1 / 50

Ewa Tuszkiewicz-Misztal , Jacek Postępski

Ewa Tuszkiewicz-Misztal , Jacek Postępski Wstępny okres młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów Łódź 08.10.2009. Podział Młodzieńczego Idiopatycznego Zapalenia Stawów wg ILAR - Durban 1997. 1. Postać uogólniona. 2. Postać nielicznostawowa: - Przetrwała (Persistent),

isaura
Download Presentation

Ewa Tuszkiewicz-Misztal , Jacek Postępski

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ewa Tuszkiewicz-Misztal, Jacek Postępski Wstępny okres młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów Łódź 08.10.2009

  2. PodziałMłodzieńczego Idiopatycznego Zapalenia Stawówwg ILAR - Durban 1997 1. Postać uogólniona. 2. Postać nielicznostawowa: - Przetrwała (Persistent), - Rozszerzająca (Extended). 3. Postać wielostawowa: - seropozytywna (RF+), - seroujemna (RF-). 4. Łuszczycowe zapalenie stawów. 5. Zapalenie stawów związane z zapaleniem ścięgien. 6. Inne zapalenia stawów - nie spełniają kryteriów żadnej grupy, - spełniają kryteria więcej niż jednej grupy.

  3. Podobieństwa i różnice między RZS i MIZS

  4. Podobieństwa i różnice między RZS i MIZS c.d. Prahalad and Glass Arthritis Res 2002 4(Suppe 3): 303

  5. Różnicowanie zapaleń stawów

  6. Różnicowanie zapaleń stawów c.d. K. S. Hendeland i inni Annual Scientific Meeting ACR 2007 Early Prediction of JIA Recent Onset Childhood Arthritis

  7. Kliniczne wykładniki aktywności choroby • Radiologiczne • Zapalenie przedniego odcinka oka • Ocena wynikająca z badania pacjenta • Subiektywna ocena pacjenta i opiekuna

  8. Ocena radiologiczna w MIZSCzy konwencjonalna radiografia jest przydatna? • Zmienność obrazu w zależności od wieku/okresu dojrzewania • U dzieci kości nie są ostatecznie uwapnione • Dominuje tkanka chrzęstna której grubość zmienia się wraz z dojrzewaniem • Wczesne zmiany (nadżerki) mogą dotyczyć tkanki chrzęstnej i mogą być nieuwidocznione w konwencjonalnym rtg

  9. Pomiar długości nadgarstka – użyteczny w rozpoznawaniu MIZS i niektórych wrodzonych zespołów wg Poznańskiego i wsp 1978

  10. Ocena radiologiczna nadgarstka wg Poznańskiego i wsp. • RM w małym stopniu zależne od uwapnienia, dobrze koreluje z innymi wymiarami ręki • Z tego powodu pomiar przydatny tak w MIZS jak również we wrodzonych zespołach zwłaszcza dysplazjach nasadowych Radiology 1978;129:661-668

  11. Ocena radiologicznej destrukcji wg skali Poznańskiego (4,5-letnia obserwacja) średnia Skala Poznańskiego wyjściowe 1 rok końcowe S. Magni-Manzoni, Arthritis & Rheumatism 2003, 48, 3509-3517

  12. WNIOSEK Stwierdzenie zmian we wczesnym okresie jest prognostyczne dla odległej destrukcji stawów i przyszłej niepełnosprawności. S. Magni-Manzoni, Arthritis & Rheumatism 2003, 48, 3509-3517

  13. Zmiany w MRI kolan we wczesnym okresie MIZS V. M. Gylys-Morin, Rheumatology 2009; 48; 680-685

  14. Zdaniem autorów: konwencjonalne badanie radiologiczne kolana było nieczułe, niespecyficznei wykazywało jedynie nieodwracalne i zaawansowane zmiany. Konwencjonalne badanie radiologiczne jest nieprzydatne dla wczesnej fazy choroby. Do oceny rtg służy skala Petersena lecz autorzy wykazali, że okazała się ona nieczuła do wykrywania wczesnej fazy MIZS.

