Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Ventilasyon

1. Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Ventilasyon Doç.Dr. Akın Kaya

2. +

4. Parankimal Hastalık (akciğer hasarı) Vasküler hastalıklar ARDS Pulmoner ödem Fibrozis KOAH Ventilatuvar hastalık (pompa fonk. bzk.) KOAH CNS hastalıkları Spinal kord hastalıkları Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Göğüs kafesi deformiteleri Solunum Yetmezliği Tüberküloz sekelli hasta sıklıkla her iki kategoriye de dahildir.

5. Solunum Yetmezliği • Parankimal hastalık • Primer olarak gaz değişimi etkilenir • Hipoksemi belirgindir • Hipoksinin sebebi V/Q bozukluğudur. • Ventilatuvar hastalık • Primer olarak ventilasyon etkilenir • Hiperkapni belirgindir • İleri evrelerde klinik olarak önemli hipoksi olur. Hipoksemik Sol. Yetm. Hiperkapnik Sol. Yetm.

6. Bronş obstrüksiyonu Intrinsik PEEP artışı Üst hava yolları Sıvı birikmesi SOLUNUM MERKEZİ • Sedativler • Uyku • Kronik hastalık KAPASİTE İŞ YÜKÜ • Mekanikproblemler • Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis • Malnütrisyon • Steroidler

7. Hiperkapnik solunum yetmezliği • PaCO2’nin 45 mmHg’dan yüksek VE pH’nın 7,35’in altında olması • Pekçok KOAH hastası PaCO2’nin 50-60 mmHg (7-8 kPa)’lık seviyelerine mükemmel uyum sağlamıştır

8. Akut hiperkapnik SY • Ventilatuvar hastalıklar • CNS hastalıkları • enfeksiyon, travma, zehirlenmeler • Spinal kord hastalıkları • Amiyotrofik lateral skleroz • Nöral hastalıklar • Müsküler hastalıklar • Myastenia Gravis • Gullian Barre hastalığı • Göğüs kafesi deformiteleri • Kifoskolyoz • Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

9. NİV’nin kanıt derecesine göre kullanım alanları Leishing T. et al. AJRCCM, 2003

10. KOAH’da solunum mekaniği

11. KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

12. KOAH akut atağında NİV

13. KOAH akut atağında NİV

14. KOAH ve NIMV • Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme • Hastaların %58-93’ünde ETI önleme • Mortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma • Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

15. 67 Y, KOAH’lı hasta akut solunum yetmezliği ile YBU’ne alındı. • SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme • PaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28 • Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

16. Uygun Tedavi Yaklaşımı ? • 1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb) • 2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted • 3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

17. NIMV endikasyonlarıAkut Hiperkapnik solunum yetersizliği Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri • Orta-ciddi dispne • Dakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi • PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

21. 62 Y, KOAH’lı hasta YBU’ne Akut SY atağı ile yatırıldı • Hastada artmış solunum çabası, taşikardi + Konfusyon PaO2: 50 mmHg(FiO2 50%) PaCO2: 98 mmHg pH: 7.11

22. Uygun tedavi? • 1. Standar ted+ monitorizasyon • 2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted. • 3. NIMV + Stan Ted.

23. NPPV’nin başarısını etkileyen faktörler • İyi nörolojik statü • Kooperasyon • Hasta başvurduğunda düşük asidoz ve hiperkapni • Düşük APACHE II skoru • İntakt ÜSY • Pnömoni olmaması • Kontrol edilebilir sekresyon • İlk 2 saatte tedaviye yanıt veren hastalar

24. Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi • Ciddi solunum Yetmezliği • Başka organ yetmezliği varlığı • Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi • NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

26. NIMV-monitörizasyon • Arter kan gazı (pH, PaCO2) • Oksijen satürasyonu • Vital bulgular (TA, nabız, solunum sayısı, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, bilinç durumu, siyanoz) • Maskeden hava kaçağı • Hastanın sekresyonlarını çıkarabilmesi

