Diagnoza do psychoterapii

1. Diagnoza do psychoterapii Bernadetta Izydorczyk

2. Plan wykładu • Zagadnienia wstępne – charakterystyka postępowania diagnostycznego, etapy diagnozowania ,cele :diagnoza psychiatryczna i psychologiczna w procesie psychoterapii • Diagnoza motywacji do psychoterapii (rodzaje, specyfika) • Diagnoza psychodynamiczna - diagnoza dysfunkcji i poziomu integracji struktury osobowości -kategorie diagnostyczne ps. Ego: nerwica objawowa, charakteru -wymiar: neurotyczny -psychotyczny – borderline (charakterystyczne obrony, poziom integracji tożsamości, adekwatność testowania rzeczywistości, zdolność wglądu we własną patologię, natura pierwotnego konfliktu, przeniesienie i przeciwprzeniesienie)

3. Literatura podstawowa • L. Grzesiuk (red.): Psychoterapia Teoria, Eneteia, Warszawa 2005 • N.McWilliams:Diagnozapsychodynamiczna GWP,Gdańsk,2009

4. Etapy diagnozowania • etap wstępny - przed rozpoczęciem procesu psychoterapii grupowej (małżeńskiej) czy indywidualnej - ukierunkowany na : ocenę konieczności zastosowania psychoterapii wobec osoby bądź grupy • w trakcie trwania procesu terapeutycznego – ukierunkowana na pogłębianie rozpoznania i definiowania specyfiki psychopatologii zaburzeń pacjenta (szczególnie psychologicznych mechanizmów funkcjonowania jako źródła objawów) , jak i aktualnych jego postępów w procesie terapeutycznym

5. Diagnoza wstępna - cele • Ustalenie na czym polega problem zgłaszającej się po pomoc osoby • Zebranie zbioru informacji: ocena konieczności zastosowania psychoterapii wobec osoby bądź grupy osób (np. rodziny, małżeństwa) - kwalifikacja do określonego typu psychoterapii ze względu na potrzeby (psychopatologię) i możliwości pacjenta. • Analiza dokumentacji, danych od osoby kierującej do psychoterapii przed spotkaniem z pacjentem

6. „Dobra diagnoza” (Aleksander Gemm 1996) • Polega na określeniu potrzeb pacjenta i maksymalnych szans ich zaspokojenia. W tym celu psychoterapeuta powinien: • a) określić źródło przejawianych przez pacjenta zaburzeń (symptomatologia, psychologiczne świadome i nieświadome mechanizmy funkcjonowania ,uwarunkowania) • b) określić rodzaj zaburzeń • c) określić rodzaj i poziom motywacji do terapii- brak motywacji -chwiejna –silna

7. Źródła informacji o pacjencie • pacjent (werbalne przekazy, niewerbalna ekspresja , wygląd, zachowanie itp.) • dokumentacja medyczna • relacje osób aktualnie bądź w przeszłości związanych z pacjentem (rodzina, współmałżonek, rodzeństwo), bądź relacje z osobami innymi ważnymi ze środowiska pacjenta (środowisko szkoły, pracy) • wszystkie formy informacji z innych źródeł psychoterapeuta uzgadnia z pacjentem

8. Źródła zaburzeń u pacjenta • Ustalenie, że trudności pacjenta wynikają z patologicznych mechanizmów psychicznych(Adams,Luscher,Berna,2001) • Eliminacja w/w mechanizmów (konflikt intrapsychiczny, wadliwe nawyki, zachowania, schematy poznawcze, zniekształcone skrypty) - jest bezpośrednim celem psychoterapii - prowadzi do pożądanej zmiany funkcjonowania pacjenta • Określenie źródeł ma związek z paradygmatem teoretycznym w jakim pracuje psychoterapeuta (psychoanalityczno-psychodynamiczny - rozwiązanie nieuświadomianego intrapsychicznego konfliktu; paradygmat poznawczo-behawioralny – redukcja -oduczenie, wygaśnięcie patologicznej reakcji, zachowania ,schematu poznawczego i wyuczenie nawyków, reakcji, zachowań pożądanych dla pacjenta – konstruktywnych)

