HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI I OPSTETRICIJI

1. HITNA STANJA U GINEKOLOGIJI I OPSTETRICIJI DARKO ČURŽIK, ANDRIJANA MULLER I DARIJE ČURŽIK KLINIKA ZA GINEKOLOGIJU I OPSTETRICIJU KBC OSIJEK

2. HITNA STANJA U GINEKOLOGIJIHITNA STANJA U GINEKOLOGIJI KARAKTERIZIRAJUSLIJEDEĆI SIMPTOMI : KRVARENJE, BOL I POJAČANVAGINALNI ISCJEDAK.KRVARENJA IZ MATERNICE, INTRAABDOMINALNO KRVARENJE KOD IZVANMATERNIČNE TRUDNOĆE, RUPTURA CISTE JAJNIKA, KRVARENJA NASTALA OZLJEDOMSPOLNIH ORGANA ( NAPR. PERFORACIJA ) NAJČEŠĆA SUHITNA STANJA:BOL SE JAVLJA KOD TORZIJE OVARIJSKE CISTE, IZVANMATERNIČNE TRUDNOĆE, DISMENOREJE I UPALEZDJELIČNIH ORGANA.OBILAN VAGINALAN ISCJEDAK JE SIMPTOM KOLPITISA,CERVICITISA, ENDOMETRITISA, ADNEKSITISA I RAKASPOLNIH ORGANA.

3. HEMORAGIJSKI ŠOK………………... HEMORAGIJSKI ŠOK NASTAJE ZBOG GUBITKA KRVI.U KLINIČKOJ SLICI IMAMO SMANJENJE PROKRVLJENOSTI TKIVA, NESTAŠICU KISIKA I ACIDOZU.NASTAJE KOD NEUREDNIH KRVARENJA IZ MATERNICE, IZVANMATERNINE TRUDNOĆE, RUPTURE OVARIJSKE CISTE, OZLJEDA I UZNAPREDOVALIH KARCINOMA SPOLNIH ORGANA.KOD DIJAGNOSTIKE PRATI SE : KRVNI TLAK, PULS, KOLIČINA IZGUBLJENE KRVI, TE BOJA KOŽE I SLUZNICA.KOD REVERZIBILNOG ŠOKA GUBITAK KRVI IZNOSI DO 30 % VOLUMENA KRVI ( OKO 1000 ml KRVI )KOD IREVERZIBILNOG ŠOKA GUBITAK KRVI JE DO 50 % VOLUMENA( > OD 1500ml KRVI)OPĆI PRINCIPI LIJEČENJA ŠOKA SU : ZAUSTAVITI KRVARENJEI NADOKNADITI IZGUBLJENU KRV( TRANSFUZIJA KRVI ).TREBA SMANJITI PRIMJENU NEPOTREBNIH TRANSFUZIJA KRVI.

4. ENDOTOKSIČKI ŠOKNASTAJE ZBOG POREMEĆAJA MIKROCIRKULACIJE IZAZVANOG BAKTERIJSKIM TOKSINIMA I NIJE RIJEDAKU GINEKOLOŠKIH BOLESNICA:POREMEĆAJ SE SASTOJI U TOME ŠTO NASTAJE DISEMINIRANAINTRAVASKULARNA KOAGULACIJA ( DIK ) TE OŠTEĆENJEBUBREGA; PLUĆA; MIŠIĆA I SŽS-a. NAJČEŠĆE SE RADI O ENDOTOKSINIMA GRAM-NEGATIVNIH BAKTERIJA.U DIJAGNOSTICI PRATI SE KRVNI TLAK, PULS, TEMPERATURA,DIUREZA, RAD SRCATE SE POKUŠAVA IZOLIRATI UZROČNIKA.U TERAPIJI LIJEČI SE CILJANOM ANTIBIOTSKOM TERAPIJOM,INFUZIJAMA ELEKTROLITA, GLUKOZE I DR: U OBZIRDOLAZI I TERAPIJA HEPARINOMKAO I LJEĆENJE POREMEČAJAKOAGULACIJE.AKO SE STANJE ŠOKA ZA 24 SATA VIDNO NE POPRAVI VALJA PRIĆI ODSTRANJENJU BAKTERIJSKOG ŽARIŠTA (PELVEOPERITONITIS, PERITONITIS, PIOSALPINKS I DR. )