29. KOAH hastalarını NPPV’den ayırma (WEANING) • Stabil vital bulgular • RR < 24-28 (başlangıç RR’a bağlı olarak) • FiO2 < 50% ve EPAP < 5 cmH2O iken  • SaO2 > 90% ve PaCO2 olağan düzeylerinde Hızlı Weaning NPPV’i sonlandır, yakın monitorizasyon, sorun olmadıkça kapalı tut başlama kriterlere uyduğunda tekrar başla Yavaş Weaning  IPAP’ı 2 saatte bir 2-3 cmH2O azaltarak yakından izle

30. Meta-analysis (n=8)KOAH, PaCO2>45 mmHg • NIV sonucunda • Mortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), • ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59) • İlk bir saat içindeki iyileşme • pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), • PaCO2(WMD -3 mmHg; 95%CI-0.78-0.03), • RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89). • Tedavi ile ilgili komplikasyonlar • (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve, • NİV ile hastanede kalış süresi • (WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06) Lightowler, Elliott, Wedzicha & Ram BMJ 2003; 326:185

31. International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78 • KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NİV mutlaka düşünülmeli. [A] • Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışı hastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.

32. NİV kontrendikasyonları

33. Diğer hiperkapnik hastalıklarda NİV kullanımı

34. BTS rehberi • Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C] • Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C] Thorax 2002;57:192-211

35. CF/bronşektazi hastalarında problemler • Balgam temizleme • Nemlendirme • Nebülize ilaç vermek • Pnömotoraks

36. Nöromüsküler hastalıklardaki NİV’de • Yüksek oranda hemşire desteği gerekir, • Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir, • Bulber problemler olabilir, • Kardiyomiyopati eşlik edebilir • Beslenme problemleri vardır,

37. Göğüs duvarı hastalıklarında • Yüksek riskli asemptomatik • VT < 1-1.5 lt • Ergenlikten önce gelişmiş • 4-5. dekattan sonra • Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar • PaCO2 >45 mmHg veya • 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise

38. Overlap sendromu: • KOAH ve OSA (Flenley DC) • BiPAP kullanılmalıdır • Obesite hipoventilasyon sendromu: • PaO2 < 70mmHg, • PaCO2 > 45mmHg, • BMI >30 ve • ek kronik AC hastalığı yok.

39. Pratik yaklaşım • Ventilatör (YB tipi, NİV ventilatörü) • Maske (yüz – oronazal) • Bağlantılar (en az 4 bağlı) • Nemlendirici seçimi (ısıtıcılı) • Hastanın ikna edilmesi • Katılımının sağlanması

40. Ventilatör seçimi

41. Ventilatör seçimi

42. Ventilatör seçimi • Tanıya • Alttaki patofizyolojiye • Hastanın bağımlılığının derecesi • Hastanın ve yakınlarının kabiliyeti • Bağımsızlığı • Beklediği fayda • Kişisel tercihler • Yaş • Uyum durumu • Güvenlik ihtiyaçları (alarm, monitörizasyon) • Sosyal güvencenin (bütçenin) tercihi • Lokal tecrübeler • Servis ve sarf malzeme desteği

43. Ventilatör ayarları • Başlangıç ayarları • EPAP: 4-5 cmH2O • IPAP: 8-12 cmH2O • Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O • Ayar değişikliği • EPAP birer birer (SpO2’ye göre) • IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre) • Konfor için: • Rise time: 0.1 sn • İnspiryum zamanı: <1.0 sn. • Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı

44. Nasıl başlamalı? • Hasta 45o oturur pozisyonda, • Maske yavaşça yüze oturtulur • Kafa bantları sabitlenir • Alarmlar kapatılır • Düşük basınçla başlanır, • Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) • Kaçak kontrol edilir, • Hasta – ventilatör uyumuna bakılır • Hasta gözlenir. • Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

45. Yan etki ve komplikasyonlar • hava kaçağı, • bası yaraları, • üst solunum yollarında kuruma - akıntı, • konjonktiva irritasyonu, • kulak ve sinüs ağrıları, • aerofaji,