9. Określenie rodzaju zaburzeń Diagnoza psychiatryczna i psychologiczna

10. Diagnoza psychiatryczna – kategoryzacja jednostek chorobowych - wskazuje rodzaj zaburzenia pacjenta, ujęty w obowiązującej medycznej klasyfikacji chorób (ICD10,DSM IV) – jako zespoły objawów ma ograniczone zastosowanie w psychoterapii - odmienny sposób patrzenia na zaburzenia w psychiatrii i w psychologii

11. Łączenie symptomów w syndromy odpowiadające poszczególnym jednostkom zaburzeń psychicznych wynika z zaobserwowanego klinicznego współwystępowania tych symptomów, lecz nie daje podstawy do orzekania o ich wspólnej genezie czy współzależności

12. Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria psychopatologii • Ważna dla procesu psychoterapii • Charakteryzuje zaburzenie przez odwoływanie się do jego psychicznych mechanizmów • Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta zaburzenia - dla psychoterapeuty wskazanie co do obszarów nieprawidłowego funkcjonowania czy okresu życia, z jakim trudności pacjenta są szczególnie powiązane • Nie dostarcza w pełni przesłanek do zaplanowania w wystarczającym stopniu pracy psychoterapeutycznej

13. Prawidłowo zaplanowane postępowanie diagnostyczne • Jest dostosowane do możliwości pacjenta, nie zakłóca sojuszu terapeutycznego i może wzmacniać motywację do leczenia • Umiejętnie prowadzony wywiad kliniczny, badanie testowe mogą posiadać wpływ leczący • Odpowiadanie na pytania dotyczącymi własnego życia i relacji z ważnymi ludźmi ,określanie własnych preferencji w testach, wykonywanie zadań odwołujących się do odczuć i fantazji pozwala pacjentowi zobaczyć i doświadczyć siebie inaczej niż dotychczas • Odsłanianie się tego nowego obrazu własnej osoby budzi nadzieję na rozwiązanie problemów, zachęca do zmiany i wzmaga motywację do podjęcia psychoterapii

14. Występujące u pacjenta zniechęcenie do psychoterapeuty czy psychoterapii w związku z procedurą diagnostyczną ,świadczy o tym, że została ona źle przeprowadzona (źle dobrano techniki, nieumiejętnie podano je pacjentowi, nie wyjaśniono ich sensu). Diagnoza psychologiczna dla psychoterapii - wykorzystuje klasyfikację psychiatryczną zaburzeń - znaczenie ma rozróżnienie kategorii diagnostycznych : nerwic, psychoz i zaburzeń osobowości. Rozróżnienie to opiera się na wyodrębnieniu odmiennych w tych zaburzeniach nieprawidłowości w zakresie struktury psychicznej Zaburzenia te wymagają zastosowania specyficznych form kontaktu oraz takich procedur terapeutycznych, które ze względu na tematykę ,tempo i cele pracy będą odpowiednie do osiągniętego poziomu dojrzałości mechanizmów obrony i integracji psychicznej Diagnoza i kwalifikacja pacjentów do leczenia przeprowadzana być powinna przede wszystkim na podstawie specjalistycznie ukierunkowanego wywiadu klinicznego, testów np. MMPI, Rorschacha itp, specjalistycznych konsultacji

15. Typologia zaburzeń z perspektywy tzw. psychologii pozytywnej (skoncentrowanej na dobrostanie człowieka) • Pomoc psychologiczna - polega na wzmacnianiu i rozwijaniu tych aspektów osobowości, które umożliwiają skuteczne radzenie sobie i stanowią zabezpieczenie przed nieprawidłowym reagowaniem na stres (Seligmann 2002) • Podstawa psychologicznej diagnozy - tzw. kompletny model zdrowia psychicznego(Keyes,Lopez,2002),opisujący funkcjonowanie psychiczne na dwóch ortogonalnych wymiarach: dobrostanu i psychopatologii

