Przygotowanie pacjentów do terapii ARV i wzmacnianie motywacji do jej kontynuowania

1. Przygotowanie pacjentów do terapii ARV i wzmacnianie motywacji do jej kontynuowania Dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego Akademii Medycznej w Białymstoku

2. Compliance ≠adherence • COMPLIANCE: zgoda i akceptacja terapii przez pacjenta. • W połowie lat 90-tych w literaturze anglo-amerykańskiej zaczęto używać słowa • ADHERENCE:podejmowanie przedsięwzięć wypracowanych wspólnie przez lekarza i pacjenta - oznacza także, iż nie tylko pacjent jest odpowiedzialny za niepowodzenie terapii. Hoffmann C. HAART 2003.

4. Niewłaściwe przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów chorych na choroby przewlekłe:skala problemu • w krajach rozwiniętych około 50% pacjentów wymagających przewlekłego przyjmowania leków robi to właściwie, • znacznie mniej w krajach rozwijających się, • wpływ niewłaściwego przestrzegania zaleceń związanych z przyjmowaniem leków na skuteczność systemów służby zdrowia rośnie wraz ze wzrostem częstości zachorowań na choroby przewlekłe na świecie. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva, 2003.

5. Doświadczenia ostatnich 40 lat • Pacjentów należy wspierać, a nie obwiniać,  ciągle istnieje tendencja do skupiania się na czynnikach związanych z pacjentem i uznawaniem ich za przyczyny problemów z adherence i niedostrzeganie, lekceważenie czynników związanych z lekarzem leczącym i systemem służby zdrowia, • Konsekwencjami niedostatecznego stosowania się do zaleceń związanych z długotrwałymi terapiami są złe wyniki leczenia i wzrost kosztów opieki zdrowotnej, • Poprawa adherence zwiększa także bezpieczeństwo pacjenta, • Poprawa adherence może być najlepszą inwestycją w skuteczne leczenie chorób przewlekłych, • System opieki zdrowotnej musi ewoluować w stronę nowych wyzwań, • Konieczne jest multidyscyplinarne podejście do problemu adherence. • Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. • WHO, Geneva, 2003.

6. The five dimenions of adherence • Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. • WHO, Geneva, 2003.

7. Pacjent a adherence • Nie do końca wiadomo w jaki sposób wpływają na adherence: • wiedza i przekonanie pacjenta o własnej chorobie, • wiara w zdolność do zaangażowania się w zachowania związane z terapią choroby, • oczekiwania związane z przebiegiem leczenia i konsekwencjami złej adherence. • Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. • WHO, Geneva, 2003.

8. Retrovir (zydowudyna, AZT):pierwsze badania u ludzi – 1985; pierwsze badania kliniczne – 1986, rejestracja FDA – 1987. • stosowano w dawce 250mg co 4 godziny – 1500mg/dobę (obecna dawka jest 3 x mniejsza). • powodował wiele objawów ubocznych: • nudności, • bóle mięśniowe, • bezsenność, • silne bóle głowy, • obniżenie stężenia hemoglobiny wymagające przetaczania krwinek czerwonych u 21% pacjentów.

9. Odsetek przyjmowanychwłaściwie dawek leków a nieskuteczność wirusologiczna Paterson i wsp., Ann Intern Med. 2000:33:865-72. Gross R i wsp., AIDS 2001;15:2109-17.

10. Poczucie, iż leczenie jest konieczne wynika zwykle: • z odczucia dokuczliwych objawów choroby. • Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. • WHO, Geneva, 2003.

11. Pacjenci zakażeni HIV • zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w krajach rozwiniętychpowinni rozpocząć leczenie przed wystąpieniem objawów związanych z zakażeniem HIV, przy liczbie komórek CD4 między 350 a 200/μl, by nie dopuścić do pojawienia się tych objawów. • ale przecież pacjent nie czuje, że liczba CD4 spadła!

