FMC ET EVALUATION DES PRATIQUES

1. FMC ET EVALUATION DES PRATIQUES Le contexte Les partenaires Le décret Les propositions H.PEGLIASCO septembre 2005

2. Réflexions générales • Ne se limite ni à la France ni au seul secteur sanitaire • Données médicales évoluent rapidement • Il existe des recommandations et des référentiels de pratique • Les acteurs sont de plus en plus interdépendants du fait de la spécialisation des pratiques • Les usagers du système de santé sont de plus en plus exigeants en terme de sécurité, qualité, efficience

3. Le contexte : les textes et l’existant • Le décret n°99-130 du 29/12/99: EPP confiée aux URML, médecins habilités • Art. 14 de la loi du 13/08/04: décret 2005-346 du 14/04/05 relatif à l’EPP • Décret sur la FMC en attente • FMI , FMC , Recommandations… • L’évaluation des compétences (STEP) • L’évaluation des pratiques professionnelles à partir de référentiels et par auto-évaluation plus audit par des pairs………..

4. LES PARTENAIRES • Les structures professionnelles: le CNFMC, de la FMC (AFORSPE), syndicats, ordre des médecins , URML, les associations…. • Sociétés savantes • L’HAS • L’industrie • Les URCAM et les tutelles • Les sociétés de certification qualité (AFNOR….) • Les patients

5. Le coût de la FMC en France • 115 000 médecins*40h*75€=340M€ • Les médecins participent pour: 3M€ • La SS par la FPC participe pour:30M€ • L’industrie participe pour: 300M€ • L’évolution du financement de l’industrie a par ailleurs augmenté régulièrement depuis 2001

6. L’évaluation: Le décret du 14/04/2005 • L’EPP des ML est confiée à l’HAS en concertation avec:CNFMC/URML/CNOM/CME • La HAS définit les modalités de l’EPP,après avis du CNFMC, agrée les organismes, habilite les médecins, contrôle et rend compte de la marche du dispositif • Les URML organisent l’EPP des ML • Les CME, avec les URML, organisent l’EPP des ML exerçant en établissement de santé

7. Le décret (suite) • Les médecins habilités (MH) ou les organismes agréés (OA) accompagnent les médecins libéraux dans la mise en œuvre de leur évaluation et proposent si nécessaire des mesures correctrices. • Le conseil régional de l’ordre des médecins, par l’intermédiaire d’une commission qui lui est adossée, veille au respect de l’obligation quinquennale d’EPP. Le CDOM délivre alors aux médecins évalués une attestation. Il transmet aux caisses la liste des médecins ayant reçu une attestation.

8. Degré suffisant d’engagement dans EPP/HAS • Art.4133-0-2 du décret indique que: tout médecin satisfait à l’obligation d’évaluation dès lors que sa participation, au cours d’une période maximale de 5 ans, à un ou plusieurs des dispositifs mentionnés au présent article, atteint un degré suffisant pour garantir le caractère complet de l’évaluation ( dans des conditions définies par l’HAS, après avis du CNFMC compétent)

9. Propositions de la HAS • Exemples d’actions ponctuelles d’amélioration de la qualité: test de connaissances/compétences type test de concordance ou STEP, bilan de compétences, audit clinique ciblé ou enquête de pertinence ou de morbi-mortalité, EPP décret 99 • Programme continu d’amélioration de la qualité: mode d’organisation de soins impliquant un exercice protocolé et évalué (réseau de santé agréé, UCPO..), groupes de pairs ou de qualité ou d’échange de pratiques, AcBUS, méthodes ponctuelles itératives (audit, staff,revue de pertinence, de morbi-mortalité…)

10. La démarche d’EPP pour le médecin libéral • ML en cabinet: URML et/ou verticalités = MH ou OA. • ML en ES: CME = OA et/ou commission ad’hoc valorisable par la version V2 de la certification des ES. • MH, OA ou commission délivrent un certificat • Une copie est adressée à la commission adossée au CROM • Le CDOM délivre l’attestation quinquennale.