16. Stan psychiczny osoby - charakteryzowany przez przypisanie go do określonego punktu jednego z czterech obszarów, istniejących w przestrzeni, stworzonej przez oba wymiary: Pełne zdrowie psychiczne (wysoki poziom dobrostanu, niski poziom psychopatologii) Niepełne zdrowie psychiczne (niski poziom dobrostanu, niski poziom psychopatologii) Niepełne zaburzenie psychiczne (wysoki poziom dobrostanu, wysoki poziom psychopatologii) Pełne zaburzenie psychiczne (niski poziom dobrostanu, wysoki pozom psychopatologii W miarę uzyskiwania nowych informacji o pacjencie i zachodzenia zmian w jego stanie psychicznym ,przypisywane mu ulokowanie w przestrzeni opisującej zdrowie psychiczne zmienia się

17. Proces „etykietowania ” w diagnozie • Nadmierna koncentracja na symptomachz pominięciem wskazania na genezę zaburzeńpowoduje, że zachowanie pacjenta zaczyna być przez niego i jego bliskich ,jak i osoby leczące spostrzegane i oceniane przez pryzmat wiedzy o jego objawach. Skutkiem tego jest: • a) wszystko co myśli, czuje i robi pacjent traktowane jest jako należące (wynikające) do choroby. Wszystko co się z nim dziej z chwilą rozpoznania choroby może być uznane za charakterystyczne dla tej formy zaburzeń i jego objaw (np .zwykła sprzeczka zostanie zdefiniowana jako „nadmierna agresywność), • b) etykieta ma moc wyzwalania dalszych zaburzeń w funkcjonowaniu pacjenta. Nazwanie choroby oznacza zidentyfikowanie syndromu objawów, którego zwykle niewielką część przejawia aktualnie pacjent. On sam i osoby bliskie mu znające rozpoznanie oczekują więc pojawienia się kolejnych symptomów należących do syndromu oraz przebiegu choroby zgodnego z jej kliniczną definicją. Zjawisko opisane psychologii poznawczej jakotendencja do konfirmacji – wszyscy starają się nieświadomie, aby potwierdziły się oczekiwania zgodnie z diagnozą kliniczną (nozologiczną).

18. Diagnoza psychiatryczna • Umiejętność posługiwania się przez psychoterapeutę nazewnictwem psychiatrycznym • Udokumentowanie przebiegu leczenia ,współpraca w ramach wielowymiarowych procedur oddziaływania na pacjenta ze specjalistami innych niż psychoterapia form pomocy, prowadzenie badań naukowych i korzystanie z dorobku innych badaczy oraz publikowanie wyników własnej pracy wymagają posługiwania się przy opisie zaburzeń psychicznych uniwersalnym językiem, wspólnym dla przedstawicieli różnych podejść psychoterapeutycznych i różnych zawodów, związanych z ich leczeniem

19. Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria psychopatologii • Charakteryzuje zaburzenie przez odwoływanie się do jego psychicznych mechanizmów – ważna w diagnozie do psychoterapii • Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta zaburzenia może stanowić dla psychoterapeuty wskazanie co do obszarów nieprawidłowego funkcjonowania czy okresu życia, z jakim trudności pacjenta są szczególnie powiązane. Nie dostarcza jednak w pełni przesłanek do zaplanowania w wystarczającym stopniu pracy psychoterapeutycznej • Zastosowanie testów psychologicznych w diagnozie zaburzeń w psychoterapii – ograniczone korzyści diagnostyczne, ale statystyczne oszacowanie natężenia określonych cech - dostarcza informacji o typowości, stopniu podobieństwa funkcjonowania osoby badanej

20. Prawidłowo zaplanowane postępowanie diagnostyczne, dostosowane do możliwości pacjenta nie zakłóca sojuszu terapeutycznego i może wzmacniać motywację do leczenia Występujące u pacjenta zniechęcenie do psychoterapeuty czy psychoterapii w związku z procedurą diagnostyczną ,świadczy o tym, że została ona źle przeprowadzona (źle dobrano techniki, nieumiejętnie podano je pacjentowi, nie wyjaśniono ich sensu)

