Nødvendige og relevante opplysninger blir ikke dokumentert av operasjonssykepleieren

1. Nødvendige og relevante opplysninger blir ikke dokumentert av operasjonssykepleieren Elin Capell Ingvild Hatling Marianne Barø

2. Hva sier loven? • Lov om helsepersonell • Innført 1. januar 2001 • § 1. Lovens formål • Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste. • § 39. Plikt til å føre journal • Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som er nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

3. Lov om Helsepersonell • § 40. Krav til journalens innhold m.m. • Journalen skal føres i samsvar med god yrkesetikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. • Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. • § 47. Opptegnelser og journal som bevis • I rettssak eller forvaltningssak om helsepersonells yrkesutøvelse, kan opptegnelser, journal og journalmateriale kreves lagt fram som bevis i original eller bekreftet fotokopi eller utskrift.

4. AORN • AORN (Association of periOperative Registered Nurses) er en amerikansk organisasjon som har utarbeidet retningslinjer innenfor operasjonssykepleiepraksisen. • I følge AORN: • skal man ved alle kirurgiske inngrep dokumentere den operasjonssykepleie som er utført • skal operasjonssykepleien dokumenteres for å sikre kontinuitet • skal den peroperative operasjonssykepleiedokumentasjonen inneholde planlagt, utført og evaluert sykepleie

5. Telling og kontroll • Telling og kontroll av suturnåler skal utføres: • før inngrepet starter • før lukking av hulrom og operasjonssår • ved eventuell avløsning og vaktskifte • ved inngrepets slutt • For å kvalitetssikre tellingen er det nødvendig at det telles høyt, og at nålene blir sett av både koordinerende og sterilt utøvende operasjonssykepleier. • At telling og kontroll er utført skal dokumenteres på operasjonsskjemaet.

7. Årsaker til manglende dokumentasjon • Personavhengig • Usikre på hva som skal dokumenteres og hvordan det skal formuleres • Gjøres slik ”man alltid har gjort det” • Lite forskning/ fokus på perioperativ dokumentasjon  

8. Konsekvenser • Hvilke konsekvenser kan det få dersom vi lar være å handle? • Har ikke bare ansvar for det vi velger å gjøre, men også for det vi unnlater å gjøre • Pasientjournalen skal kunne tjene som dokumentasjon/ bevismateriell i forbindelse med erstatningssaker/ klagesaker • Det som ikke er dokumentert anses som ikke utført

9. Hvordan få bedre rutiner? • Prosedyre • Klare retningslinjer • Oppdatert operasjonsskjema  

10. Konklusjon • Vår påstand er at nødvendige og relevante opplysninger ikke blir dokumentert. • Lov om helsepersonell sier at dette skal nedtegnes. • Det er operasjonssykepleierens ansvar å holde kontroll på alt utstyr som brukes under et inngrep. • Telling og kontroll av nåler er forebyggende tiltak som er med på å forhindre skade. Altså relevante og nødvendige opplysninger som SKAL dokumenteres. • Slik praksis er i dag mener vi at dette IKKE dokumenteres tilfredsstillende.

11. Tusen takk for oss!