Prise en charge médico-psychologique des interruptions médicales de grossesse

1. Prise en charge médico-psychologique des interruptions médicales de grossesse F. Perrotin (gynécologue-obstétricien) J. Potin (gynécologue-obstétricien) B. Bonissent (psychologue) Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal du CHU de Tours

2. Le cadre légal « Il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité  reconnue comme incurable au moment du diagnostic » - Avis consultatif de l’équipe du CPDPN - Deux médecins membres d’une équipe pluridisciplinaire (attestation)

3. Rôle des CPDPN/IMG • Donne un avis sur la recevabilité de la demande parentale ou médicale de l’IMG • Doit conserver les éléments du dossier médical (date de l’IMG, résultats de l’examen foetopathologique) • Transmet le bilan d’activité annuel Responsabilité dans les modalités de réalisation de l’IMG (protocole commun)

4. 48 Centres DPN agréés

5. Le temps de l’annonce • Découverte d’une malformation fœtale à l’échographie ou d’une anomalie génétique fœtale. • Annonce en consultation ou lors de l’échographie et si possible à effectuer au couple :2 situations • Nécessité d’organiser un suivi échographique, un avis de médecine fœtale, un avis pédiatrique spécialisé afin d’évaluer la pathologie et de donner un pronostic pour permettre à l’équipe pluridisciplinaire de donner un avis. • IMG d’emblée recevable, présentation du dossier à la réunion du CPDPN avec l’accord du couple, en laissant un temps de réflexion au couple pour réfléchir et se positionner sur le devenir de la grossesse.

6. Avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal • Présentation du dossier proposé par la personne (GO, échographiste, pédiatre, généticien,SF..) ayant en charge le couple avec son accord. • 2 situations: • Pas d’opposition à une IMG si le couple en fait la demande. Signature par un membre du CPDPN et par le médecin pratiquant l’IMG. • Proposition du suivi pour rendre un avis éclairé. • Annonce au couple de l’avis du CPDPN et organisation d’une consultation dite pré-IMG

7. Enquête ICI (2004-2005)

8. Consultation Pré-IMG • Consultation avec un gynécologue-obstétricien de l’équipe: Explications sur les modalités de l’IMG, le déroulement, la prise en charge…, prévention de la douleur fœtale et du respect du corps du fœtus. Signature de la demande d’IMG par le couple • Consultation avec la sage-femme: Réalisation du bilan pré-thérapeutique, réexplications du déroulement de l’IMG et programmation de l’IMG (5 à 7 jours plus tard), remise d’un document récapitulatif. • Consultation avec l’anesthésiste • Consultation avec la psychologue

9. Interruption Médicale de Grossesse • Hospitalisation la veille au soir • Installation en salle de naissances à 8 h • Pose d’une analgésie péridurale • Si terme > 22 SA: réalisation d’un foeticide par une injection intra-cordonale après prévention de la douleur fœtale. • Induction du travail, accouchement et surveillance par la SF. • Présentation de l’enfant (selon leur souhait) par la SF. • A J1 : Examen par la SF +/- le GO et organisation de la sortie, Visite de la psychologue.

10. Foeticide/enquête ICI

11. Réflexe NociceptifEffet de l’analgésie foetale Analgésie fœtale Diminution de l’intensité du réflexe Houfflin Debarge, Fetal Diagn Ther, 2005

12. Stimulation aigue & brèveRéponse hémodynamique et hormonale • Bradycardie 10 secondes après une stimulation électrique de forte intensité  malaise vagal • Pas de modification de la FC si analgésie fœtale Fœtus d’agneau

13. Consultation Post-IMG • Consultation post-natale 6 à 8 sem après l’accouchement avec le médecin ou la Sf ayant suivi la grossesse. • Consultation Post-IMG: Mise au point sur le dossier avant la consultation avis génétique, avis pédiatrique ou autre... S’assurer avant la consultation d’avoir tous les élémentspour répondre aux questions des parents (caryotype, recherche génétique spécifique, examen foetopathologique, analyseanatomopathologique du placenta, résultats bactériologiques,virologiques, parasitologiques …) • QUI ? Le médecin ayant fait la Cs pré-IMG ou l’IMG Le généticien (si problème essentiellement génétique) • QUAND ? Le temps d’avoir le max de résultats (2 à 4 mois) IMPORTANT: Estimer le risque de récidive

14. Cadre d’intervention de la psychologue

15. Pourquoi cet entretien? • Permettre au couple de mettre en mots et d’entendre: • Comment la femme vit cette perte • Comment l’homme la vit à son niveau

16. Quand faire cet entretien ? • Entretien avec le couple à distance de l’annonce: • En fin de « protocole » de la consultation pré-IMG • Durant le temps d’attente des résultats complémentaires. • Dans le temps d’une réflexion du couple sur leur choix.

17. Buts de l’entretien • Élaboration psychique autour de l’histoire de cette grossesse • Reconstruction avec la place de la mère, du père, de l’enfant à naître, dans la fratrie. • Permet de rendre présente la réalité de cet enfant qui n’a pas vécu. • Question du deuil • Soit souhait d’oubli de cette mort, soit peur d’oublier cet enfant perdu. • Non-perception de la mort périnatale comme la perte d’un enfant par l’entourage.

18. Buts de l’entretien • Temporalité médicale et temps subjectif • Instant de voir: annonce du diagnostic par le médecin = Temps de sidération • Temps pour comprendre: temps d’élaboration de la reconnaissance de cet enfant, de son appropriation, de s’en séparer, de porter cette absence… • Moment de conclure: • Il s’agit pour le couple de faire « avec » cette réalité des conséquences du diagnostic posé.

19. Travail en équipe • Nécessité d’un protocole • Chaque situation nécessite une adaptation au temps spécifique de chacun. • L’IMG n’est jamais une urgence. • Temps de réflexion avec l’équipe lors de vécus difficiles.

20. Cas clinique • Madame M 39 ans (en 2001) • Échographie 1er trimestre normale • Amniocentèse pour âge maternel • Résultats attendus sans inquiétude car écho rassurante • Annonce d’une trisomie 21 à 19 SA le mardi, Réalisation de l’IMG le vendredi • Madame M a vu son bébé, a pris en charge les obsèques. • Démarche en 2006 pour récupérer les photos de son bébé: seulement maintenant elle évoque le doute qu’elle a eu en voyant son bébé sur lequel elle ne voyait aucune trace de T 21…