  15. MRI jest najczulszą metodą wykrywania zajęcia stawów skroniowo żuchwowych

  16. Badanie kliniczne ani usgnie są w stanie wykluczyć zapalenia stawów skroniowo żuchwowych. Badanie MRI powinno być wykonane u wszystkich pacjentów z MIZS jeżeli rezultat tego badania może mieć wpływ na decyzję o dalszym leczeniu. L. Mϋller, Rheumatology 2009; 48; 680-685

  17. Próba adaptacji skali Sharp/van der Heijde jako ważnego i wiarygodnego narzędzia do oceny postępu radiologicznego w MIZS W badaniu wzięło udział 177 pacjentów konwencjonalne radiogramy były wykonywane w O,1,3,5,7,10 roku choroby. Ravelli A. et all. Arthritis and Rheumatism 2007; 56:3087-3095

  18. Modyfikacja polegała na dodaniu 5 nowych obszarów podlegających ocenie: -podstawy II, III, IV, kości śródręcza -kości haczykowatej -kości główkowatej Ravelli A et all. Arthritis and Rheumatism 2007; 56:3087-3095

  19. Zapalenie błony naczyniowej - uveitis Metaanaliza oparta na 21 seryjnych badaniach w latach 1980-2004. Częstość występowania 1,4 – 25% pacjentów. Najczęściej u pacjentów z postacią nielicznostawową MIZS, zwłaszcza przy obecności przeciwciał ANA. W tym badaniu 8,3% pacjentów miało zapalenie błony naczyniowej oka MIZS postać nielicznostawowa 12,4% MIZS postać wielostawowa 4,3% MIZS postać układowa 1,8% Carvounis P.E. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthamol, 2006, 3, 281-290

  20. Powikłania, które mogą wystąpić w trakcie zapalenia błony naczyniowej oka: • Jaskra wtórna 11 - 30% • Zaćma 10 - 84% • Dystrofia pasmowata rogówki 70% • Ciężkie uszkodzenie wzroku 38% • Całkowita ślepota 16% • Wzrasta liczba przypadków krótkowzroczności, suchego zapalenia rogówki, samoistnych krwotoków komory przedniej oka. Carvounis P.E. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthamol, 2006, 3, 281-290

  21. Częstość występowania zapalenie błony naczyniowej oka w pierwszych 4 latach choroby • U dzieci z MIZS postać nielicznostawowa 13,3% • U dzieci z MIZS postać wielostawowa 5,1% • U dzieci z MIZS ogółem 11,4% Pediatrics 1992, 295-296

  22. Rodzaje znanych biomarkerów: • Genetyczne • Immunologiczne • Zapalenia • Molekularne / biochemiczne

  23. Znajomość markerów genetycznych może być przydatna w przewidywaniu ryzyka wystąpienia danej jednostki chorobowej, ciężkości jej przebiegu oraz rokowania.

  24. Związek między podtypami mizs a różnymi allelami HLA S. Prahalad , Pediatric Rheumatology 2008, 1-16

  25. Stwierdzono wpływ polimorfizmu genów nie związanych z układem HLA, a kodujących m.in. cytokiny, receptory komórkowe limfocytów, cząsteczki kostymulujące i białka sygnałowe indukujące lub hamujące reakcje immunologiczne wpływające na podatność na choroby o podłożu autoimmunologicznym.

  26. Przykłady genów związanych z wieloma chorobami autoimmunologicznymi S. Prahalad , Pediatric Rheumatology 2008, 1-16

  27. Cytokiny • Polimorfizm genu kodującego TNF-α i jego receptora – wczesny początek nielicznostawo-wego MIZS. SNP w pozycji 857 – postać systemowa. • Polimorfizm genu kodującego IL6 – postać systemowa (polimorfizm G/C w pozycji 174). • Polimorfizm genu kodującego IL-1 RN – VNTR koreluje ze zwiększeniem w krwi IL-1 alfa, IL-6 TNF- α.