21. Diagnoza zaburzeń z perspektywy podejścia eklektycznego w psychoterapii • Zadanie - dostosowanie celów i metod postępowania do potrzeb i możliwości pacjenta (Gilliand, James,Roberts,Bosman ,1984) • Kluczowym zadaniem psychoterapeuty jest wybór sposobu leczenia – ściśle powiązany z diagnozą - oparcie diagnozy na kilku pojęciach z zakresu psychologii ogólnej, rozwojowej, osobowości i społecznej, które wydają się być szczególnie związane ze zdrowiem psychicznym i dobrym przystosowaniem. • Precyzyjne rozpoznanie specyficznych trudności pacjenta - brak jest powszechnie akceptowanej, uniwersalnej metateorii umysłu - konieczność indywidualnego rozwiązywania problemu - brak jednoznacznych wskazówek, jak przeprowadzić proces diagnostyczny - odwoływanie do podejść w jakich pracują

22. Diagnoza motywacji do terapii Do zmiany potrzeba motywacji !

23. Mechanizmy motywacyjne - modele • Model homeostatyczny-źródłem motywacji jest zaburzenie homeostazy organizmu, a procesy poznawcze i procesy energetyczne uruchamiają reakcję. Reakcja ta albo przywraca równowagę i cykl się kończy, albo nie wpływa na poziom homeostazy i wtedy działania muszą być kontynuowane • Model podnietowy - źródłem motywacji jest bodziec, przetwarzany przez procesy poznawcze. Nie ma to jednak znaczenia dla tworzenia reakcji - bodziec uruchamia odpowiednie procesy energetyczne. Reakcja albo znosi działanie bodźca, albo nie wpływa na działanie bodźca i zachowanie jest kontynuowane • Model poznawczym -działające bodźce uruchamiają procesy poznawcze, te zaś procesy energetyczne i kształtują reakcję. Źródłem motywacji jest przetwarzanie informacji. Skutek reakcji nie jest konfrontowany z bodźcem, ale ze strukturami poznawczymi • Model humanistyczny - źródło zachowań jest wewnętrzne (zachowanie bez bodźców). Reakcje kształtowane są przez wewnętrzne procesy poznawcze i wewnętrzne procesy energetyczne. Sytuacja zewnętrzna nie ma wpływu na kształtowanie motywacji zachowania, lecz czasami na jego przebieg

24. W większości modeli że człowiek zaczyna działać kiedy pojawia się swego rodzaju konflikt : wewnętrzny czy zewnętrzny. Kiedy pojawia się dyskomfort spowodowany rozbieżnością człowiek będzie próbowała wrócić do równowagi i rozpocznie działanie J. Hunt był jednym z pierwszych psychologów, którzy sprzeciwili się założeniu, że wszystkie zachowania wywoływane są przez zewnętrzne wzmocnienia. Głowna teza : nawet wtedy, gdy spełnione zostaną wszelkie podstawowe potrzeby, organizmy wciąż mogą być motywowane i przejawiać mogą zachowania eksploracyjne , manipulacyjne oraz ciekawość. Zdaniem Hunta zachowania takie będą motywowane wewnętrznie Motywacja wewnętrzna - tendencja podmiotu do podejmowania i kontynuowania działania ze względu na samą treść tej aktywności Motywacja zewnętrzna - działanie realizowane jest ze względu na zewnętrzne wobec niego czynniki

25. Motywy pacjentów zgłaszających się do terapii • Problemy i brak radzenia sobie w życiu • Zaburzenia psychiczne (najczęściej nieprawidłowe cechy osobowości) • Dolegliwości z innych niż choroba powodów( lęk przed utratą pracy, smutek po stracie kogoś bliskiego, niezadowolenie z siebie, gdy zrobiło się głupstwo to przecież naturalne, zdrowe, choć przykre reakcje). • Jeśli nie ma choroby nie ma czego leczyć( nie jest to psychoterapia tylko pomoc psychologiczna - może przynosić pocieszenie, ulgę w cierpieniu, może umożliwiać doświadczenie czegoś, czego nigdy się nie miało okazji nauczyć, ale nie usuwa zaburzeń zdrowia i ich przyczyn)