12. Dlaczego pacjenci boją się rozpoczęcia ART? • Przeraża świadomość, iż raz rozpoczęte leczenie będzie musiało być kontynuowane do końca życia. • Pacjenci rozpoczynający leczenie w stadium bezobjawowym boją się, iż przyjmowanie leków przypominać będzie za każdym razem o zakażeniu, o czym wcześniej udawało im się już nie myśleć bez przerwy. • Przeraża świadomość występowania działań ubocznych leków, szczególnie tych, które zmieniają wygląd zewnętrzny.

13. znana większości lekarzy • „lekarz powiedział mi, że powinnam zacząć przyjmować leki, • OK. Przecież wie lepiej. Jest mądry, mam do niego zaufanie, • więc zaczęłam łykać, pierwszy dzień – w porządku, więc nie będzie źle, • ale od drugiego dnia jest mi niedobrze, nie mogę pracować, bo nie nadążam z obracaniem się w ubikacji – wymiotuję, mam biegunkę, • w przerwie patrzę na siebie w lustrze – wyglądam nieźle – jeśli to możliwe, żeby dziewczyna się sobie podobała – nic się we mnie nie zmieniło – dlaczego muszę łykać te potworne leki ????”

14. Przekonania pacjentów uczestniczących w badaniach ACTG, dotyczące terapii ARV • 56% - zdecydowanie pewnych swojej zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami, • 48% - zdecydowanie pewnych że niestosowanie się do zaleceń powoduje oporność na leki, • 37% - zdecydowanie pewnych, że leki poprawią ich stan zdrowia. Reynolds i wsp., AIDS Behav 2004.

15. Decyzja o rozpoczęciu leczenia ARV jest jedną z najważniejszych w życiu pacjenta – raz rozpoczęte leczenie nie może zostać przerwane.

16. Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie: • na czym polega choroba, jaki jest jej przebieg i rokowanie bez leczenia ? • dlaczego terapia powinna być rozpoczęta właśnie teraz ? • jakie są wady i zalety takiej decyzji ? • dlaczego proponowane są takie, a nie inne leki?

17. Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie: • jakie działania uboczne, wczesne i późne, mogą się wiązać z zastosowanymi lekami ? • jak można zmniejszyć lub zapobiec wystąpieniu niektórych działań ubocznych, jak radzić sobie z niepożądanymi objawami przyjmowanych leków ? • jakie są kliniczne i laboratoryjne dowody skuteczności stosowanego leczenia ?

18. Pacjentowi łatwiej podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie: • jak działają leki, dlaczego tak ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków na czczo, czy w ściśle określonych odstępach czasu ?

19. Przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia ARV • Pacjent powinien wiedzieć, iż pierwszy zastosowany zestaw leków ma największe szanse na długotrwałą supresję replikacji HIV: pierwszy strzał jest zawsze najcelniejszy !

20. Co najbardziej przeszkadza w przyjmowaniu leków? Bertholon i wsp. The patient’s perspective of life with antiretroviral treatment.AIDS Read 1999;9:462-9.

21. Sposoby pomiaru „adherence”: • Własna ocena pacjenta (patient self-report) • Ocena lekarza • Liczenie tabletek, które pacjentowi pozostały • Elektroniczne urządzenia pomiarowe, jak MEMS (Medication Event Monitoring System) • Wyniki badań laboratoryjnych – wiremia, liczba komórek CD4 • Monitorowanie stężeń leków Jak dotąd nie ma „złotego standardu”

22. Własna ocena pacjenta (patient self-report) • Pacjent nie zapytany zwykle nie powie o trudnościach z przyjmowaniem leków. • Ważny jest sposób zadawania pytań. Na pytanie „czy przyjmuje Pan/i leki zgodnie z zaleceniami” odpowiedź prawie zawsze będzie brzmiała „Tak”. • Mimo wszystkich ograniczeń – najtańszy i najprostszy sposób oceny.

23. Ocena lekarza • Wśród 51% badanych ocenianych przez lekarza jako przyjmujący mniej, niż 80% dawek leków we właściwy sposób: • 21% przyjmowało właściwie ponad 95% dawek, • 80% ponad 80%, co wykazano przy użyciu MEMS (Paterson i wsp., 2000). • Lekarze często przeceniają lub niedoceniają stosowania się do zaleceń swoich pacjentów.

