KOAH Tanıda Sorunlar

1. KOAH Tanıda Sorunlar Dr. Lütfi Çöplü Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Bölümü

2. KOAH Tanısı • Öykü Öksürük, balgam,nefes darlığı Risk faktörleri /Sigara öyküsü • Fizik muayene • Hava yolu obstrüksiyonunun gösterilmesi

3. Fizik Muayene Bulguları Erken dönemde • Ekspiryum uzunluğu • Zorlu ekspirasyonda wheezing • Göğüs ön-arka çapı Û (fıçı göğsü) • Göğüs kafesi ekspansiyonunda Ü • Sonorite Û • Solunum sesleri Ü • Ronküsler • Kalp seslerinin derinden duyulması • Büzük dudak solunumu • İnterkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme • Juguler venöz dolgunluk • Karaciğerde büyüme ve hassasiyet • Siyanoz • Periferik ödem Hastalık geliştiğinde Terminal dönemde

4. KOAH TANISI RİSKFAKTÖRLERİ SEMPTOMLAR sigara öksürük meslek balgam nefes darlığı hava kirliliği è SPİROMETRİ

5. KOAH’ta Tanı ve İzlem İçin Testler • Kan sayımı • Arter kan gazları • Balgam incelenmesi • EKG • -1 antitripsin • Yaşam kalitesi ölçümleri, nefes darlığı indeksleri • Solunum kas fonksiyonları • Egzersiz testleri • Pulmoner HT ölçümü • Uyku çalışması • Solunum fonksiyon testleri • Spirometri • Reversibilite testi • Statik akciğer volümleri • Difüzyon • PEF • Akciğer grafisi (gerekirse toraks tomografisi)

6. FEV1 FVC FEV1/FVC Normal 4.150 5.200 %80 KOAH 2.350 3.900 %60 Ekspirasyon TLC FRC RV İnspirasyon Spirometri Akım-Volüm Halkası Zaman-Volüm Eğrisi 0 1 2 3 4 5 Litre FEV1 KOAH FVC FEV1 Normal FVC 1 2 3 4 5 6 Saniye GOLD Executive Summary, NIH, 2003

7. Reversibilite Testi FEV1 > %12 ve >200 ml artış (başlangıç değerine göre) • Bronkodilatör yanıtını elde etmek için 400 µg salbutamol veya eşdeğeri terbutalin kullanılır. • Bronkodilatör yanıtı, uyguladıktan 15 dakika sonra ölçülür. GOLD NHLBI/WHO Workshop Report. 2004 ATS 1995 BTS NICE Guideline – Chronic obstructive pulmonary disease.2004

8. Tepe Akım Hızı (PEF) • KOAH’lı hastalarda PEF ile FEV1 arasında korelasyon gösterilmemiştir • PEF’i ölçerek FEV1 öngörüsü yapılamaz Bourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002

9. Akciğer Volüm Parametreleri TLC IC TLC Hacim IRV IC VT FRC/EELV ERV FRC/EELV RV Normal KOAH *FRC=TGV

10. Spirometri ve Diğer Solunum Fonksiyon Testleri Bourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002

11. Radyoloji • Akc Grf havayolu obstrüksiyonunu saptamada hassas değildir • Akc Grf hafif olgularda normal olabilir Bourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002

13. KOAH TANISI RİSKFAKTÖRLERİ SEMPTOMLAR sigara öksürük meslek balgam nefes darlığı hava kirliliği è SPİROMETRİ

14. KOAH Evreleri

15. Spirometri • Test nasıl yapıldı? • Başlangıçta blast şeklinde expirasyon yapıldı mı? • Manevra sırasında zorlu expiryumda kesintiler oldu mu? • Ağız parçasında kaçak var mı? • Manevra erken sonlandı mı? Enright PL et al Eur Respir Mon 2005

16. Spirometri Quanjer P, www.spirxpert.com

17. Altı Saniye Manevrası (FEV6) • FEV6 değeri FVC’ye göre daha kolay tekrarlanabilir • Uygulama daha kolaydır • Senkop riski daha azdır • Ancak referans değerleri yaygın değildir Enright PL et al Eur Respir Mon 2005

18. 5114 hastanın SFT değerleri retrospektif olarak incelendi • FEV1/FVC oranı altın standard olarak alındı • FEV1/FEV6 için NPV %92,4 • Sensitivite % 86,09

19. FEV1/FEV6 hava yolu obstrüksiyonunu göstermede etkili değildir, obstrüksiyonu olan hastaların bir kısmı normal olarak yorumlanabilir

20. Spirometri Uygulamasında Sorunlar İlk basamakta spirometri kullanımı

21. İtalya’da 57 Göğüs Hast. Merkezinin ve 570 pratisyenin katıldığı ve 18-65 yaşları arasınadaki daha önce tanı almamış KOAH veya astma olasılığı olan hastalar prospektif olarak çalışmaya alındı. • Hastalar 1:1 olarak konvasiyonel değerlendirme veya konvansiyonel değerlendirme+ spirometri olarak randomize edildi. • Ofis spirometrisi uygalayan pratisyenler çalışmadan önce spirometri kursuna tabi tutuldu.

