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Antonio La Greca Dipartimento Scienze Chirurgiche Università Cattolica - Roma

Master Universitario 1° e 2° Livello Accessi Venosi a Medio e Lungo Termine Anno Accademico 2009-2010. WORKSHOP Il metodo ECG per il posizionamento della punta dei cateteri venosi centrali Roma, 11 Maggio 2010.

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Presentation Transcript

  1. Master Universitario 1° e 2° Livello Accessi Venosi a Medio e Lungo Termine Anno Accademico 2009-2010 WORKSHOPIl metodo ECG per il posizionamento della punta dei cateteri venosi centraliRoma, 11 Maggio 2010 Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dell’accesso venoso centrale Antonio La GrecaDipartimento Scienze ChirurgicheUniversità Cattolica - Roma

  2. Premessa metodologica Non si affronta in questa sede il problema di quale sia la sede ottimale della punta del CVC. Si dà per assunto che tale scelta sia appannaggio dei centri coinvolti nello studio nell’ambito di policies locali.

  3. GIUSTA DIREZIONE GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE • Rx / Fluoroscopia • Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) • Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? • Rx /Fluoroscopia • Reperi di superficie • Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

  4. GIUSTA DIREZIONE GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE • Rx / Fluoroscopia • Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) • Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? • Rx /Fluoroscopia • Reperi di superficie • Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

  5. Approccio giugulare Approccio succlavio Pittiruti, La Greca et al. Congresso APICE Venezia 2007 “… right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition”

  6. CVC diretti: da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di malposizionamento primario Impianto da dx o da sin ? (controllo direzione) Pittiruti, La Greca et al. Congresso APICE Venezia 2007 “the catheterization of the right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition; it is worth noting that previous studies demonstrated also a higher risk of venous thrombosis after cannulation of left IJV in cancer patients”

  7. PICC: incremento maposizioni per impianti da destra ? Impianto da dx o da sin ? (controllo direzione) SI NO James L, Bledsoe L, Hadaway LC. A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines. J Intraven Nurs 1993; 16:104 –109. Ragasa J, Shah N, Watson RC. Where antecubital catheters go: a study under fluoroscopic control. Anesthesiology 1989; 71:378 –380. Scott O. Trerotola, Steven Thompson, Jesse Chittams and Kristen S. Vierregger Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Placed at Bedside by a Dedicated Nursing Team J Vasc Interv Radiol 2007; 18:513–518

  8. Scelta approccio/lato • Esclusivamente predittivo • Predittivo della sola direzione

  9. GIUSTA DIREZIONE GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE • Rx / Fluoroscopia • Scelta della via dx/sin • Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? • Rx /Fluoroscopia • Reperi di superficie • Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

  10. Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza) Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in superficie della giunzione cavo-atriale (3° spazio intercostale sulla linea parasternale destra) Per i CVC “diretti”

  11. Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza)

  12. Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza) Aprajita Satija, Raman Sikka, Tej. K. Kaul, Anju Grewal. Bedside Prediction of Central Venous Catheter Insertion Depth: A Retrospective Validation. J Anaesth Clin Pharmacol 2010; 26(2): 154-156

  13. Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza) III medio di clavicola Per i PICC Braccio abdotto a 90° Dal punto di inserzione al III medio di clavicola * + Dal III medio di clavicola* al III spazio intercostale sulla parasternale destra Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra Punto di inserzione Arto esteso, abdotto a 90° ed extraruotato (supinato) *VARIANTI: • Inserzione capo clavicolare m. sternocleidomastoideo • Articolazione sterno-claveare

  14. Reperi • Esclusivamente predittivo • Predittivo della sola lunghezza

  15. GIUSTA DIREZIONE GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE • RX / Fluoroscopia • Scelta della via dx/sin • Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? • Rx / Fluoroscopia • Reperi di superficie • Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

  16. LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI INTRODUZIONE 21,2 cm 19,1 cm 18,4 cm 16 cm Andrews RT, Crit Care Med 2000

  17. Metodi Antropometrici (controllo giusta lunghezza)

  18. LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE A FORMULE BASATE SULL'ALTEZZA DEL PAZIENTE (Peres PW, Anaesth Intensive Care 1990) (H/10) + 4 CM (H/10) (H/10) - 2 CM (H/10) + 2 CM

  19. ACCURATEZZA DEL METODO DI PERES NEL DETERMINARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO DELLA PUNTA DEL CATETERE 95% 90% 96% 97% PERES PW 1990, Czepizak CA 1995, Perez JR 2003

  20. Metodo antropometrico di Peres

  21. Metodo antropometrico di Peres Masui. 2002 Jan;51(1):34-8. Accurate placement of central venous catheter: ECG-guided method vs patient height method (Peres) Nakatani K, Nishikawa K, Funao T, Ikeda Y, Nakasuji K, Iida Y, Nishi S, Asada A.