26. Zgłoszenie się po to, by uwolnić się od dolegliwości (jeśli okazuje się, że w tym celu trzeba zmienić coś w swojej osobowości, podejmują decyzję na leczenie psychoterapią). Otoczenie domaga się, by osoba podjęła psychoterapię (gdy osoba nie ma poczucia swojej choroby, podczas gdy ona istnieje i powoduje zakłócenia w relacji z otoczeniem np. kłamią bez powodu, nie można na nich liczyć, nieoczekiwanie wybuchają niekontrolowanym gniewem, wchodzą w konflikty z każdą osobą, mają trudności w relacji). Niezależnie od deklaracji czy świadomych postanowień, nie mają oni własnej motywacji do zmiany - nie korzystają z psychoterapii Do leczenia się psychoterapią trzeba powoli dojrzewać! Zmuszanie do terapii nie stanowi wystarczającej motywacji do własnej aktywności, niezbędnej w procesie leczenia

27. W wyniku przekonywania i perswazji często uzyskuje się „bezwartościową” (choć szczerą) zgodę na podjęcie leczenia. Tutaj ważna determinacja, decyzja „poświęcenia wszystkiego”, byle tylko być zdrowym. pomaga ona radzić sobie z pojawiającymi się w trakcie leczenia kryzysami i frustracjami Osoba zgłasza się na leczenie bo poszukuje pomocy w rozwiązywaniu doraźnych trudności, z którymi sama sobie nie potrafi poradzić (np. osoba samotna, często nie znajduje innej drogi niż poszukanie bliskiej osoby w gabinecie psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty). Osoby takie przychodzą nie po to, żeby się leczyć, lecz po to, by ktoś się nimi przez chwilę zajmował. Kontakty z terapeutą stają się sposobem na życie. W tym przypadku również mamy do czynienia z pomocą psychospołeczną. Powodem zgłoszenia się do terapeuty są „wtórne korzyści” z leczenia się. Mogą być one dwojakie. Pacjent uzyskuje „dobrego ojca lub matkę” i uzależnia się od terapeuty, albo zgłasza się do lekarza nie po to, żeby się wyleczyć ale po to, by się leczyć i w efekcie uzyskać rentę, status pacjenta, procenty do emerytury. Pacjenci tacy nie mają zwykle motywacji do zmiany swojego położenia i swojej sytuacji. Rzadko udaje się w trakcie spotkania z terapeutą przeformułować motywy na takie, które stworzą warunki do uzyskania przez pacjenta rzeczywistych korzyści.

29. Motywacja prawdziwa • Zgłoszenie na psychoterapię wywołane jest pragnieniem dokonania zmiany we własnym sposobie funkcjonowania. Zwykle pacjent nie ma jasności ,co i jak chciałby zmienić w sobie, posiada jednak pewien stopień świadomości (czasami intuicji), że źródłem jego problemów jest jego specyficzna dyspozycja psychiczna • Cechuje go też pewien stopień determinacji, aby podjąć ryzyko eksperymentowania z nowymi sposobami funkcjonowania • Sprzyja to otwartości w procesie psychoterapii, wyzwala energię do podjęcia aktywnej współpracy z psychoterapeutą. Zwykle prawdziwa motywacja do terapii pojawia się dopiero po pewnym czasie w wyniku oddziaływań psychoterapeutycznych.

30. Motywacja „ do przychodzenia na psychoterapię” • świadome lub nieświadome oczekiwanie, że przyniesie ona pewne korzyści, choć w istocie osoby nie biorą pod uwagę możliwości zmiany własnego sposobu funkcjonowania • osoby traktują to jako okazję do nawiązania kontaktu z osobą życzliwą, poświęcającą im czas(często u osób wyalienowanych z otoczenia społecznego, wyznaczają terapeucie rolę przyjaciela, którego nie mają w realnym życiu. Chcą ,aby był życzliwy, zainteresowany i dyspozycyjny) • osoby „oddają się pod opiekę” –uwalniają się w oczach własnych i otoczenia od ponoszenia pełnej odpowiedzialności za swoje postępowanie, oczekują porad, jak rozwiązać konkretne problemy, niejednokrotnie i praktycznej pomocy. Często ich żądania nie są jednoznaczne, czerpią oni korzyści ze statusu osoby leczącej się – to pomaga manipulować otoczeniem, które przyznaje z tego powodu różne przywileje.

