Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

1. Síndrome Coronariana Aguda (SCA) Guia Prático, baseado em evidências. Baseado e adaptado nas recomendações do American College of Cardiology/American Heart Association (setembro 2000) Glauco A. Westphal UTI-CHU-Joinville Utilize somente o mouse para evoluir no fluxograma Clique aqui

2. Avaliação Inicial Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica Dor não isquêmica ou não cardíaca • Caracterização da dor • Idade • Sexo • Histórico de Doença Arterial • Coronariana (DAC) • Cocaína • Fatores de Risco para DAC ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico SCA possível ou definida Conduta Histórico clínico? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Reveja o ECG Indicação de CAT Tabagismo DM HAS Dislipidemia HMF Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

3. Dor não isquêmica / não cardíaca Avaliar e tratar etiologia suspeita FIM

4. SCA Possível ou Definida • Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso • ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais • Monitorização cardíaca contínua • Radiografia de tórax (< de 30’) • Considerar: • Troponina e/ou CK-MB • Eletrólitos e coagulação Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta • Morfina (não fazer meperidina) • Indicações, doses, contra-indicações • Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos SL ou spray • Indicações, doses, contra-indicações • AAS Indicações, doses, contra-indicações AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

5. ECG Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG • ECG normal ou sem alterações agudas • Depressão no segmento ST/inversão da onda T • Elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

6. ECG normal ou sem alterações agudas • 4 - 12 horas de observação • Pronto atendimento • Unidade de dor torácica • Observação de 24 horas • Hospitalização Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico • Estratificar risco • Histórico e exame físico completos • Considerar: • ECGs seriados ou monitorização contínua do segmento ST • Segunda avaliação dos marcadores séricos para lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da dor torácica) • Se a primeira dosagem de tromponina foi obtida em < 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas. • Ecocardiograma bidimensional transtorácico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

7. Elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo novo ou supostamente novo Avaliação Clínica Inicial • Morfina (não fazer meperidina) • Indicações, doses, contra-indicações • Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos • Indicações, doses, contra-indicações • AAS Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadoresIndicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • IECA • Indicações, doses, contra-indicações SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não Sim Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintpmas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

8. Morfina • Indicações • Dor torácica isquêmica • IAM sem hipotensão • Edema agudo de pulmão • Dose • 2 a 4 mg EV • Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado • Precauções • Não administrar em pacientes hipotensos • Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml de SF 0,9% Voltar ao slide anterior

9. AAS • Indicações • Suspeita de dor torácica isquêmica • IAM com elevação do segmento S-T • Angioplastia coronária • Dose • 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada • Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos • Precauções e Contra-indicações • Úlcera péptica ativa • Hipersensibilidade ou alergia • Desordens hemorrágicas, doença hepática grave Voltar ao slide anterior

10. -bloqueadores • Indicações • Todo paciente com IAM em elevação de S-T • Dor isquêmica contínua ou recorrente • Todo paciente com IAM sem elevação do S-T • Taquiarritmias como FA com alta resposta ventricular • Efeitos •  Consumo de oxigênio miocárdico •  A mortalidade e o reinfarto não fatal •  A incidência de FV primária • Precauções • Insuficiência moderada de VE • DPOC grave, história de asma • Contra-indicações • FC < 60 bpm • PAS < 100 mmHg • Insuficiência grave de VE • BAV de segundo ou terceiro graus Voltar ao slide anterior Dose: Metoprolol 5 mg EV de 5/5’ até totalizar 15 mg se PAS > 100 mm Hg e FC > 60 bpm) Seguir com 50 a 100 mg VO de 12/12 horas; ou Atenolol 25 a 50 mg VO de 12/12 horas

