1 / 52

KOAH’da Hasta – Ventilatör uyumu nasıl optimize edilir?

KOAH’da Hasta – Ventilatör uyumu nasıl optimize edilir?. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı. KOAH – Solunum Yetm. Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, Sıklığı artan bir hastalık, Kronik hastalık,

ishmael-callahan
Download Presentation

KOAH’da Hasta – Ventilatör uyumu nasıl optimize edilir?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KOAH’da Hasta – Ventilatör uyumu nasıl optimize edilir? Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

  2. KOAH – Solunum Yetm. • Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, • Sıklığı artan bir hastalık, • Kronik hastalık, • YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir, • Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli değişiklikler var,

  3. Bronş obstrüksiyonu İntrensek PEEP artışı Üst hava yolları Sıvı birikmesi Hızlı yüzeysel solunum Patofizyoloji SOLUNUM MERKEZİ • Sedativler • Uyku • Kronik hastalık İŞ YÜKÜ KAPASİTE • Mekanikproblemler • Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis • Malnütrisyon • Steroidler

  4. KOAH’da problem • Havayolu rezistansı artmış, • Pulmoner hiperinflasyon, • Fizyolojik ölü boşluk artmış (VD/VT↑ ) • Solunum işyükü artmış,

  5. Hasta – Ventilatör Etkileşimi • İMV’nin başında, sedasyon nedeniyle hasta – ventilatör etkileşimi önemli olmayabilir, • Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile etkileşir, • İki pompa arasındaki uyumsuzluk ile: • Solunum iş yükü artar, • Ajitasyon artar • Daha fazla sedasyon gereksinimi, • Kas hasarı artar, • PEEPi artar, • Ayırma zorlaşır, • Maliyet artar

  6. Solunum kas disfonksiyonu • Malnütrisyon, • Oksijen ihtiyacının artması, • CO düşmesi, • Kan gazı anormallikleri, • Elektrolit dengesizlikleri, • Enfeksiyonlar, • Mekanik problemler

  7. Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu • Klinik belirtiler: • Yardımcı solunum kas kullanımı, • Takipne, taşikardi, • Ekspiryumun aktif olması, • Terleme, ajitasyon, • Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması, • Ventilatör monitör grafikleri • Diğer yöntemler: • Özofagus balonu, • Diyafram EMG’si.

  8. Modun önemi var mı? • Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir. • Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır. Leung P, AJRCCM 1997;155:1940

  9. Modun önemi var mı? Leung P, AJRCCM 1997; 155: 1940

  10. Hasta – Ventilatör Etkileşimi 4 fazda etkileşim olur: • Tetikleme, • Akım asenkronisi (pressurisation) • Ekspiryum tetikleme (cycling-off) • Ekspiryumun sonlanmasında

  11. Tetikleme Asenkronisi

  12. Tetikleme Asenkronisi • Ventilatörü tetikleyemeyen solunum eforu • Akım ve basınç tetikleme vardır, • En duyarlı tetikleme hassasiyeti ayarlanmalı (ototetikleme olmamalı), • Asenkroni nedenleri: • Hasta • Ventilatör, • Ventilatör setleri • Monitörde: tetikleme gecikmesi, etkin olmayan solunum çabaları ve ototetikleme gözlenebilir.

  13. 20 15 10 5 PTPes total (cm H2O x s) A/C Basınç tetikleme PSV Akım tetikleme 1L/min PSV Akım tetikleme 5L/min Tetikleme – WOB ilişkisi Nava et al, Thorax, 1997: 52: 249

  14. Tetikleme problemi Nedenleri: • Dar endotrakeal tüp, • Raw artışı, • Komplians düşmesi, • PEEPi, • Tetik hassasiyeti yüksek, • Ventilatörün tetikleme eşiği yüksek,

  15. Dinamik hiperinflasyon(PEEPi) Ekspiryum sonu volüm, relaksasyon volümünün üzerinde ise • Nedenleri: • Havayolu obstrüksiyonu, • Elastik recoil azalması, • SS artması (talep artması) • Sekresyon artışı, • Akış hızının düşük olması, • I/E oranının yüksek olması, • Kısa ekspiryum zamanı, • Setlere bası, kıvrılma,

  16. PEEPi – solunum iş yükü

  17. Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) Volüm Basınç İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma Basınç – volüm eğrisinde gaga görünümü

  18. Ekspiryum valfi kapatılır Akım Volüm Basınç PEEPint= 9 cmH2O

  19. Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) • Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:

  20. Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için: • VE azaltılmalı, • tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı, • Hasta – ventilatör senkronizasyonu, • Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı, • Setlere bası ve sıvı birikmesi önlenmeli

  21. Tetikleme senkronisini sağlamak için

  22. Etkisiz tetikleme İnspiryum gecikmesi Başarısız eforlar

  23. Etkisiz tetikleme • Ventilatör desteğinin artması ile inefektif tetikleme de artar, • Tetiklenmeyen solunumlar: • Önceki solunumun VT yüksek, tE kısa, • Relaksasyon volümüne erişilmez, • Erken gelen solunum eforu, • PEEPi artışından dolayı elastik recoil basıncı aşılamaz, • Eksternal PEEP, etkisiz tetiklemeyi azaltmada etkili Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