5. ANAFILAKTIČKI ŠOKTO JE INSUFICIJENCIJA CIRKULACIJE NASTALA KAO POSLJEDICA ANAFILAKTIČKE REAKCIJE:UZROCI MOGU BITI SVI LIJEKOVI: STVARASE KOMPLEKSANTIGEN-ANTITIJELO TE SE LUČE VELIKE KOLIČINEHISTAMINA, BRADIKININA I SEROTONINA:U DIJAGNOSTICI IMAMO PAD KRVNOG TLAKA, TAHIKARDIJU,ANEMIJU, DISPNEJU, KOLAPS I URTIKARIJU:U LAB. NALAZIMA IMAMO ACIDOZU,LEUKOPENIJU, TROMBOCITOPENIJU. EKG POKAZUJE OŠTEĆENJA MIOKARDA.LIJEĆENJE SE PROVODI DAVANJEM ADRENALINA I.V., AMINOFILINA, KORTIKOSTEROIDA, INFUZIJOM DEKSTRANA.DAJE SE KISIK, A PO POTREBI RADI SE INTUBACIJA I VANJSKAMASAŽA SRCA:

6. KRVARENJA IZ RODNICE ( BEZ TRUDNOĆE )

7. AKUTNA ZDJELIČNA BOL

8. KRONIČNA ZDJELIČNA BOL

9. POJAČAN VAGINALNI ISCJEDAKUZROK MOŽE BITI GARDNERELLA VAGINALIS,CANDIDAALBICANS I TRICHOMONAS VAGINALIS.OBIČNO DOBRO REAGIRA NA TERAPIJUKOD ZDJELIČNE UPALNE BOLESTI MISLIMO NA UPALUENDOMETRIJA, JAJOVODA, JAJNIKA, PARAMETRIJA I LOKALNU UPALU PERITONEUMA.OSOBITU PAŽNJU TREBA OBRATITI NA ABSCESSUS CAVIDOUGLASI I PELVEOPERITONITIS.OPĆI SIMPTOMI I IZRAZITA OSJETLJIVOST NA PRITISAK OLAKŠAVAJU DIJAGNOZU AKUTNE UPALE ADNEXA.TREBA NA VRIJEME PREPOZNATI EV. DIFUZNI PERITONITIS.OSNOVNI POSTULAT LIJEČENJA JE UPORABA ANTIBIOTIKA. KOD TUBOOVARIJSKOG APSCESA POTREBNO JE KIRURŠKOLIJEČENJE:

10. HITNA STANJA U OPSTETRICIJIGLAVNI SIMPTOMI KOJI KARAKTERIZIRAJU HITNA STANJAU OPSTERICIJI SU : KRVARENJE, BOL, POREMEĆAJ SVIJESTII TONIČKO-KLONIČKI GRČEVI.OBILNO KRVARENJE IZ UTERUSA KOD PLACENTE PREVIJE,INTRAUTERINO KRVARENJE KOD ABRUPCIJE PLACENTE, INTRAABDOMINALNO KRVARENJE KOD IZVANMATERNIČKETRUDNOĆE,RUPTURA CISTE OVARIJA I KRVARENJA NASTALAOZLJEDOM GENITALNIH ORGANA, NAJČEŠĆA SU-HITNA STANJA. KOJA PREDSTAVLJAJU INDIKACIJU ZA TRANSFUZIJUKRVI:

11. STANJA KOJA UGROŽAVAJU ŽIVOT BOLESNICETO SU : HEMORAGIJSKI ŠOK, ANAFILAKTIČKI ŠOK,TROMBO-EMBOLIJA , ZRAČNA EMBOLIJA KAO I EMBOLIJA PLODOVOMVODOM.KOD OPERATIVNIH ZAHVATA NEOPHODNA JE SURADNJA-OPSTETRIČARA, ANESTEZIOLOGA I TRANSFUZIOLOGA.NAJVAŽNIJE KOMPLIKACIJE SU : AKUTNO ZATAJENJE SRCA,AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA, TE KOMPLIKACIJE OD STRANE ANESTEZIOLOŠKIH LIJEKOVA.NAJČEŠĆI UZROK MATERNALNOG I NEONATALNOG MORBI-DITETA I MORTALITETA JE POREMEĆAJ HEMOSTAZE.