11. Anticoagulação Voltar ao slide anterior • Indicações • Heparina não fracionada (HNF) • Adjunto á terapia fibrinolitica com rt-PA • Alto risco de embolia sistêmica • IAM anterior extenso • FA • Embolia prévia ou trombo em VE • Heparina de baixo peso molecular (HBPM) • SCA sem elevação do segmento S-T (angina instável, angina pós infarto, IAM não Q • Dose • HNF: 80 UI/kg EV em bolo seguido de 18 UI/kg/h EV por 48 horas. Manter KPTT 1,5 a 2 vezes o controle (45 a 70”) • HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12 horas • Contra-indicações • Absolutas • Vigência de hemorragia, TCE recente, hemorragia recente no SNC, coagulopatia grave • Relativas • HAS severa, endocardite bacteriana, hemorragia digestiva recente, retinopatia diabética, plaquetopenia (<100.000/mm3)

12. Inibidores da ECA Voltar ao slide anterior • Indicações • IAM de parede anterior • IAM prévio • Insuficiência cardíaca • Sinais clínicos de disfunção de VE • FE do VE < 40% • Dose e administração • Não administrar nas primeiras 6 horas do IAM • Iniciar após terapia de reperfusão e que o paciente esteja estável sintomática e clinicamente • Iniciar com doses baixas (6,25 a 12,5 de 8/8 horas) • Ajustar a dose total em 24 a 48 horas • Contra-indicações • Gravidez • Angioedema • PAS < 100 mm Hg • Insuficiência renal clinicamente relevante • Estenose de artéria renal bilateral • Hipersensibilidade a IECA

13. Nitratos Voltar ao slide anterior • Indicações • Primeiras 24 a 48 horas • IAM anterior extenso e ICC • Isquemia persistente ou recorrente • Hipertensão • Mais de 48 horas • Angina recorrente • Congestão pulmonar persistente • Doses • IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua • SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’ Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’ • Spray: 2 doses SL ou na língua • Contra-indicações • PAS < 90 mmHg • Bradicardia ou infarto de VD • Bradicardia ou taquicardia graves

14. Oxigênio Voltar ao slide anterior • IAM sem complicações • Oxigênio a 4 l/min por cateter nasal nas primeiras 2-3 horas • Provavelmente sem benefício após 3-6 horas • IAM não complicado (congestão pulmonar evidente, SaO2 < 90%) • Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a necessidade • Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável

15.  12 horas Contraindicação para trombólise ou presença de choque cardiogênico? Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica Contra-indicação de Trombólise AVC hemorrágico prévio AVC no último ano Sangramento ativo Suspeita de dissecção de aorta ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

16. Avaliação Clínica Inicial Sem contraindicação para trombólise ou choque cardiogênico? SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Tempo (porta-agulha < 30 minutos) Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Trombólise: Estreptoquiinase rt-PA Indicações, doses, contra-indicações Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

17. Fibrinolíticos Voltar ao slide anterior • Benefício maior • Quando o período entre a chegada do paciente e administração da droga for < 30 minutos • Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo • IAM extenso • Pacientes jovens • Benefício menor • Pacientes com mais de 75 anos • Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor • Precauções • HAS grave (PA > 180/110 mm Hg • Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5) • Trauma recente ( 2-4 sem) • RCP traumática ou cirurgia maior • (< 3 sem) • Depressão do segmento S-T • Contra-indicação de Trombólise • AVC hemorrágico prévio • AVC no último ano • Sangramento ativo • Suspeita de dissecção de aorta • Doses • Rt-PA • Infusão acelerada (1,5 hora) • 15 mg ev em bolo • 0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg) • 0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg) • Estreptoquinase • 1.500.000 UI em 1 hora de infusão

18. Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica Evidência clínica e eletrocardiográfica de reperfusão? ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

19. Medidas clínicas?? Avaliação Clínica Inicial • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • AAS Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos • Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadoresIndicações, doses, contra-indicações • Tirofiban (AggrastatR) • Indicações, doses, contra-indicações • IECA • Indicações, doses, contra-indicações SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