  28. IL-10, mikrosatelitarny jak i typu SNP polimorfizm (pozycje 1082G-A, 819 C-T i 592 C-A) ma związek z MIZS o początku nielicznostawo-wym typu rozszerzającego a wykluczono powiązanie z typem przetrwałym. Genotypowano ponadto rodziców dzieci chorych na MIZS. Stwierdzono większość genotypu ATA u rodziców dzieci z postacią rozszerzającą. • Polimorfizm SNP w promotorze regionu IL1A, dotyczyło dzieci, u których w bardzo młodym wieku występował MIZS o typie nielicznostawo-wym . Jeden z receptorów IL1 związany jest z postacią systemową.

  29. IL2RA/CD25, - gen dla receptora alfa IL2. Polimorfizm SNPrs2104286 genu IL2RA/CD25 znamiennie związany jest z MIZS najsilniej związany z postacią nielicznostawową oraz z pacjentami u których stwierdzono przeciwciała ANA.

  30. Polimorfizm genu czynnika hamującego migrację makrofagów (MIF) Polimorfizm pojedynczego nukleotydu G173C w rejonie genu dla MIF łączy się z występowa-niem MIZS i zapowiada ciężki przebieg choroby. W postaci nielicznostawowej może wystąpić zła odpowiedź na leczenie dostawowe glikokortykosterydami.

  31. Polimorfizm genu PTPN22 Gen koduje limfoidalną fosfatazę tyrozynową. Polimorfizm SNP genu PTPN22 typu 1858C-T zakłóca interakcję enzymów, sprzyja pobudzeniu limfocytów T. Polimorfizm łączy się z wieloma chorobami autoimmunologicznymi m.in. MIZS. Potwierdza to hipotezę o wspólnym tle genetycznym chorób autoimmunologicznych.

  32. Osteopontyna Ufosforylowana kwaśna glikoproteina. Jest wielofunkcyjnym białkiem występującym w płynach pozakomórkowych macierzy kostnej. W dużych stężeniach stwierdzana jest w miejscach objętych zapaleniem lub nowotworzeniem.

  33. Osteopontyna – wielofunkcyjne białko

  34. Badania autorów sugerują, że polimorfizm genu osteopontyny jest związany z przebiegiem MIZS o typie nielicznostawowym i może stanowić marker dla tej postaci choroby. Może być użyty jako genetyczny marker ryzyka cięższego przebiegu choroby. Może ułatwić wczesne rozpoczęcie leczenia (119 pacjentów) R. Marciano, Anneles Rheumatology Dis. 2006, 662-665

  35. RANTES – chemokina CC (CCL5) Poziom RANTES w surowicy krwi jest czulszym wskaźnikiem aktywności choroby niż konwencjonalne wskaźniki. Istnieje odwrotna korelacja między poziomem RANTES z długością remisji. Jest chemoatraktantem dla jednojądrzastych leukocytów napływających do stawów z procesem zapalnym. Tsung –Chieh Yao ARTHRITIS & RHEUMATISM 2009 , 60, 1173-1178

  36. RANTES – chemokina CC (CCL5) 2 polimorfizmy RANTES (-28 C/G i -403 G/A) zwiększają aktywność promotora i ekspresję RANTES. Polimorfizm -28 G/G homozygota znamiennie częściej występował u pacjentów z MIZS niż w kontroli. Częstość występowania nosicieli RANTES -28 G u pacjentów z krótkotrwałą remisją była statystycznie istotnie większa. Wskaźnik krótkotrwałej klinicznej odpowiedzi na glikokortykosterydy dostawowe.