  24. Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi kolaylaştırır Chao DC Chest 1997; 112: 1592

  25. Etkisiz tetikleme KOAH’da ACV mod, Paw, akım ve Pes grafikleri TV sabit (550 ml) Akım hızı artması ile: Etkisiz tetikleme azalır, PEEPi azalır, Ekspiryum uzar, SS artar Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

  26. Akım asenkronisi(Pressurization)

  27. Akım asenkronisi(Pressurization) • Cihaz tetiklendikten sonra gaz akımı başlar • Akım hızı başlangıçta 50-60 l/sn, • Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı, • Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time). • Akım hızı ne kadar yüksek ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),

  28. Akım hızı Akım hızı arttıkça: PEEPi azalır, ekspiryum süresi uzar, solunum sayısı artar, Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365

  29. Akım hızı KOAH, ACV, Sabit VT SS: 26 23 18 16.8 19.5 21.5 Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365

  30. 10 hasta, Dispne: VAS ile 48 67.3 86 94.3 112 L/s Chiumello D, ERJ 2001; 18: 107

  31. IPAP EPAP 300 ms • KOAH’lılarda PRT kısa olmalı • Nöromüsküler hastalığı veya ObesiteHipoventilasyonu olanlarda PRT uzun olabilir. Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration

  32. Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration Farklı rise time ile PSV Nilsestuen JO, Respir Care 2005; 50: 202

  33. Ventilatör monitörleri Basınç kontrollü ventilasyonda

  34. Ventilatör monitörleri Tam gevşeme Hafif efor Çok fazla efor

  35. Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration WOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir. En düşük En yüksek Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666

  36. Ekspiryum Asenkronisi

  37. Ekspiryum Asenkronisi • Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, • En çok KOAH’da olur. • Sorun: • Solunum işyükü artar, • Basınç artışı olur, • Yüksek sedasyon ihtiyacı ve • Ventilatörden ayırma güçlüğü • Ti veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir, • Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

  38. Ekspiryum Asenkronisi • Erken sonlanma • Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. • Ayarlanan basınç düzeyi düşük, • Dinamik hiperinflasyon var, • tİ kısa,

  39. Ekspiryum Asenkronisi • Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: • Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, • Aşırı basınç desteği, • tİ uzun, • VT yüksek, • Akım hızı düşük • İnspiryum sonu pause yapılması, • ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

  40. ARDS KOAH Nava S, ERJ 1997; 10: 177

  41. Ekspiryum tetik duyarlılığı • İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır. • Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında da devam eder (Ti uzar), • PEEPi artar,

  42. Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

  43. Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

  44. Uykuda ventilatör uyumu • MV Uyku • 2/3 hastada uyku problemi olur, • PSV, uyku bölünmesine neden olabilir, • PAV modunda uyku kalitesi daha iyi olabilir, • Hiperventilasyon ve hipokapni ventilasyonun güçlü inhibitörüdür. • REM uykusunda azalma ile delirium gelişebilir.

  45. Sekresyon artışı Setlerde su birikmesi

  46. Noninvaziv ventilasyonda • Maske, • Ventilatör setleri, • Nemlendiriciler, • Ventilatör, • Mod, • Ventilatör ayarları, • Sedasyon • Çevre (ışık, gürültü, bilgi vermemek, …) • Ağrı uyumu etkiler.

  47. Noninvaziv ventilasyonda • Opioidler tercih edilmez, • Asetaminofen ve haloperidol tercih edilebilir, • Başlangıçta yüz maskesi • Kaçak az, • Ağızdan solunum imkanı, • Daha az kooperasyon ihtiyacı, • Hava kaçakları nedeniyle ekspiryuma geçiş gecikebilir (zaman sikluslu PSV ?), • PEEPi nedeniyle tetikleme problemi olabilir,

  48. Noninvaziv ventilasyonda • PAV ile hasta toleransı daha iyidir. • Akım tetikleme daha hassas, • Rise time düşük ayarlanmalı. • Oto – tetikleme engellenmeli, • Kaçaklar en aza indirilmeli, • Cihazların kaçak kompanzasyonu olmalı, • HME’ler, hasta-ventilatör uyumunu bozabilir,

  49. Ne yapmalı? Ciddi ajitasyon ve sıkıntı varsa Ventilatörden ayırıp, Ambu ile solutulmalı Düzeliyorsa (ventilatör problemli) Düzelmiyorsa (hastadan kaynaklanabilir) • Sıkıntı çok şiddetli ise • Tüp obstrüksiyonu • Pnömotoraks • ETT tüp çıkmış? • Şiddetli değilse • FM, • Monitör (Paw, VT) • AC grafisi • Ventilatör bozulmuştur, • Setlerde problem vardır, • Sıvı birikmiş, • Nebülizerlerde sorun? • Destek yetersizdir, • Hasta – ventilatör uyum? Yab. Cisim, kaf kaçağı, sekresyon, ödem, PTE, bronş obt., ajitasyon

  50. İlaç? FM bulguları ve hasta şikayetlerini maskeleyebilir, • Benzodiazepinler? • Haloperidol, • Nöromüsküler blokerlerden kaçınılmalı, • Analjezik kullanılabilir,

More Related