20. Inibidores de GP IIb/IIIa (Tirofiban) • Indicação • IAM sem onda Q • Angina instável tratada clinicamente • Angina instável ou IAM não Q que serão submetidos a CAT • Doses • 0,4 g/kg/min EV em 30 minutos • Seguidos de 0,1 g/kg/min EV por 48 horas • Precauções/contra-indicações • Sangramento ativo ou distúrbio de coagulação nos últimos 30 dias • Hemorragia intracraniana, cirurgia ou trauma no último mês • Hipersensibilidade • Contagem de plaquetas < 150000/mm3 Voltar ao slide anterior

21. Realizar (ou repetir) procedimento coronariano invasivo?? Avaliação Clínica Inicial • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • AAS Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos • Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadoresIndicações, doses, contra-indicações • Tirofiban (AggrastatR) • Indicações, doses, contra-indicações • IECA • Indicações, doses, contra-indicações SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

22. > 12 horas Sem sintomas persistentes Controle clínico Avaliação Clínica Inicial • Morfina (não fazer meperidina) • Indicações, doses, contra-indicações • Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos • Indicações, doses, contra-indicações • AAS Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadoresIndicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • IECA • Indicações, doses, contra-indicações SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

23. > 12 horas Sintomas persistentes? Considerar reperfusão e tratamento clínico mais agressivo Avaliação Clínica Inicial • Morfina (não fazer meperidina) • Indicações, doses, contra-indicações • Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos • Indicações, doses, contra-indicações • AAS Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadoresIndicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • IECA • Indicações, doses, contra-indicações SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

24. Presença de qualquer uma dos seguintes: Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG • Histórico clínico • Antecedentes de doença coronariana, arterial periférica ou cardiovascular? • Angina em repouso > 20 minutos de duração em paciente com risco moderado? • Angina rapidamente progressiva nas últimas 48 horas? • Troponina elevada? Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

25. Presença de pelo menos um dos ítens abaixo Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG • Histórico clínico • Idade > 75 anos • Presença de ICC • Hipotensão • Bradiarritmia • Taquiarritmia. Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

26. Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica Alterações no ECG ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico • Depressão ou elevação transitória do Segmento ST (> 0,05 mv) com dor • Inversão de onda-T (> 0,2 mv) com dor. • Ondas Q patológicas • Taquicardia ventricular sustentada Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

27. Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica Dosagem dos marcadores séricos ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta Troponina elevada e/ou CK-MB elevada AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

28. Avaliação Clínica Inicial Paciente de Baixo risco SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo • Tratar etiologia provável • Considerar teste de esforço para provocar isquemia (antes da alta hospitalar ou ambulatorialmente) • Acompanhamento se necessário • Seguimento ambulatorial ECG não diagnóstico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

29. Com alteração ao ECG ou com elevação das enzimas Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica • AAS • Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadores • Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos EV • Indicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • Tirofiban*(AggrastatR) • Indicações, doses, contra-indicações ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Tratamento pós CAT Troponina N Troponina  *Pode ser considerado, se o paciente for submetido a PCI. Baixo risco

30. AAS • Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadores • Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos EV • Indicações, doses, contra-indicações • Enoxaparina ou HNF • Indicações, doses, contra-indicações Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Houve alteração do ECG ou dos marcadores séricos? Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

31. Alteração ao ECG ou elevação dos marcadores séricos Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica • AAS • Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadores • Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos EV • Indicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • Tirofiban*(AggrastatR) • Indicações, doses, contra-indicações ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Indicação de CAT Com alterações Reveja o ECG Sem alterações Troponina N Troponina  *Pode ser considerado, se o paciente for submetido a PCI. Baixo risco

32. Indicação de CAT se: Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica • Angina recorrente • ICC • Instabilidade hemodinâmica • Taquicardia ventricular sustentada • PCI há menos de seis meses • CABG anterior • SIM = PCI precoce • NÃO = tratamento clínico contínuo ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Conduta AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Com alterações Indicação de CAT Reveja o ECG Sem alterações Tratamento pós CAT Troponina N Troponina  Baixo risco