31. Pacjenci bez motywacji do terapii • zgłaszają się pod wpływem przymusu • pacjenci instytucji psychiatrycznych, w których psychoterapia traktowana jest jako rutynowy element leczenia i pacjent kierowany jest na nią bez własnej zgody, • udział w psychoterapii jako warunek decyzji dotyczących leczenia, zasad ograniczania jego swobody itp. • pacjenci zgłaszający się za skierowaniem sądu (skazani wybierający psychoterapię zamiast kary więzienia) – „psychoterapia to krótsza kara” • pacjenci zgłaszający się na psychoterapię pod wpływem nacisku osób bliskich, bądź presji otoczenia.

32. Czynniki wpływające na proces terapii • Dobry wynik terapii zależy w dużej mierze od stopnia zdolności pacjenta do radzenia sobie ze stresem oraz frustracją i modyfikowalności stresu, który spowodował, że szuka on pomocy • cechy demograficzne – wiek, płeć, status społeczno – ekonomiczny • poziom zaburzenia • poziom trudności interpersonalnych • Inteligencja • poczucie wewnętrznej lub zewnętrznej kontroli • oczekiwania wobec terapii • zaangażowanie w proces terapii

33. Cechy przydatne w terapii • motywacja wewnętrzna i gotowość/otwartość na zmiany połączona ze stosowaniem się do zaleceń terapeuty • umiejętność nawiązywania podstawowych relacji z ludźmi (z terapeutą) i dbania o ich jakość • zdolność znoszenia frustracji • brak organicznego uszkodzenia OUN • Sprawny poziom funkcjonowania inteligencji • wewnętrzne umiejscowienie kontroli przy terapii psychodynamicznej i zewnętrzne przy behawioralnej • ufność w psychoterapię jako metodę leczenia • oczekiwanie poprawy, • zaangażowanie w proces terapii

34. Przeciwskazania do terapii grupowej (Yalom) • pacjenci z uszkodzeniami mózgu • pacjenci paranoiczni, hipochondryczni • Pacjenci uzależnieni od narkotyków lub alkoholu • Pacjenci z ostrymi objawami psychotycznymi lub socjopatyczni

35. Pacjent w terapii grupowej musi wykazywać : • zdolność i gotowość do analizowania swoich zachowań interpersonalnych • do odsłonięcia się oraz do udzielania i odbierania informacji zwrotnych • musi być zmotywowany do uczestnictwa w terapii i zmiany w jej efekcie. • Ważne są fizyczne i ekonomiczne możliwości brania udziału w terapii – możliwość regularnego uczestnictwa • Pacjenci odtwarzają swoje typowe wzorce relacyjne w mikrokosmosie grupy

36. Zmienne osobowościowe i styl przywiązania są ważniejszymi predyktorami zachowania w grupie niż sama diagnoza Ważne jest posiadanie podstaw kompetencji interpersonalnej, żeby jak najlepiej skorzystać z interakcyjnej terapii grupowej, Pacjenci - sztywno dominujący lub odrzucający, osłabią pracę grupy Członkowie gotowi do angażowania się i skłonni do podejmowania ryzyka społecznego – wzmacniają pracę grupy

37. Pacjenci wykazujący pozytywne nastawienie psychologiczne mają istotne znaczenie dla skuteczności grupy (gdy ich zbyt mało - grupa będzie powolna i nieskuteczna) Pacjenci którzy są mniej ufni, mniej skłonni do współpracy – częściej walczą z eksploracją tematów interpersonalnych w grupie –potrzebują grup bardziej wspierających Pacjenci cechujący się silnym neurotyzmem lub perfekcjonizmem – potrzeba dłuższego leczenia do osiągnięcia znaczącej zmiany w zakresie objawów i funkcjonowania

38. heterogeniczność - pod względem: obszarów konfliktu płci (najlepiej równowaga kobiet i mężczyzn), poziomu aktywności lub bierności myślenia i odczuwania trudności interpersonalnych homogeniczność - pod względem: siły ego inteligencji tolerancji na lęk i frustracji zdolności wymiany informacji zwrotnych angażowania się w proces terapeutyczny W długoterminowej terapii grupowej dobór pacjentów powinien uwzględniać

39. Heterogeniczność nie może determinować izolacji jednostki w grupie - wprowadzać po dwóch podobnych charakterem psychicznej dysfunkcji pacjentów Wskazane jest mieć na uwadze : wiek, czynniki: kulturowe, etniczno – rasowe, orientację seksualną