  37. RANTES Czas klinicznej remisji (miesiące) P = 0,016 RANTES – 28 genotyp Czas klinicznej remisji był statystycznie znamiennie krótszy u pacjentów noszących allel RANTES -28 G 107 pacjentów Tsung –Chieh Yao ARTHRITIS & RHEUMATISM 2009 , 60, 1173-1178

  38. Przeciwciała anty – CCP w MIZS • Częstość występowania od 1,8% (109 pac.) pacjentów do 41,7% (96 pac.) • Największe badanie KasapÇopur i współpracownicy 122 dzieci, 1,6%

  39. Porównanie obecności izotypówanty CCP u dzieci z MIZS z obecnością nadżerek i bez nadżerek R. H. Syed i inni, Ann. Rheum. Dis. 2008, 1050

  40. SURVIVIN Białko z rodziny Inhibitorów apoptozy. Blokuje apoptozę poprzez wiązanie do aktywowanych kaspaz. Sygnał apoptotyczny blokuje zarówno na drodze blokady ścieżki zewnątrzpochodnej – zależnej od receptorów śmierci jak i ścieżki wewnątrzpochodnej zależnej od mitochondriów. http://www.imgenex.com/company.php

  41. SURVIVIN Stężenie pozakomórkowego SURVIVIN u dzieci z różnymi postaciami mizs L. Galeoti Circulaiting survivin indicates severe course of juvenile idiopathic arthritis Clinical and Experimental Rheumatology 2008; 26: 373-378

  42. Stwierdzono znamiennie wyższe stężenie survivinu u • pacjentów z MIZS w porównaniu do grupy kontrolnej. • Stężenie survivinu stanowi biologiczny marker • aktywnego procesu zapalnego w stawach. • Survivin może być pomocny w odróżnieniu pacjentów z MIZS, u których występuje ryzyko dużej progresji choroby. • Wysoki poziom występuje w postaci wielostawowej MIZS z długotrwałym i ciężkim przebiegiem.

  43. CartilageOligomericMatrix Protein - COMP www.pdb.org COMP - białko o masie cząsteczkowej 524 kDa zbudowane z pięciu identycznych podjednostek. Występuje w chrząstce oraz ścięgnach więzadłach, błonie maziowej oraz łąkotkach. Uznawane jest za wskaźnik zapalenia błony maziowej i aktywności przemiany chrząstki

  44. Podwyższony poziom COMP u dorosłych z RZS towarzyszy aktywnej fazie zapalenia , nie stwierdzono tego zjawiska u dzieci. Dorośli mają już pozarastane chrząstki przynasadowe i wzrost poziomu wynika z destrukcji chrząstki. U dzieci podwyższony poziom COMP może w większej mierze być odbiciem trwającego wzrostu. W systemowej postaci MIZS stwierdza się niższe stężenie COMP co jest odbiciem tak zaburzeń wzrastania jak i aktywnej fazy choroby.

  45. POZIOM COMP W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU T. Urakami Clinicla Significance of Decreased Serum Concentration of Cartilage Oligomeric Matrix Protein in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. The Journal of Rheumatology 2006; 33:5 :996-1000

  46. Stosunek poziomu COMP/CRP Poziom COMP w zależności od typu MIZS T. Urakami Clinicla Significance of Decreased Serum Concentration of Cartilage Oligomeric Matrix Protein in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. The Journal of Rheumatology 2006; 33:5 :996-1000

  47. Porównanie pacjentów u których stwierdzano nadżerki z tymi u których ich nie było

  48. Porównanie pacjentów z i bez zwężenia szpary stawowej

  49. PROGNOZOWANIE PRZEBIEGU MIZS Niekorzystne czynniki: • wczesne zajęcie stawu biodrowego i nadgarstka • wczesne zajęcie drobnych stawów rak i stóp • obecność czynnika reumatoidalnego (RF + ew. anty CCP) • wczesne pojawienie się nadżerek w stawach • guzki podskórne (reumatoidalne) • nieprzerwyany długi okres aktywności choroby (OB, CRP) • Wysoki poziom cytokin (TNF-α, IL-1, IL-6) wskazująca rozwijania się zmian destrukcyjnych • w postaci nielicznostawowej: • Obecność przeciwciał ANA (najmłodsza grupa wiekowa) • Symetryczne zajęcie stawów i utrzymujący się wysoki OB • W postaci układowej: • Utrzymujący się wysoki poziom płytek krwi powyżej 6 miesięcy • Płeć męska • Utrzymujące się długo pozastawowe objawy • Dużo objawów wyjściowych

More Related