11. Proposition du CNFMC250 crédits sur 5 ans, 50 c/an, 1 sem./an • Groupe 1: (formations présentielles) • Séminaires, journées ou soirées de FMC, colloques et congrès organisés par OA, DU et DIU, staffs hospitaliers protocolisés • 1 journée: 10 crédits; ½ journée: 5c; 1 soirée: 5c • De 100 crédits mini à 150 maxi • Attestation délivrée par un OA, un département universitaire….

12. Propositions CNFMC II • Groupe 2: (procédures d’évaluation) • Engagement dans une démarche d’évaluation des pratiques complètes, ponctuelles et/ou pérennes validée par la HAS • 100 crédits obligatoires • Certificat délivré par URML ou OA….

13. Propositions CNFMC III • Groupe 3A: (engagement dans le domaine de la formation et ou de la recherche) • Formateur en FMI: maîtrise de stage, participation régulière à l’enseignement ou la direction de thèse; Formateur en FMC; Coordination ou participation active et répétée à des travaux de recherche ou d’évaluation, élaboration de référentiels • 50 crédits/an maxi (1j d’astreinte=5c) • Attestation du collège, de l’association de FMC, du gpe de recherche

14. Propositions CNFMC IV • Groupe 3B: (fonction représentation prof.) • Fonctions au service de la profession: ordre, syndicats, organisation de la formation, participation à des commissions officielles ou institutions, PDS et régulation, action locale de promotion de santé, participation à des actions de santé publique ou communautaire (campagne de prévention et de dépistage, réseau de soin ou santé) • 50 crédits maxi:1j d’astreinte= 5 c • Attestation de l’organisme ou de la structure

15. Propositions CNFMC V • Groupe 4: (formations individuelles) • Lectures de revues, livres, cd-rom et DVD, télémédecine, tous supports pédagogiques individuels, tests de lecture recommandés. 50 c maxi. • E-formation sur site agréé, enseignement virtuel contrôlé. 50 c maxi • Justificatif d’abonnement, + ou - traçabilité des tests de lecture

16. Le pneumologue libéral: STEP • AFORSPE et les associations organisent dans le cadre de l’OGC: STEP pneumo • 2005 1 séminaire prévu avec APPLR, 1 en prévision avec APIF? 80 pneumo prévus. • 2006: séminaire avec les présidents de région puis séminaires dans chaque région. 250 pneumo peuvent être formés

17. STEP pneumo: évaluation permanente pour 5 ans • Formation AFORSPE +financement OGC: 2 jours, payés 15 CS /j+intervenants (4) • Conseils pédagogiques au bout des 2 jours: actions de formation + aides mémoires pour consultations • Réunion AFORSPE+financement FAF 6 mois après (avec éventuellement médecin habilité) • STEP à 3 ans.

18. EXEMPLE: STEP • Situation et Test d’évaluation des Pratiques • Procédé d’évaluation individuelle des besoins en formation • Basé sur la technique des EC et Vignettes développée par Georges Bordage • Inspiré de la méthode d’apprentissage par problème ( Mac Caster 1960 Canada)

19. L’APP • Découle de travaux de recherche sur les sciences de l’éducation et de la psychologie cognitive (Tardif j.1992 les éditions logiques , Montréal) • Au départ conçu pour la formation initiale (Barrows HS., Tablyn RM , Springer P 1980) • Méta analyse (Albanese MA., Mitchell S. , acad.med. 1993;68:550-3) • Analyses critiques (Berkson L., acad.med. 1993)

20. L’APP • Actuellement utilisé en formation clinique (Chamberland M. and all , Annals of community-oriented Education 1992;5:325) • Dans la formation des spécialistes (Foley RP.and all ,Teach and Learn in Med.1993) • En formation médicale continue (Premi j. and all, Acad Med 1994;69:800-2) • Evaluée aussi efficace que l’audit ou les patients simulés (Jama 2000)

21. STEP • Outil permettant à un professionnel d’identifier ses besoins de formation en fonction de sa pratique , puis d’établir un plan de formation. • Différent de l’audit qui cherche une conformité/référentiel. • Ici recherche des points d’amélioration

22. STEP • Le principe consiste à proposer une histoire clinique sous forme d’une courte observation appelée vignette. • Au terme de cette vignette est posé au médecin un certain nombre de questions testant ses capacités à adopter la bonne attitude face au problème que pose le patient( éléments clés EC)

23. STEP • Discipline par discipline il faut une centaine de vignettes correspondants aux EC . • A chaque médecin seront soumises: * environ 25 vignettes indispensables , réparties suivant la fréquence des situations cliniques rencontrées * environ 15 vignettes choisies /spécificités de la pratique du médecin concerné.