  22. H/10 + 3 cm H/10 –3 cm Metodo antropometrico di Peres modificato sec. Sandrucci per la puntura postero-inferiore della giugulare interna Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”

  23. H/10 + 2 cm H/10 – 2 cm Metodo antropometrico di Peres modificato sec. Pittiruti per la puntura postero-inferiore della giugulare interna Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”

  24. Altri metodi “antropometrici”

  25. DX O SIN ?

  26. Altri metodi “antropometrici” Acta Anaesthesiol Taiwan. 2007 Dec;45(4):211-5. Sternocleoidomastoid muscle length predicts depth of central venous catheter insertion. Chen CK, Tan PP, Lee HC.

  27. Antropometria • Esclusivamente predittivo • Predittivo della sola lunghezza

  28. GIUSTA DIREZIONE GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE • Rx / Fluoroscopia • Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) • Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? • Rx /Fluoroscopia • Reperi di superficie • Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

  29. US-check: direzione guida metallica

  30. US check: assenza del catetere nelle vene tributarie (controllo direzione)

  31. Ecoscan vasi tributariSuggerimenti per aumentare affidabilità • Scan preliminare del vaso dove sicuramente il catetere c’è (test della propria affidabilità) • Scan asse corto + asse lungo (in asse lungo “spazzolare” tutto lo spessore della vena • Scan di tutti i vasi esplorabili (entrambe le giugulari, entrambe le ascellari)

  32. Ecoscan vasi tributari • Efficace nell’escludere malposizionamenti GROSSOLANI di direzione • Nessuna informazione sulla posizione della punta (giusta lunghezza e posizione finale) • Possibili falsi negativi in caso di malpo in succlavia controlaterale (segmento ecograficamente “muto” rispetto alla ascellare)

  33. GIUSTA DIREZIONE GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE • Fluoroscopia • Scelta approccio e lato (giug/succl – dx/sin) • Ecografia intraop.: assenza del PICC nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? • Fluoroscopia • Reperi di superficie • Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ? Basati su principio comune: catetere “armato” con un tracciante magnetico, localizzabile da un apposito sensore (“detector”) di superficie

  34. Cath-Finder(Pharmacia, 1993) “Tracking” elettromagnetico Bobina integrata nel catetere Sensore + monitor integrati in strumento hand-held

  35. Navigator (Viasys) Mandrino in plastica con punta magneto-sensibile monouso da inserire nel catetere “Tracking” elettromagnetico Sensore + monitor integrati in strumento hand-held

  36. Sherlock (Bard) “Tracking” elettromagnetico Mandrino con punta magneto-sensibile pre-montato rimuovibile Schermo a distanza dal sensore (hands-free)

  37. Sherlock (Bard) “Tracking” elettromagnetico MALPOSIZIONI: 13.4 % 2.5 % Naylor, JAVA 2007

  38. “Tracking” elettromagnetico LIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta Non informazioni sui reali rapporti con l’atrio SIDIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione) NOLUNGHEZZA E POSIZIONE FINALE

  39. “... The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location ...” “Tracking” elettromagnetico “... It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph...” Naylor, JAVA 2007

  40. “Tracking” elettromagnetico

  41. Tracking elettromagnetico • Metodo intra-procedurale • Efficace nell’escludere malposizionamenti GROSSOLANI di direzione • Informazione sulla posizione della punta (giusta lunghezza e posizione finale): solo PROIETTIVA

  42. GIUSTA DIREZIONE GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE • Rx / Fluoroscopia • Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) • Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? • Rx /Fluoroscopia • Reperi di superficie • Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

  43. Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELL’AREA ATRIO dx + VENE CAVE- visualizzazione diretta della punta- visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN o soluzione fisiologica “arricchita”)

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