12. ANAMNEZA KOD KOAGULOPATIJAKOD SUMNJE NA : a) HEREDITARNI POREMEĆAJ ZGRUŠAVANJA KRVI- POTREBNO JE TO SAZNATI UZIMANJEMDOBRE ANAMNEZE:b) PRISUTNOST SISTEMSKE KOAGULOPATIJE POTVRDITIĆE ČINJENICA OBILNOG KRVARENJA ZA VRIJEME OPERACIJE.POTREBA ZA TRANSFUZIJOM KRVI DATI ĆE OBJEKTIVANDOKAZ O ZNAČAJNOM GUBITKU KRVI.SMATRA SE DA 25 % ŽENA S HEMOGLOBINOM NIŽIMOD 100 g/L ISTOVREMENO IMA KOAGULACIJSKI POREMEĆAJ.

13. PROBLEMI VEZANI UZ HEMOSTAZUKOD HEMOSTAZE IMAMO TRI FAZE :a ) STVARANJE TROMBOCITNOG TROMBAb) STVARANJE FIBRINSKOG TROMBAc) RAZGRADNJA TROMBA ( FIBRINOLIZA )1. OŠTEĆENJE PRIMARNE HEMOSTAZE, OČITUJE SEKAO EPISTAKSA, KRVARENJE IZ DESNI, MENORAGIJA IHIPERMENOREJA.2. OŠTEĆENJE SEKUNDARNE HEMOSTAZE, REZULTIRATI ĆESE NEKOLIKO SATI NAKON OPERATIVNOG ZAHVATA.U OTKRIVANJU MOŽE POMOĆI DOBRA ANAMNEZA( HEMOFILIJA, von WILEBRANDOVA BOLEST, DEFICIT FAKTORA V, X, HIPOFIBRINOGENEMIJA ITD.) KAO IDOKAZ UZIMANJA NEKIH LIJEKOVA ( NAPR. ASPIRIN ).

14. PATOLOŠKE TRUDNOĆE KOMPLICIRANE S DIK-om

15. LIJEČENJE BOLESNICE S DIK-om1. DIK MOŽE BITI PROLAZAN. ZAPOČETI SPECIFIČNOLIJEČENJE, A KIRURŠKI ZAHVAT AKO JE MOGUĆE IZBJEĆI.2. NAKON PORODA, STIMULIRATI KONTRAKCIJE UTERUSA3. LIJEČITI OPSTETRIČKE KOMPLIKACIJE4. AKO JE POTREBNO DATI VEĆE KOLIČINE SVJEŽE KRVI( NE STARIJE OD 6 SATI ) , UKUPNO 3-4 LITRE, ZBOGHIPOVOLEMIČNOG ŠOKA

16. ABRUPCIJA PLACENTEABRUPCIJA PLACENTE JE NAJČEŠĆI UZROK OPSTETRIČKEKOAGULOPATIJE. U VEĆINI SLUČAJEVADOLAZI ( ZBOG INTRAUTERINOG KRVARENJA ) DO SNIŽENJA FIBRINOGENATROMBOCITA, FAKTORA V I FAKTORA VIII.TAKOĐER DOLAZI DO POTROŠNJE OSTALIH FAKTORA KOAGULACIJE PA ZBOG TOGA DOLAZI DO RAZVOJA DIK-aI NAKON ZAVRŠETKA PORODA:HIPOVOLEMIČKI ŠOK UBRZAVA DIK U TRUDNICA, ZBOG TOGA JE POTREBNA BRZA KOREKCIJA IZGUBLJENOG VOLUMENA KRVI, ZBOG PREVENCIJE AKUTNOG RENALNOGOŠTEĆENJAPOTREBNO JE DATI ŠTO SVJEŽIJU KRV, A AKO TO NIJE MOGUĆE DAJE SE PREDNOST SVJEŽOJ SMRZNUTOJ PLAZMI.JER ĆE SE PORED FIBRINOGENA DATI I DOVOLJNE KOLIČINEFAKTORA V i VIII i ANTITROMBINA III.