24. Liczenie tabletek, które pacjentowi pozostały • Wielu pacjentów ocenia negatywnie taki sposób traktowania, co może pogorszyć relacje lekarz – pacjent.

25. Elektroniczne urządzenia pomiarowe, jak MEMS(Medication Event Monitoring System) • kosztowne, • otwarcie pojemnika nie jest równoznaczne z połknięciem tabletki, • utrudnia korzystanie z pojemników na wszystkie leki, które pacjent powinien przyjąć w ciągu dnia (tygodnia).

26. Monitorowanie stężeń leków antyretrowirusowych • nie dla wszystkich leków dostępne. • wyniki mówią tylko o tym, jak pacjent przyjmował leki w ciągu ostatnich 24 godzin.

27. Wskaźniki laboratoryjne: poziom wiremii, liczba komórek CD4 • poziom wiremii nie zawsze jest wskaźnikiem właściwego przestrzegania zaleceń terapeutycznych: • u 19% pacjentów niezwykle skrupulatnie przestrzegających zaleceń stwierdza się wykrywalną wiremię (w/g. Walsh, 1999). • u osób z wiremią < 400 kopii RNA HIV/ml „adherence” mierzona MEMS wahała się od 33% do 100%(według: Miller, 2000). • przejściowy wzrost wiremii do 1000 kopii RNA HIV/ml u pacjentów, u których wcześniej obniżono ją do < 40 kopii/ml, tak zwane „blips”, nie ma żadnego związku ze zmniejszeniem dokładności przyjmowania przez nich leków(Miller i wsp., 2004).

28. Stężenie bilirubiny jako marker adherence schematów zawierających atazanawir • w badaniach retrospektywnych 134 pacjentów wykazano, iż wzrost stężenia bilirubiny o więcej, niż 0,4 mg% właściwie klasyfikuje 81% pacjentów do grupy właściwie odpowiadających na leczenie. • czułość wskaźnika – 87%, swoistość – 63%. Petersen K i wsp., AIDS 2005;19:1700-2.

29. Czy można przewidzieć zakres stosowania się pacjenta do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków ARV? • Wielokrotnie wykazywano, iż niemożliwa jestocena, który pacjent będzie, a który nie będzie stosował się do zaleceń. • Wiele jest jednak uprzedzeń (wykształcenie, • przyjmowanie środków odurzających w przeszłości lub obecnie, • status ekonomiczny, etc.).

30. Przyjmowanie narkotyków a doskonała „adherence” Martini i wsp., Eur J Epidemiol, 2004.

31. Od czego zależy stosowanie się pacjentów do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków ARV? • Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV, • Doświadczenie lekarza, • Relacje lekarz – pacjent, • Liczba przepisanych tabletek, ewentualne restrykcje pokarmowe, • Działania uboczne leków: • Wczesne, • Późne.

32. Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV. Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien uzyskać podstawowe informacje dotyczące zakażenia HIV: • jakie są drogi zakażenia HIV, • jak namnaża się HIV i jak powoduje osłabienie układu immunologicznego, • jak stopień immunosupresji przekłada się na poziom wiremii i liczbę komórek CD4, • jak terapia antyterowirusowa wpływa na poziom wiremii i liczbę komórek CD4, • jakie są najważniejsze badania laboratoryjne wykonywane w przebiegu zakażenia HV i co znaczą ich wyniki, • dlaczego konieczne jest powtarzanie badań laboratoryjnych i jak często powinny być wykonywane, • jakie znaczenie ma 100% stosowanie się do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków. Reiter i wsp., 2000.

33. Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV. • Przedyskutowanie z pacjentem proponowanych leków, przy uwzględnieniu: • jego trybu życia (praca zawodowa, konieczność częstych wyjazdów, etc.), warunków życiowych, • przebytych wcześniej chorób, • leków przyjmowanych z innych powodów.