40. Pacjenci przedwcześnie porzucający psychoterapię • Słaba zdolność do refleksji i myślenia o emocjach bez działania, • Niski poziom motywacji do terapii i zmiany • Dominacja reaktywności nad refleksyjnością • Mały zasób tzw. pozytywnych emocji • Silnie rozwinięte :zaprzeczanie, somatyzacja • Nadużywanie substancji psychoaktywnych, • Wysoki poziom złości i wrogości • Przynależność do tzw. niższej klasy społeczno – ekonomicznej • Słabe funkcjonowanie społeczne • Niski poziom inteligencji • Niezrozumienie sposobu działania psychoterapii • Doświadczenie braku wrażliwości na różnice kulturowo – etniczne

41. Diagnoza psychodynamiczna Charakterystyka

42. Zalety diagnozy (Mc Wiliams) • przydatność w planowaniu leczenia • informacja o rokowaniach (implikacje prognostyczne) • istotny wkład w ochronę korzystających z pomocy psychologicznej • umożliwia terapeucie odpowiednie komunikowanie empatii • ograniczenie ryzyka porzucenia terapii (np. u motywowanych bez świadomości lękiem osób)

43. PLANOWANIE LECZENIA – tradycyjne uzasadnienie diagnozy (diagnoza poziomu zaburzenia) • Dobre sformułowanie diagnostyczne pomaga w wyborze : • stylu wchodzenia w relację • sposobu interwencji i początkowych punktów skupienia (odniesienia) • Postęp w psychoanalitycznym rozumieniu osób z zaburzeniami psychotycznymi (np. Karon i VandenBos, 1981) i borderline (np. Kernberg, 1975) - rozwój podejścia psychodynamicznego • W podejściu psychodynamicznym - istotą jest rozpoznanie poziomu psychologicznych mechanizmów zaburzenia osoby (psychotyczne, charakterologicznie borderline, neurotyczne)

44. IMPLIKACJE PROGNOSTYCZNE - poziom zaburzenia struktury osobowości określa dostosowanie prognoz w terapii • Różnicowanie rokowań - oczekiwanie od pacjenta z zaburzeniem charakteru postępu w takim samym stopniu, jakiego można oczekiwać od osoby, u której rozwinęła się neurotyczność - naraża terapeutę na porażkę • Rokowanie wobec pacjentki z rozp. bulimii, gdzie powstała ona na podłożu separacyjnym-wyjazd z domu na studia i pacjentka rozumie swoje zachowania jako trudne do przezwyciężenia (dobre rokowania i w miarę szybka, efektywna pomoc psychoterapeutyczna) jest różne wobec pacjentki również z rozpoznaniem bulimii, ale ze strukturą osobowości borderline, która od wczesnego okresu życia ujawnia objawy objadania się, przeczyszczania i postrzega swoje zachowanie jako racjonalną odpowiedź na presję społeczną –kult chudości (rokowania mniej pomyślne, długotrwała terapia - realny cel to osiągnięcie po kilku latach :wglądu w zakresie ceny, jaką płaci za chorobę, jak i wystarczającego zaufania do terapeuty, aby podjąć wysiłki zmierzające do zmiany)

45. OCHRONA PACJENTA - dzięki etycznej komunikacji w relacji z terapeuta, diagnosta- pacjent • Sumienna praktyka diagnostyczna - rodzaj „prawdy wobec pacjenta” w służbie zdrowia psychicznego. Na podstawie starannej oceny można powiedzieć pacjentowi, czego może oczekiwać i tym samym uniknąć obiecywania zbyt wiele lub pochopnego wprowadzenia w błąd, trwania wiele lat w bezzasadnej terapii • Pacjenci czują się zachęceni docenieniem przez terapeuta głębi ich problemów - są gotowi podjąć się wspólnego ich pokonania • Dla pacjentów „żądających cudownego leku ,którym brak chęci lub możliwości zaangażowania się, potrzebnego do dokonania prawdziwej zmiany, szczere informacje zwrotne od terapeuty po okresie diagnostycznym, pozwalają im się wycofać i nie marnować czasu własnego i terapeuty na szukanie magicznych rozwiązań