33. *Dor torácica persistente ou recorrente, ou histórico de CABG ou IAM Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintpmas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT **Boa resposta clínica Reperfusão? Sim Não

34. Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

35. Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico CAT Indicações, comentários Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

36. Cateterismo cardíaco Voltar ao slide anterior • Mais eficaz em: • Choque cardiogênico • < 75 anos • Alternativa à terapia fibrinolítica • Contra-indicação para fibrinólise • Melhores resultados se: • Serviços com maior volume de pacientes • Restauração do fluxo em mais de 90% dos casos • Recanalização em 90  30 minutos após o diagnóstico de IAM

37. Recorrência de sintomas? Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Evolução hospitalar Dor torácica recorrente Instabilidade hemodinâmica Nova alteração do ECG ICC Arritmias Melhora da dor? Não* Sim** Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs Há condições de Cateterismo? Sintomas persistentes? Recorrência dos sintomas? Sim Não Sim Não Sim Não Sem contraindicação para trobólise Contraindicação para trobólise Indicação de CAT Reperfusão? Sim Não

38. Avaliar função do VE • Nitratos • Indicações, doses, contra-indicações • AAS Indicações, doses, contra-indicações • -bloqueadoresIndicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • IECA • Indicações, doses, contra-indicações < 40% = CINE precoce  40% = Teste de esforço Normal = Alta com tratamento clínico Anormal = CINE precoce Voltar ao slide anterior

39. Morfina (não fazer meperidina) • Indicações, doses, contra-indicações • Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos SL ou spray • Indicações, doses, contra-indicações • AAS Indicações, doses, contra-indicações Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Considerar tratamento adjunto Tratamento adjunto Avaliar risco • -bloqueadores • Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos EV • Indicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • Tirofiban(AggrastatR) • Indicações, doses, contra-indicações Pacientes de Clinicamente estável alto risco Realizar CAT Admissão em UCO/UDT/UTI Anatomia favorável para reperfusão? Sim Não Revascularização RN/ATC

40. O paciente é de alto risco? Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica • Sintomas persistentes • Isquemia recorrente • Comprometimento da função do VE • Mudança no ECG • IAM, angiografia ou RM prévios ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Considerar tratamento adjunto Avaliar risco Pacientes de Clinicamente estável alto risco Realizar CAT Admissão em UCO/UDT/UTI Anatomia favorável para reperfusão? Sim Não Revascularização RN/ATC

41. Admissão na UCO/UDT/UTI Avaliação Clínica Inicial • Continuar ou iniciar tratamento adjunto • Enzimas seriadas • ECG seriado • Considerar ECO ou cintilografia miocárdica • Manter na unidade por 48 horas SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Considerar tratamento adjunto Avaliar risco Pacientes de Clinicamente estável alto risco Realizar CAT Admissão em UCO/UDT/UTI Anatomia favorável para reperfusão? Sim Não Revascularização RN/ATC

42. Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG Inversão do ST ou da onda T Elevação do ST ou BRE novo ECG não diagnóstico Considerar tratamento adjunto Avaliar risco Pacientes de Clinicamente estável alto risco Realizar CAT Admissão em UCO/UDT/UTI Anatomia favorável para reperfusão? Sim Não Revascularização RN/ATC

43. -bloqueadores • Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos EV • Indicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • AASIndicações, doses, contra-indicações • Tirofiban (AggrastatR) • Indicações, doses, contra-indicações Voltar ao slide anterior

44. Avaliar cirurgia de revascularização miocárdica • -bloqueadores • Indicações, doses, contra-indicações • Nitratos EV • Indicações, doses, contra-indicações • Anticoagulação • Indicações, doses, contra-indicações • AASIndicações, doses, contra-indicações • Tirofiban (AggrastatR) • Indicações, doses, contra-indicações Voltar ao slide anterior

45. elevação de s-t • Terapia pós cat – com e sem reperfusão • Iscover? • Pravacol?