, bv. • biologische theorieën • temperamenttheorieën • Interactionele verklaringen, bv. • sociale leerhteorie • gehechtheidstheorie • Integratieve verklaringen Kind Omgeving

26. Biologische theorieën • Gedrag wordt gestuurd door interne biologische processen; bij foute sturing kunnen GP ontstaan • Gedrag is een epifenomeen van deze processen • Verschillende invalshoeken • neuroanatomie • dysfuncties op het niveau van de structuur van de hersenen • neurochemie • dysfuncties in de chemische processen in de hersenen • genetica • gedrag heeft een erfelijk bepaalde component (“behavior genetics”) • sommige GP komen meer voor in bepaalde families • voorbeeld: ADHD

27. Temperamentstheorieën • Biologisch gebaseerde voorloper van persoonlijkheid • stilistische aspecten van gedrag • vroeg-observeerbare, erfelijke aspecten van persoonlijkheid • reactieve en zelf-regulatorische aspecten van gedrag • Dimensies • emotionaliteit • extraversie • activiteit • doorzettingsvermogen • Temperament speelt rol bij ontwikkeling • gedragsstoornissen • ADHD • depressie • angst

28. Sociale leertheorie • Gedrag in sociale situatie kan worden gevat in ABC-schema • A: antecedenten • B: gedrag • C: gevolgen • Leerprincipes • gedrag dat direct wordt bekrachtigd (beloond), neemt toe • gewenst gedrag + beloning = meer gewenst gedrag • ongewenst gedrag + beloning = meer ongewenst gedrag • gedrag dat niet direct wordt beloond, neemt af

29. Illustratie: ontstaan van agressief gedrag • Theorie van Patterson over coërciviteit (dwang) in opvoedingssituaties • A: kind moet iets doen (eten, huiswerk) • B: het wil dit niet en protesteert (roepen)  conflict • C: wat kan de ouder doen? • toegeven • kordaat disciplineren • negeren • dreigen (met straf) • fysiek straffen

30. Coërciviteit en wet van het effect

32. Wat gebeurt er bij herhaaldelijk en onbeperkt toegeven? • kind en ouders ontsnappen aan iets wat ze niet graag hebben • ouders verliezen de gedragscontrole over het kind • agressief gedrag wordt een instrument • kind gaat elders hetzelfde gedrag stellen

33. Gehechtheidstheorie (Bowlby) • Emotionele regulatie binnen ouder-kind dyade • Basisniveaus van gehechtheidsprocessen bij ouder en kind • ‘proximity-seeking behaviour’ (K) en ‘caregiving behaviour’ (O) • representatieprocessen • Relationele patronen relationele veiligheid

34. Ecologische modellen • Integratie van diverse theorieën over het ontstaan van GP • Uitgangspunten • GP hebben niet één, maar meerdere oorzaken (multicausaliteit) • risico- en protectieve factoren • risicofactoren: verhogen de kansen op GP • protectieve factoren: verlagen de kansen op GP • cumulatieve risicomodellen • risicofactoren op niveau kind, gezin, omgeving • samenspel is belangrijk

35. Ecologisch model agressief gedrag (Scholte)

36. Ecologisch model vanuit sociale leertheorie(Patterson)

37. Opvoedingsproblemen bij kinderen en jongeren

38. Opvoeden + opvoedingsproces • Wat is opvoeden? • Samenleven (continue interacties) van volwassenen met een kind • Met wiens ontwikkeling ze begaan zijn (zich verantwoordelijk voor voelen) • En bereid zijn zich tot een duurzame (toekomstgerichtheid) relatie te engageren

39. Opvoeden + opvoedingsproces • Opvoedingsproces • Functioneel proces (niet alleen intentioneel) • Complementair (Kind + Opvoeder) • Circulair (Kind Opvoeder)

40. Opvoeden + opvoedingsproces • In de veelheid van dagelijkse interacties • Manifesteert het kind in zijn gedrag een PEDAGOGISCHE VRAAG (= vraag naar een bepaalde pedagogische aanpak) • afhankelijk van temperament en erfelijke aanleg • Manifesteren de ouders in hun handelen hunPEDAGOGISCH AANBOD • afhankelijk van persoonlijkheid, erfelijke aanleg en geschiedenis • Dit alles in een bepaalde context • Problematisch opvoeden kenmerkt zich door een breuk in het circulair proces van pedagogische vraag en aanbod

41. Opvoedingsproblemen • Opvoedingsonzekerheid • Opvoedingsspanning • Opvoedingscrisis • Problematische opvoedingssituatie

42. Orthopedagogiek • De wetenschappelijke studie van het handelen / behandelen in problematische opvoedingssituaties (POS) • Die zich kunnen voordoen in het gezin, de school, maar ook in gezinsaanvullende of gezinsvervangende situaties • POS: « Een door de betrokkenen als nagenoeg perspectiefloos ervaren opvoedingssituatie, waarin zij er zonder deskundige hulp van buitenaf niet zullen in slagen het geheel zodanig te veranderen dat het weer perspectiefbiedend wordt » (Ter Horst, 1980)

43. POS • Vanzelfsprekendheid in de opvoeding valt weg • Ervaren/beleefde « perspectiefloosheid » door betrokkenen of derden • Kindperspectief : ontwikkeling loopt vast, wordt belemmerd • Opvoedersperspectief : onzekerheid, vragen, zorg, handelingsverlegenheid

44. Primaire opvoedingsproblemen • Fysiek en psychisch ‘gezonde’ opvoeders (ouders, leerkrachten, …) met ‘normale’, gezonde, ‘gewone’ kinderen • slagen er niet in de pedagogische vraag van het kind te onderkennen (verkeerde betekenisgeving aan het gedrag van hun kind) • slagen er niet in het gevraagde pedagogisch aanbod(manier van pedagogisch handelen waar het kind om vraagt) te realiseren • slagen er door een bijzondere opvoedingssituatie (echtscheidingssituatie, hersamengesteld gezin, meerlingen, …) niet in het gepaste pedagogische aanbod te bieden

45. Secundaire opvoedingsproblemen • Opvoedingsproblemen die (mede) veroorzaakt worden door • Ziekte of stoornis bij de opvoeders • psychiatrische problematiek (vb. depressie) • (chronische) ziekte (vb. CVS) • Ziekte of stoornis van het kind • leerstoornis, verstandelijke beperking, zintuiglijke beperking, gedragsstoornis • genetische syndromen • (chronische) ziekte → De pedagogische vraag van het kind wordt specifiek

46. Dimensies van opvoeden Ouderlijke betekenisgeving (representaties) • belevingen • verwachtingen • houdingen Ouderlijk handelen (gedrag) • steun (beschikbaarheid, sensitiviteit, responsiviteit) • controle (gedrags-, psychologisch)

47. Model van Belsky

48. Model van Hellinckx

49. Kindermishandeling...of wanneer goede zorg bieden aan een kind niet (langer) vanzelfsprekend is • Een chronisch belangenconflict ten nadele van het kind • Een tekort aan pedagogisch besef • Een beladen opvoedingsgeschiedenis • Sociale isolatie

50. Een chronisch belangenconflict ten nadele van het kind