46. PRZEKAZYWANIE EMPATII- zdolności do emocjonalnego odczuwania tego, co odczuwa klient • „Empatia” mylona często z ciepłą i współczującą reakcją na pacjenta • Terapeuci doświadczający wrogości, lęku ( nazywający to brakiem empatii )– wskaźnik wysokiego poziomu empatii (jeśli naprawdę czują oni zeswoim pacjentem - tym samym czują jego wrogość, przerażenie, cierpienie i inne negatywne stany psychiczne • Emocje pojawiające się u osób będących w terapii potrafią być intensywnie negatywne i mogą one indukować u innych wszystko, tylko nie życzliwą reakcję

47. Komunikacja terapeutyczna i interwencje a hipoteza diagnostyczna • Gdy reakcja emocjonalna terapeuty podlega samoobserwacji, przyczynia się w istotnym stopniu do stworzenia dobrej diagnozy, na podstawie której można wybrać taki sposób odniesienia się do cierpienia klienta, który będzie odebrany jako prawdziwa empatia, a nie jako rutynowe współczucie, rozdzielane zawodowo bez względu na tożsamość pacjenta • Klinicysta postępujący zgodnie ze standardowymi procedurami bez diagnostycznej wrażliwości może być antyterapeutyczny – może sfrustrować pacjenta

48. Pacjent histeryczny– diagnosta okazuje w interwencjach zrozumienie dla lęku i poczucia bezsilności w doświadczaniu pacjenta. Gdy nie zróżnicuje go z podobnym w objawach pacjentem socjopatycznym - poczuje odrzucenie Pacjent socjopatyczny – diagnosta przekazuje w interwencjach np. żartobliwe uznanie dla jego „socjopatycznych umiejętności górowania nad innymi” wraz z informacją ,że nie dał się na nie nabrać. Terapeuta musi wyjść poza etykietę „manipulant”, żeby dać pacjentowi nadzieję na bycie zrozumianym i nawiązać terapeutyczny kontakt. Gdy tego nie zauważy w interwencji – u pacjenta wzrośnie pogarda do terapeuty

49. Pacjent zgłaszający się z tendencjami samobójczymi – ogólna strategia interwencji kryzysowej (oszacowanie ryzyka samobójstwa – badanie jego planu, sposobu i skuteczności) Pacjent ze strukturą borderline i zgłaszający się z tendencjami samobójczymi – komunikuje, nie to że chce umrzeć , tylko swoje przeżywanie ”depresji z porzucenia „,próbuje on zneutralizować swoją panikę poprzez poczucie, że ktoś odbiera to ,jak on się źle czuje. Ma on często w doświadczeniu, że nikt nie zwraca na jego odczucia uwagi ,kiedy nie grozi samobójstwem. W tym wypadku stosowanie strategii szacowania ryzyka samobójstwa tylko wzmaga panikę i rozpacz (bo diagnosta skupia się na treści groźby pacjenta, podczas gdy on pragnie rozmawiać o jej kontekście). Pacjent czuje iż aby zostać wysłuchanym, musi pokazać samobójstwo, a nie o nim mówić. Wysiłki te również pozostawiają terapeutę w złości do pacjenta, ponieważ ten najpierw prosi o pomoc, a następnie odrzuca wysiłki pomagającego związane z jej udzieleniem (Frank i in).

50. Pacjent borderline –w toku psychoterapii (często w drugim roku jej trwania) może podjąć próbę samobójczą - gdy zaczyna odczuwać prawdziwą nadzieję na zmianę (wtedy rozwija panikę i uruchamia próbę samobójczą jako ochronę przed zniszczeniem, które by nastąpiło ,gdyby pozwolił on sobie na nadzieję, a następnie został zawiedziony przez kolejną, ważną (bliską) osobę terapeuty Interpretacja tego dla pacjenta – przynosi mu ulgę (powinna ona obejmować : jego obawę przed nadzieją i rozczarowaniem, poczucie winy wobec pierwotnych obiektów miłości za przemieszczenie emocjonalnego zaangażowania z nich na terapeutę i powiązane z tym magiczne fantazje o odpokutowaniu tej winy przez rytualną próbę uśmiercenia się)