24. STEP • COMITE DE PILOTAGE: • A en charge la conduite du projet • Surveille la methodologie • Détermine la composition des autres comités • 3 personnes

25. COMITE DE REDACTION • 14 professionnels moitié public moitié privés • Couvrant les différents champs de la spécialité • Définissent les domaines (enquête de pratique) • Définissent les tables de spécification (patho./age , l’organe , le lieu de recrutement…) • Ecrivent les vignettes et les éléments clés

26. COMITE D’ESSAI • 10 à 15 Praticiens libéraux représentatifs de leur discipline • Testent les vignettes et les EC • Ne sont pas investis dans les autres comités • Il s’agit d’un test de faisabilité pratique

27. COMITE DE VALIDATION • 10 à 15 PROFESSIONNELS • Ne font partie d’aucun autre comité • Valident la pertinence des vignettes et EC • Ce comité peut-être paritaire

28. Avantages de STEP • Evaluation des besoins en formation • Permet une orientation plus cohérente des actions de formation • Permet de mesurer les progrès accomplis au cours du temps par des auto-évaluations périodiques

29. STEP aujourd’hui • Opérationnel en pneumologie • Reconnu par l’HAS comme outil d’évaluation ponctuel • Agréé par le CPN FPC pour 2005 et 2006 • Travail en cours pour le compléter par un audit de pratique, ce qui le transformerait en évaluation continue sur 5 ans

30. BIBLIOGRAPHIE • AGUZZOLI F., LE FUR Ph., SERMET C., clientèle et motif de recours en médecine libérale.Paris , CREDES, 1992 • ANAES Formation med. Continue en med. Ambulatoire:pratiques d’évaluation 1995 • BASHOOK P,PARBOOSINGH J. , recertification and the maintenance of competence , BMJ 1998;316:545-8 • BORDAGE G.and all the medical council of Canada’s key features project:A more valid written examination of clinical making skills acad.med. 1995;70:104

31. BIBLIOGRAPHIE II • BORDAGE G.,Developing key-features problems and examinations to assess clinical decision-making skills, acad.med.;70:194-201 • GILL P.and all,Evidence-Based general practice:a retrospective study of interventions in one training practice,BMJ,1996;312:819-821

32. BIBLIOGRAPHIE III • HOLM H. Quality issues in continuing medical education , BMJ 1998;316:621-4 • ROSENBERG W. Evidence based-medecine:an approach to clinical problem-solving , BMJ 1995;310:1122-1126 • Training the gastroenterologist of the future:the gastroenterology core curriculum gastroenterology;1996;110:1266-1300

33. Autres voies de travail • Adhésion à AFORSPE qui est agréé par le FAF, l’OGC et en cours d’agrément/HAS, pour les actions de FMC de vos associations • Travail avec j.m.Chabot (HAS), l’URML PACA, les CME pour une évaluation continue dans les structures • Travail avec l’APP et le CPLF pour que des ateliers et les formations en début de congrès soient reconnues action de FMC

34. CONCLUSIONS « Le courage consiste à savoir choisir le moindre mal, si affreux qu’il soit encore » STENDHAL

35. CONCLUSIONS « un homme compétent est un homme qui se trompe suivant les règles » P.Valéry

36. CONCLUSIONS « la raison du plus fort est toujours la meilleure » LA FONTAINE « la raison du meilleur est toujours la plus forte » V.HUGO

37. CONCLUSIONS « tous les moyens sont bons quand ils sont efficaces » J.P.SARTRE