17. EMBOLIJA PLODOVOM VODOMTO JE NAJOZBILJNIJA KOMPLIKACIJA KOJA MOŽE NASTUPITIZA VRIJEME PORODA, CARSKOG REZA ILI NEPOSREDNONAKON PORODA:PREMA PATOLOZIMA, U 90 % PACIJENTICA DOLAZI DO SMRTNOG ISHODA. NASTAJE MASIVNA INTRAVASKULARNAKOAGULACIJA I POTPUNA POTROŠNJA FAKTORA KOAGULACIJE. DOLAZI DO JAKOG KRVARENJA IZ SVIH TKIVAPOSEBNO IZ UTERUSA. DEFINITIVNA DIJAGNOZA SE POSTAVLJA OBDUKCIJOM , KADA SE NAĐU SASTOJCI IZPLODOVE VODE U PLUĆNOJ CIRKULACIJI- VERMIX CASEOSAI LANUGO DLAČICE. SMRT NASTUPA ZBOG ZATAJENJASRCA.

18. KRVARENJA U TRUDNICA U PRVOJ POLOVINITRUDNOĆE ( DO 22. TJEDNA TRUDNOĆE )

19. KRVARENJA U TRUDNICA U DRUGOJ POLOVINI TRUDNOĆE ( > 22 TJEDNA TRUDNOĆE )

20. PLACENTA PREVIJASTUPNJEVI PLACENTE PREVIJE :1. NISKO SJEDEĆA POSTELJICA2. MARGINALNA PLACENTA PREVIJA3. PARCIJALNA PLACENTA PREVIJA4. TOTALNA PLACENTA PREVIJAETIOLOGIJA- VIŠEROTKINJE, ABNORMALNOSTI PLACENTE,TUMORI UTERUSA, PRETHODNI CARSKI REZ, RANIJA PLACENTA PREVIJA ( UČESTALOST 5 % ).SIMPTOMATOLOGIJA- U 90 % SLUČAJEVA DOLAZI DOOBILNIJEG KRVARENJA KOJE MOŽE REZULTIRATI ŠOKOM.POROD SE DOVRŠAVA CARSKIM REZOM. OBIČNO JE POTREBNO DATI NEKOLIKO DOZA KRVI.

21. POSTPARTALNO KRVARENJE(PPK )POSTOPARTALNO KRVARENJE JE JEDNO OD NAJČEŠĆIH UZROKA MORTALITETA MAJKE. PPK SE DEFINIRA KAOGUBITAK KRVI U KOLIČINI OD 500 ML ILI VIŠE.GUBITAK KRVI KOD KOMPLICIRANIH PORODA :1. VAGINALNI POROD ( 500 ML )2. CARSKI REZ ( 1000 ML )3. PONOVLJENI CARSKI REZ S HISTEREKTOMIJOM ( 1500 ML )4. HITNA HISTEREKTOMIJA ( 3500 ML )RANO PPK JAVLJA SE KOD ATONIJE UTERUSA, A KASNOKOD ZADRŽAVANJA DIJELA POSTELJICE I SUBINVOLUCIJEUTERUSA:

22. ATONIJA UTERUSAATONIJA UTERUSA DOVODI DO PRETJERANOG GUBITKAKRVI ZBOG NEODGOVARAJUĆE KONTRAKCIJE UTERUSANAKON ROĐENJA POSTELJICE.RIZIČNI FAKTORI ZA ATONIJU SU :1. POLIHIDRAMNION2. BLIZANAČKA TRUDNOĆA3. FETALNA MAKROSOMIJA4. PRODULJENI POROD5. KORIOAMNIONITISU TERAPIJI SE DAJE : OKSITOCIN, METHERGIN, PROSTIN 15 M( CARBOPROST ). OSTALI POSTUPCI SU : TAMPONIRANJEUTERUSA, PODVEZIVANJE ARTERIJE UTERINE, HISTEREKTOMIJA ( KOD ATONIJE UTERUSA, PLACENTEACCRETE, RUPTURE UTERUSA TE MIOMA UTERUSA ).