34. Przeszkody we właściwym stosowaniu się pacjenta do zaleceń związanych z ARV • długi czas oczekiwania na wizytę u lekarza. • trudne do dostosowania się godziny funkcjonowania poradni. • nieprzyjazny personel. • znaczne koszty podróży. • przekazywanie informacji o wynikach badań (wiremia, CD4) ze znacznym opóźnieniem. S. Mannheimer, 2001

35. Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z HAART (1) Pacjent • wiek – zbyt młody lub zbyt zaawansowany • samotność • nieuporządkowana sytuacja życiowa • nieregularny czas pracy Hinkin i wsp., AIDS 2004;18 (Suppl 1):S19-25

36. Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z HAART (2) Lekarz • Niedostateczne wyjaśnienie podejmowanych decyzji • Utrudnienia w komunikacji lekarz - pacjent • Brak dostatecznego wyjaśnienia / udokumentowania: jak? z czym? kiedy • Wielu lekarzy leczących równocześnie ( w tym uzdrawiacze) • Często zmieniający się lekarze

37. Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z HAART (3) Leki • Duża częstość przyjmowania leków, więcej niż 2 x dziennie • Duża liczba różnych leków (więcej, niż 3 !) • Niedostateczne przygotowanie pacjenta na możliwość wystąpienia objawów ubocznych • Objawy choroby podobne do objawów ubocznych • Podobny wygląd różnych leków

38. . Znalezienie wygodnego pojemnika na leki: na co dzień, na wyjazdy, do użycia w pracy, Opracowanie sposobów przypominania o przyjęciu leków, Wyjaśnienie, co zrobić, jeśli zapomni się o przyjęciu leku. Sposoby pomocy pacjentom w przestrzeganiu zaleceń związanych z przyjmowaniem leków PROBLEM !!!

39. Pudełka na leki

41. MULTIPLE VIBRATION ALARM WATCH IMPROVES COMPLIANCE!

42. Dobra „adherence” częściej u pacjentów: >40 rż., dobrze wykształconych. Słaba „adherence” częściej u pacjentów: nie mających stabilnych domów, przyjmujących ponad 14 tabletek dziennie (lub więcej), mających niski status materialny, mających poczucie słabej opieki medycznej. Carballo i wsp., Qual Life Res 2004. Od czego zależy „adherence” 38% pacjentów bezdomnych lub mających trudne warunki mieszkaniowe wykazywało > 90% adherence. Bangsberger i wsp., AIDS 2000;14:357-66.

44. Adherence nie jest zjawiskiem stałym Gross R i wsp., AIDS 2001;15:2109-17. Howard AA i wsp., AIDS 2002;16:2175-82. Manheimer S i wsp., Clin Infect Dis 2002;34:1115-21.

45. Kiedy adherence jest najważniejsza?Carrieri MP i wsp., APROCO study group. Impact of early versus late adherence to HAART on immuno-virological response: a 3-year follow-up study.Antiviral Therapy 2003;8:585-94. • w czasie pierwszych miesięcy terapii – dla zapewnienia długotrwałej jej skuteczności - zarówno wirusologicznej, jak i immunologicznej, • późniejsze umiarkowane wahania mają mniej negatywny wpływ. ! Umiarkowana adherence – 80 – 99,% przyjmowanych właściwie dawek, Brak adherence - < 80%.

46. Badania 1281 pacjentów, którzy rozpoczęli HAART z IP w latach 1997 - 99 • Po 5 latach prawdopodobieństwo zgonu lub wystąpienia AIDS – 10% i 16%: • w 35% przypadków przyczyny nie związane z HIV lub HAART, • największe ryzyko śmierci – pacjenci, którzy rozpoczęli terapię z liczbą CD4 < 50/μl. Le Moing V et al. Morbidity during five years following initiation of protease inhibitor therapy in HIV-infected patients. 45th ICAAC abstract H-515, New Orleans, 2005.

48. Najlepsza: HIV, zapalenie stawów, choroby przewodu pokarmowego, nowotwory. Najsłabsza: choroby płuc, cukrzyca. „Adherence” – przegląd badań z ostatnich 50 lat DiMatteo MR. Med Care 2004.

49. Zasady mające na celu poprawę „adherence”Hoffmann, HIV Medicine, 2004. • Każdy pacjent powinien dostać plan leczenia na piśmie (czytelnie napisany!), + numer telefonu, pod który może się zgłaszać z pytaniami, problemami…