FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS

1. FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS Dra. Graciela Salazar V. PhD Farmacología II UCR. 2009

2. ARRITMIA CARDIACA Desordenes en impulsos • Cronicidad • Generación • Conducción

4. Sistema de conducciónSA – AV - HIZ • Fibra muscular especializada • No nervioso • Es Jerárquico • Modulado por S. Nervioso Autónomo

5. Reentrada Local Reentrada Reentrada Mecanismos de REEntrada

6. Fase 0= CONDUCCION Fase 1,2,3= P.REFRACTARIO Fase 4= AUTOMATICIDAD Célula ventricular 400 ms Fase 0= ENTRA SODIO (DESPOLARIZACION) Fase 1= ENTRA CALCIO (REPOLARIZACION LENTA) Fase 2= ENTRA CALCIO (REPOLARIZACION - MESETA) Fase 3= SALE POTASIO (REPOLARIZACION RAPIDA) Fase 4= POTENCIAL DE REPOSO o LATENCIA (Bomba Na/K) Potencial de acción células SIN actividad marcapasoAurículas, ventrículos y algunas en Hiz

7. Potencial de acción en células CON actividad marcapasoNódulos SA, AV y el His Purkinje Célula SA • Menor pendiente de FASE 0 (Vmax): • Mayor velocidad de condución • Menor umbral 100 ms Fase 0= ENTRA CALCIO (DESPOLARIZACION) Fase 3= SALE POTASIO (REPOLARIZACION RAPIDA) Fase 4= POTENCIAL DE REPOSO DESPOLARIZACION EXPONTANEA

8. ECG • P: Despolarización de ambas aurículas • PR: Conducción AV- inactividad del retraso fisiológico en estímulo de nodo AV • QRS: Despolarización de ambos ventrículos • QT: Despolarización y repolarización ventricular • ST: Repolarización Ventricular • T: Repolarización ventricular

9. CAUSAS • FARMACOS • 10-20% tratamiento con digoxina • Anestesicos generales • Antiarritmicos (sanos) • Catecolaminas • Xantinas • Antidepresivos triciclicos • Bloqueantes neuromusculares • Exposición a químicos • Hipoxia o isquemia de miocardio (IAM) • Hipercalemia • Hipercalcemia • Hipomagnesemia, hiponatremia, hipoKalemia • Condiciones hipermetabólicas (Tirotoxicosis, Anemia, Feocromocitoma) • Enfermedad coronaria – ateroesclerótica • Alteraciones contráctiles del miocardio (ICC)

10. Mecanismos de las ArritmiasEjemplos • Cambios en Automatismo: • Se aumenta pendiente de la Fase 4 y se retarda el alcance del umbral. • Potencial de reposo menos electronegativo acelera llegada al umbral. • Ejs.: Digitálicos, catecolaminas, atropina. • Desequilibrios ácido - base o electrolíticos • Isquemias, traumas cardíacos etc. • Cambios en Batmotropismo • Menor o mayor electronegatividad del potencial de reposo. • Ejs.: Desequilibrios ácido - base o electrolíticos

11. Alteraciones mixtasen el automatismo y conducción. 4.Presencia de procesos que mantienen arritmia Marcapaso latente no dominado por nodo SA Estímulos ectópicos Reentrada de impulsos que Redirigen la propagación Reentrada de impulsos que mantienen una excitación persistente: FIBRILACION. Focos de células marcapaso Conjuntos de células heterogéneas en periodo refractario

12. Deprimir Automatismo Deprimir Vmax de despolarización Modificar velocidad de conducción Alargar el período refractario Alargamiento del potencial de acción Disminuir entrada de calcio Estrategia antiarritmica Modificar el movimiento de iones en una o varias fases del potencial de acción

13. Clasificación de AntiarritmicosVaughan & Williams

14. Potencial Miocárdico Quinidina Clase IA : Quinidina • I.- ACCIONES: • Bloqueo canales de Na+ y K+ • Prolonga moderadamente Fase 0 ( despol.) • Prolongan Fase 4 • Prolongan potencial de acción • Enlentecen conducción SA – AV – His • Tiene efectos vagolíticos: Bloqueo M2 • Duración de QRS y ST se alargan

15. Clase IA : Quinidina

16. II.- INDICACIONES: Arritmias supraventriculares Taquicardias supraventriculares Prevención de la TSVP Tendencia a ser sustituida por otros antiarritmicos III.- EFECTOS ADVERSOS: Nausea, vómito, diarrea Hipotensión ortostática Efectos proarritmicos Taquicardia ventricular con aumento de intervalo QT = Torsida de Puntas Bloqueo SA Síncope Quinidinico (CINCONISMO): Inotropismo, hipotensión, taquicardias ventriculares. Hipersensibilidad, depresión de médula ósea. Interacciones Clase IA: Quinidina

