Colangitis en paciente con HIV / SIDA ¿Casualidad o Causalidad?

1. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? Autores: Santiago J. Gatti, Esther Hurtado, AndresGuillot, M. Eugenia Garay Hospital Interzonal General de Agudos Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La plata Servicio de Clínica Medica

2. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? • Caso clínico: ♂, 43 años de edad Motivo de Consulta: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio Equivalentes febriles e ictericia Enfermedad Actual: comienza hace aproximadamente un mes con dolor de tipo continuo en hipocondrio derecho y epigastrio, registros subfebriles . en las ultimas 24 horas se agregan síntomas de colestasis.

3. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? Antecedentes patológicos: Diagnostico de HIV / SIDA de 9 meses de evolución en estadio C3 TARV (terapia antirretroviral) con Zidovudina, Lamivudina, Lopinavir y Ritonavir profilaxis para enfermedades oportunistas Carga viral de 100 copias/mm3 y recuento de CD4 de 117 células/mm3

4. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? • Ingreso: Paciente en regular estado general, subfebril (37.7ºC axilar) con coloración ictérica de piel y mucosas. Presentaba dolor a la palpación superficial y profunda de epigastrio e hipocondrio derecho, con ligera defensa. parámetros bioquímicos muestras patrón de colestasis: ↑ Fosfatasa Alcalina, ↑ γ GT, ↑ Bilirrubina total, ↑ Transaminasas (X2), leucocitos: 8800 Ecografía abdominal: dilatación de la vía Biliar (11mm de calibre máximo) con imagen litiásicaen su interior

5. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? • Evolución 48 hs → CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica) evidenciándose litiasis y estenosis corta del colédoco con Dilataciones segmentarias Balón de extracción yEndoprotesisde 10 French Muestra bacteriológica intraquirúrgica ( gérmenes comunes, parásitos y Mycobacteriasspp.) Papilotomía

6. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? Evolución se coloca tratamiento antibiótico con Piperacilina/Tazobactam (4,5 gr /8 hrev.) ante la sospecha de infección de la vía biliar 48 hr posteriores al acto quirúrgico presenta cuadro de Pancreatitis Aguda con buena evolución del mismo Dos meses posteriores: Clínica de colangitis nueva CPRE Estenosis múltiples en vía biliar intrahepática Endoprotesis de 12 cm No se demuestra crecimiento microbiológico en las muestras remitidas Se interpreta el cuadro como Colangitis Asociada a HIV / SIDA .

7. Colangitis en paciente con HIV/ SIDA¿Casualidad o Causalidad? Introducción: La colangitis es el proceso infecciosos de las vías biliares y tiene como principal mecanismo fisiopatogenico Al Aumento de la presión coledociana, la obstrucción y la colonización de los conductos En los pacientes con HIV / SIDA los agentes patógenos mas importantes son algunos tipos de microsporidios en especial el Cryptosporidiumspp. Y diferentes cepas de CMV En 1/3 de los casos no se aíslan agentes causales

8. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? • Discusión Los síntomas abdominales son uno de los motivos de consulta Mas frecuentes en los pacientes conviviendo con HIV / SIDA Ferat-Osorio E.,Guzmán-Valdivia Gómez G., Rosales Blasco L, Treviño-Pérez, Nieto-Cisneros L., Majluf-Cruz A. Características clínicas y evolución de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. GacMédMéx Vol.141 No. 5

9. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? Colangiopatía Asociada a SIDA Previo al HAART pronostico pobre → 26 % de las consultas presentaban colangitis En la actualidad incidencia < 2 % anual Recuentos bajos de CD4 < 200 células/mm3 La media entre el diagnostico de HIV y la presentación es de 4 años con un rango de entre 1 y 16 años

10. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? Etiología poco clara. Cuadro inflamatorio generalizado de los canalículos Biliares en cualquier punto de su recorrido Cryptosporidium spp. Citomegalovirus OTROS: Infeccion por virus Herpes Mycobacterium Avium Complex Mycobacterium Tuberculosis 30 % de los casos → sin rescate microbiologico Asociada a infección por HIV ?

11. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Causalidad o Casualidad? Síntoma guía: dolor abdominal Acompañantes: fiebre baja, ictericia, nauseas, vómitos y diarrea Patrón bioquímico de colestasis Imágenes: costo /efectividad → ecografía abdominal

12. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Gold Estándar : Toma de biopsias Aspirados biliares 4 patrones posibles: 1) 50 / 60 % estenosis papilar + colangitis esclerosante 2) 20 % estenosis intra y extrahepática sin estenosis papilar 3) 10 % estenosis papilar 4) < 5% afecciónextensaextrahepática con o sin afecciónintrahepática Estenosis papilar + predominio de afección intrahepática característico en HIV

13. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? • Tratamiento • Pronostico La terapéutica primariamente es endoscópica → CPRE desobtrucción endoprótesis papilotomía Acido Ursodesoxicolico → Utilizado en colangitis primarias poca evidencia en pacientes con colangitis asociada a HIV 300 mg / 3 veces al día pacientes con enfermedad intrahepática y elveación marcadores bioquímicos Mortalidad relacionada con la progresión de la infección por HIV Menos del 10 % progresan a colangiocarcinoma Peor pronostico con CD4 < 100 / mm 3 La media de supervivencia en estos pacientes es de 7 a 12 meses

14. Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad? • Conclusiones Se observa un paciente con un cuadro de presentación poco habitual de colangitis Sin mejoría clínica considerable luego de la papilotomía y la extracción de los litos Evolución tórpida hacia la estenosis Sin rescate microbiológico

15. Colangitis en paciente con HIV/SIDA¿Casualidad o Causalidad? Pese a no contar con métodos reproducibles para demostrar nuestra hipótesis, pero obteniendo respaldo bibliográfico para no refutarla, suponemos que el caso de colangitis enunciado presenta relación de Causalidad y no es producto de la coincidencia.