22. Yapılan analizlerde konvansiyonel değerlendirme+spirometri grubunda uyumlu tanı %78.6; konvansiyonel değerlendirme grubunda ise uyumlu tanı % 69.2 olarak bulundu (p=0.35). • Tedaviye yönelim analizlerinde uyumlu tanılar % 57.9 and % 56.7 olarak bulundu (p=0.87).

23. Bu araştırmada 1. basamak hekimlerinin ofis spirometri kullanmasının Astma ve COPD tanısında olumlu bir gelişmeye neden olmadığı sonucuna varıldı.

24. Pratisyen hekimlere başvuran 35-70 yaşları arasındaki 3408 kişiye obstrüktif akciğer hastalıklarına yönelik bir anket formu uygulandı. • Anket formunda semptom bulunanlara ve semptom bulunmayanların %10’una ise random olarak spirometri uygulandı.

25. Anket formunun positif prediktif gücü düşük idi (sensitivite %58; spesifite % 78). • Anket formunun negatif prediktif değeri yüksek olmasına rağmen (%95); yeni tanı alan hastaların %42’sinin tanısı spirometri ile mümkün oldu

26. İlk basamakta obstrüktif akciğer hastalıklarının erken tanısı için spirometri kullanımı zorunlu • İlk basamakta spirometri kullanımı hava yolu obstrüksiyonu saptanan hastaların sayısını 2 katına çıkartabilir

27. Spirometri Taraması Gereken Gruplar • 35 yaş ve üstü sigara içenler • 20 paket yıl sigara öyküsü olan sigara içen veya sigarayı bırakmış kişiler • Kronik veya tekrarlayan solunum sistemi semptomu bulunanlar • Mesleksel irritasyona maruziyet öyküsü • Ailede obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü bulunması • Bronşhiperreaktivitesi • KOAH için çocukluk çağında risk faktörü bulunananlar Bourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002

28. Uygulamada Karşılaşılan Sorunlar Spirometri ile tüm KOAH’lı hastaları saptayabiliyor muyuz?

29. ATS/ERS Task Force obstrüksiyonu istatistiksel olarak tanımlanmış 5. persentilin altındaki % FEV1/FVC değerleri olarak tanımlıyor. • GOLD kriterlerine göre ise obstrüksiyon FEV1/FVC < % 70 • NHANES-III verilerini kullanarak farklıların açığa çıkması ve araştırılması amaçlandı.

30. Obstrüksiyon Kriteri • FEV1/FVC < %70 veya • FEV1/FVC %’nin istatistiksel olarak saptanmış 5. persentil değerinden düşük olması

31. Yöntem 5906 hiç sigara içmemiş ve hastalığı olmayan ve 3497 halen sigara içen kişilerin solunum fonksiyon testleri karşılaştırılmış

32. 40 C-S N-S % hatalı tanı alanlar 20 0 -20 % Hatalı Tanı Alanlar -40 C-S N-S -60 % hatalı tanı alanlar 3 4 5 6 7 8 Hansen JE, Chest 2007

33. SONUÇ Havayolu obstrüksiyonu FEV1/FVC < %70 olarak kabul edlirse Obstrüksiyonu bulunan genç erişkinlerin yarısı normal olarak saptanabilir Obstrükiyonu bulunmayan yaşlıların ise 1/5’i anormal olarak saptanabilir

34. YORUM • GOLD tanı kriterleri yanlış sonuç verir hale gelmiştir • Yaşlılarda yalancı pozitif, gençlerde ise yalancı negatif sonuç vermektedir • Bu durum yaşlılarda gereksiz tedavi ve tetkiklere , gençlerde ise erken önlem alınmamasına neden olmaktadır • Bilimsel olarak GOLD tanı kriterlerinin değişmesi gerekir Quanjer P, www.spirxpert.com

35. “Copenhagen City Heart Study”nin bir parçası olarak toplam 30-60 yaşları arasındaki 8045 kişinin akciğer fonksiyonları 25 yıl boyunca takip edildi. • Akciğer ölçümleri ve KOAH’tan ölümler kaydedildi.

36. Erkeklerde sigara içmeyenlerde SFT normal olanların yüzdesi %98, sigara içenlerde ise %59 idi. Kadınlarda ise bu oranlar % 91 ve % 69 olarak bulundu. • 25 yıllık takipte orta ve ağır KOAH insidansı %20,7 ve %3,6 olarak saptandı.

37. KOAH gelişme riski devamlı sigara içenlerde %25 olarak saptandı. Bu sonuç daha önce saptanan değerlere göre daha yüksek bulundu.

38. Klinik İzlem • KOAH’lı hastaların izlemi için belirli bir kural yoktur. • Visitlerin sıklığı ve tetkikler hekimden hekime farklılık gösterir • 40 yaş altındaki hastalar, 10 paket*yıl’dan daha az sigara öyküsü bulunanlar ve aktivitesi kısıtlı hastalar mutlaka göğüs hastalıkları uzmanına gönderilmelidir.