23. PLACENTA ACCRETA- INCRETA-PERCRETASTATISTIČKI RIJETKA KOMPLIKACIJA, ALI JE ZADNJIHGODINA ČEŠĆI UZROK TEŠKOG PPK ( ZBOG POVEĆANESTOPE CARSKOG REZA- OKO 20 % ).U OTKRIVANJU PLACENTE ACCRETE KORISTI SE UZV -COLOR DOPPLER:U SLUČAJEVIMA PLACENTE PERCRETE, ZAHTJEVI ZATRANSFUZIJOM MOGU BITI ENORMNI, ČESTO SE TRANSFUZIJOM DAJE VIŠE OD 10 DOZA KRVI I DRUGIHPROKOAGULANTNIH PROIZVODA.NAJČEŠĆI NAČIN LIJEČENJA JE HITNA HISTEREKTOMIJA:

24. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KRVARENJA I BOLIU TRUDNOĆI

25. TROMBOEMBOLIJSKA BOLEST U TRUDNOĆITROMBOEMBOLIJSKA BOLEST U TRUDNOĆI NASTAJEZBOG LOŠE KONTROLIRANE HEMOSTAZE.VENSKA TROMBOZA JE OZBILJNA KOMPLIKACIJA TRUDNOĆE,PORODA I BABINJA, JER IZRAZITO UGROŽAVA ŽIVOT MAJKE.UČESTALOST DUBOKE VENSKE TROMBOZE JE 2‰, APLUĆNE EMBOLIJE 0,2‰.

26. RIZIČNI FAKTORI U NASTANKU TROMBO- EMBOLIJSKE BOLESTI U TRUDNOĆI I PORODU

27. SKLONOST TROMBOEMBOLIJSKOJ BOLESTISMATRASE DA ŽENE S BILO NASLJEĐENOM ILI STEČENOMTROMBOFILIJOM, IMAJU IZMJENJEN HEMOSTATIČKISUSTAV KOJI POGODUJE KOAGULACIJI.50% TROMBOTIČKIH EPIZODA NASTAJE U KOMBINACIJIS KORIŠTENJEM ORALNIH KONTRACEPCIJSKIH SREDSTAVA,VEZANO ZA TRUDNOĆI ILI TIJEKOM I POSLIJE OPERACIJE.JEDAN OD NAJČEŠĆIH UZROKA TROMBOFILIJE JE I NEDOSTATAK PROTEINA C, PROTEINA S I AT III, ALI POSTOJEI DRUGI FAKTORI RIZIKA ( NAPR: MUTACIJA FAKTORA V GENA ILI LEIDEN MUTACIJA).

28. LIJEČENJE TROMBOEMBOLIJSKE BOLESTINAJSIGURNIJI ANTIKOAGULANT U TRUDNOĆI JE-HEPARINDANAS SE NAJČEŠĆE DAJE HEPARIN NISKE MOLEKULARNETEŽINI ( LMWH)-LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN( CLEXAN, FRAGMIN, CLIVARIN ).GLAVNI ANTIKOAGULACIJSKI UČINAK HEPARINAJE POVEĆANJE SPOSOBNOSTI ANTITROMBINA DA NEUTRALIZIRA HEMOSTATSKE ENZIME, A PRIJE SVEGA FAKTOR Xa I TROMBIN.POTREBNO JE NAPOMENUTI DA HEPARIN NISKO MOLEKULARNE TEŽINE NE PRELAZI PLACENTU( DAKLE NEMA ŠTETNOG DJELOVANJA NA PLOD ).

29. RASPRAVA 1. • DA BI SPRIJEČILI POJAVE KOJE MOGU UGROZITI ŽIVOT • PACIJENTICA U GINEKOLOGIJI I OPSTETRICIJI, KAO ŠTO • SU HEMORAGIJSKI, ENDOTOKSIČKI ILI ANAFILAKTIČKI • ŠOK POTREBNO JE DATI DOVOLJNE KOLIČINE KRVI ILI • SVJEŽE PLAZME, ADEKVATNU DOZU ANTIBIOTIKA ILI • ODGOVARAJUĆU ANTI-ŠOK TERAPIJU. • STANJE GDJE SE OBIČNO DAJE NAJVIŠE DOZA KRVI • U GINEKOLOGIJI JE RUPTURA JAJOVODA KOD IZVAN- • MATERNIČNE TRUDNOĆE ( ŠIMUNIĆ i sur. 2001.)