17. Clase IB: Lidocaína, Fenitoína • I.- ACCIONES LIDOCAINA: • Bloqueo canales de Na+ • Prolonga minimamente la Fase 0 (despol.) • Acorta fase de repolarización (Fase 3) • Disminuye automaticidad de focos ectopicos • Aumento del umbral de la fibrilación ventricular • Mínimo efectos sobre SA y AV • No cambia significativamente duración del periodo refractario. Potencial de acción Miocardio Lidocaina

18. Clase IB: Lidocaína

19. II.- INDICACIONES: Vía IV: Iera elección en Arritmias ventriculares: IAM Profilaxis de IAM Arritmias ventriculares pos- cirugía. ANTIARRITMICO DESEABLE EN LOS INFARTOS III.- EFECTOS ADVERSOS SON LEVES ?? SNC: somnolencia Parestesias Clase IB: Lidocaína IV.- PRECAUCIONES • Metabolismo hepático: • Reducir dosis si baja perfusión hepática

20. Clase IC: Flecainamida • I.- ACCIONES: • Bloqueo canales de Na+ • Prolonga marcadamente la Fase 0 • Prolonga conducción HACIA His Purkinje Potencial de acción Miocardio Flecainamida

21. II.- INDICACIONES: Arritmias refractarias a otros antiarritmicos, que amenazan vida durante el postinfarto III.- EFECTOS ADVERSOS Proarrtimogénica +++ Inotrópico - Clase IC: Flecainamida

22. Clase II: Beta bloqueantesPropranolol - Atenolol • I.- ACCIONES: • Bloqueo receptor beta 1 • Prolonga Fase 4 en nodo SA • Prolonga Fase 4 en nodo AV PROPRANOLOL Potencial de acción Miocardio

23. II.- INDICACIONES: Condiciones con aumento circulante de catecolaminas que amenazan con arritmia ventricular: Tirotoxicosis Estrés Prevención de arritmias HW: USAR CON O SIN ISA ???? Clase II: Propranolol III.- EFECTOS ADVERSOS: • REPASAR (TAREA)

24. BB en ICC AVANZADACON ALTO RIESGO DE ARRTIMIA • Protección contra el efecto tóxico de las catecolaminas. • Mejoría de las señales adrenérgicas beta 1. • Antiapoptosis • Inhibición del SRRA Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol

25. Clase III: Amiodarona, Bretilio • I.- ACCIONES: • Bloqueo Canales de K+ • Prolongan repolarización • Prolonga duración del PA en tejidos de respuesta rápida SA, AV, HIS. Prolongan periodo refractario

26. Clase III: Amiodarona, Bretilio

27. Clase III: Amiodarona, Bretilio • II.- INDICACIONES • AMPLIA UTILIZACION • Arritmias ventriculares y SV • III- EFECTOS ADVERSOS – PRECAUSIONES • Dependientes de dosis acumulada • Cinética compleja: no lineal, Vd extensa, T1/2 = 50 horas • Muchas interacciones • Dosis altas bloquean nodos SA, AV. • Prolonga intervalo QT (Taquicardia ventricular= Torsida de puntas) • Depósito en córnea, piel – pómulos azul verdoso • Exudados pulmonares (fibrosis) • Interfiere con shunt de hormonas tiroideas

28. Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio Potencial de acción Miocardio • I.- ACCIONES VERAPAMILO: • Bloqueo Canales de Ca+2 • Disminuyen +++ pendiente fase 4 en nodo SA y AV (OJO tambíen bloqueantes beta = no combinar) • Prolongan duración del potencial en SA y AV • Son inotrópicos - - - Verapamilo

29. Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio

30. CLASE IV: BLOQUEANTES CANAL CALCIO • II.- INDICACIONES: • Taquicardias supraventriculares • III.- EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCC • REPASAR PARA VERAPAMILO • Y DILTIAZEM (TAREA)

31. OTROS : DIGOXINA • I.- MECANISMO: • Disminuye conducción AV • No actúa sobre His • Estimula Vago • Inotrópico +++ Invierte onda T, disminuye segmentos QT y ST, prolonga intervalo PR • II.- INDICACIONES • Taquicardias supraventriculares, Fibrilación Auricular • Administración vía central NO I.V. III.- EFECTOS ADVERSOS Asociados a Cp. (REPASARLOS)

32. Farmacocinética

33. Efecto sobre Frecuencia Cardíaca

34. Resumen Indicaciones

35. ENERGIZANTES Y POTENCIAL ARRITMOGÈNICO (Nazeri y cols, Heart Rhythm Society., 2009)