30. RASPRAVA 2. • U OPSTETRICIJI JE STANJE GDJE SE DAJE NAJVIŠE DOZA KRVI PLACENTA ACCRETA ( VIŠE OD 10 LITARA KRVI ), • GDJE SE MORA UČINITI HISTERECTOMIJA.( ĐELMIŠ 2003.) • STANJE KOJE OBIČNO ZAVRŠAVA TRAGIČNO U OPS-TETRICIJI JE EMBOLIJA PLODOVOM VODOM ( SMRTNOST • U 90 % SLUČAJEVA ). SREĆOM JAVLJA SE u 0,2%0 SLUČAJEVA. • DA BI SE PREVENIRALA TAKVA STANJA POTREBNA • JE DOBRA ANAMNEZA, LAB. DIJAGNOSTIKA ( TROMBOCITI, • FIBRINOGEN, PV, D-DIMERI itd )KAO I UZV DIJAGNOSTIKA • ( COLOR-DOPPLER TE 3D I 4 D UZV ).

31. RASPRAVA 3. • VELIKU NADU PRUŽA PROFILAKTIČKA I TERAPIJSKA DOZA NISKO MOLEKULARNOG HEPARINA, OSOBITO KOD • TROMBOFILIJA I KOD STANJA NAKON MRTVOG PLODA U • TRUDNOĆI I RETINIRANOG POBAČAJA: • DALJNJIM RAZVITKOM TRANSFUZIOLOGIJE KAO I DIJAGNOSTIKE , OMOGUĆITI ĆE SE BRŽI I SIGURNIJI • OPERATIVNI ZAHVATI, A BROJ SMRTNIH SLUČAJEVA U • GINEKOLOGIJI I OPSTETRICIJI KOD ŽENA I NJIHOVE DJECE • BITI ĆE JOŠ MANJI.

32. ZAKLJUČAKKOD HITNIH STANJA U GINEKOLOGIJI U SLUČAJUJAČEG KRVARENJA ILI DULJEG OP. ZAHVATA OBIČNO JE POTREBNO DATI NEKOLIKO DOZA KRVI (IZVANMATERNIČNA TRUDNOĆA, RUPTURA CISTE,METRORRHAGIA GRAVIS ITD:)DAVANJE TRANSFUZIJE, OSOBITO SVJEŽE KRVI, MOŽE SPASITI ŽIVOT TRUDNICA ILI BABINJAČA, KOD HITNIHSTANJA U OPSTETRICIJI ( NAPR. ABRUPCIJA PLACENTE,PLACENTA PREVIJA, PPK ITD.).NISKO MOLEKULARNI HEPARIN ( LMWH ) TREBA DAVATI UPROFILAKSI ILI ZA LIJEČENJE TROMBOEMBOLIJSKE BOLESTI:

33. LITERATURA :1. Đelmiš J. Hitna stanja u opstetriciji, u: Kurjak A. i sur.Ginekologija i ostetricija, Varaždinske toplice, 2003. str360-70.2. Dorman KF. Hemorrhagic emergencies in obstetrics. J Perin.Neonatal Nurs. 1989.;3(2) : 23-32.3. Đelmiš J, Ivanišević M, Kurjak A, Mayer D. Hemostatics problems before, during and after delivery. J. Perinat Med 2924l-246, 2001.4. Dražančić A, Latin V, Kuvačić I. Heparinska terapija EPH gestozaSedmi perinatalni dani, Zagreb, 1978, 333-340.5. Nelsonpiercy C. Prevention of thromboembolism in pregnancy.Scand J Rheumatol. ( Suppl 107 ) : 92-96,1998.6. Šimunić V. i sur.Hitna stanja u ginekologiji. U: Ginekologija,Medicinska biblioteka, Zagreb, 2001. str. 320-330.

34. HVALA NA POZORNOSTI !