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Pancreatitis Aguda.

Pancreatitis Aguda. MIR  Antonio García Castro. R1  MFyC. Pancreatitis Aguda. A-. Concepto y Etiología. B-. Diagnostico. C-. Exploraciones Complementarias . D-. Criterios de Gravedad. E-. Criterios de Ingreso. F-. Tratamiento. A-. Concepto y Etiología.

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  1. Pancreatitis Aguda. MIR  Antonio García Castro. R1  MFyC

  2. Pancreatitis Aguda. A-. Concepto y Etiología. B-. Diagnostico. C-. Exploraciones Complementarias . D-. Criterios de Gravedad. E-. Criterios de Ingreso. F-. Tratamiento.

  3. A-. Concepto y Etiología. La Pancreatitis Aguda es la inflamación del Páncreas como consecuencia de la acción de las enzimas pancreáticas activadas, afectando a los tejidos adyacentes y distales Constituye el 2% de los ingresos hospitalarios urgentes. Más frecuentes en mujeres de mediana edad (Aprox 55 años) con una mortalidad que va desde el 5% al 50% en las formas más graves.

  4. En España las dos causas de fundamentales de Pancreátitis Aguda son: 1-. La Litiasis Biliar. 2-. OH ( 60 – 85 % de los casos) Otras Etiologías menos frecuentes son: 1-. Cirugía. 2-. Traumatismos Abdominales. 3-. Hiperlipemias. 4-. Fármacos (CE, Furosemida, ACO, ect..) 5-. Hipercalcemia. 6-. Idiopáticas ( Hasta un 30% - No identificación de causa)

  5. Desde el punto de visto Anatomopatológico, que además tiene una correlación pronóstica, se divide en: 1-. Pancreatitis Aguda Edematosa o Intersticial.  Más frecuente (70%) y de menor gravedad. 2-. Pancratitis Necroticohemorrágica.

  6. B-. Diagnostico. Se basa en la presencia de dolor abdominal agudo y en la elevación sérica o urinaria de la enzimas pancreáticas. 1-. Clínica. 2-. Exploración Física. 3-. Datos Laboratorio. 4-. Otras Exploraciones Complementarias.

  7. 1-. Clínica. El Dolor es el síntoma principal, aunque puede estar ausente en 5-10 % En la Pancreatitis de origen biliar, el dolor suele ser de comienzo brusco y aumentar su intensidad en 30-60 minutos. Dolor de localización MesoEpigástrica con irradiación a zona media de la espalda, muy común en forma de cinturón. En la Pancreatitis de origen Alcohólico, Metabólico o Herediatario, es de inicio menos brusco, dolor difuso sin precisión del lugar exacto del dolor. Dolor que disminuye en las 48-72h, empeora con el decúbito y el dolor no se correlaciona con la gravedad de la Pancreatitis.

  8. Otros Síntomas: -. Nauseas y vómitos: que no alivian el dolor -. Fiebre: Normalmente inferior a 38,5 ºC (> 39ºC Sospecha complicación Septica. -. Ileo Paralítico: Además favorecido por Espasmolíticos. -. Shock: Formas Graves, Secuestro líquido 3er Espacio, intestinal y retroperitoneal.

  9. 2-. Exploración Física. 2.1-. Evaluación Signos Vitales:Taquicardia, Taquipnea, Hipotensión. Pueden estar ausentes, pero frecuentemente se acompaña en una Pancreatitis Aguda Grave. 2.2-. Exploración Abdominal: 2.2.1-. Inspección: -. Paciente Inquieto, Impresión Enfermedad Aguda. -. Equimosis Cutáneas Periumbilicales (Signo de Cullen) o -. Equimosis Cutáneas Ángulo Costolumbar (Signo de Grey-Turner) Son Patognomónicas, aunque infrecuente y tardía. -. Puede aparecer Ictericia si hay obstrucción biliar.

  10. 2.2.2-. Palpación:Dolor a la palpación profunda Epigastrio con posible presencia de defensa muscular 2.2.3-. Percusión: Timpanización. 2.2.4-. Auscultación: Peristaltismo Disminuidos o Abolidos en Íleo Paralítico.

  11. 2.3-. Hallazgos secundarios – Complicaciones Precoces: -. Pulmonares: Derrame Pleural, Atelectasia, Pulmón en Shock. -. Insuficiencia Renal -. Cardiovasculares: Derrame Pericárdico, alteraciones segmento ST, etc. 2.4-. Signos Etilísmo Crónico o Hiperlipemia. -. Xantelasmas, Xantomas. -. Telangiectasias. -. Eritema Palmar. -. Hipertrofia Parotidea.

  12. 3-. Datos Laboratorio. 3.1-. Amilasa Séricas (VN: 25-220UL): -. Elevación Precoz (2-12h) y Normalidad 48-72h. -. No correlación cifras concentración con gravedad del proceso -. No Patognomónico, pero Cifras x6  Característico -. Cifras Normalidad No Excluye Dx -. HiperTrigliceridemia altera determinación Amilasa  F.Neg 3.2-. Amilasa Urinaria (VN: 24-1200UL): -. Correlación Amilasemia. -. Inespecífico. -. Útil – Cálculo Aclaramiento Amilasa/Creatinina.

  13. 3.3-. Cociente Aclaramiento Amilasa/Creatinia (Ca/Cr). -. Más Específico que Amilasa Sérica. -. Permanece Elevado más tiempo. -. Ca/Cr: (Ao x Crs / As x Cro) x 100. -. Normal: 1-5 %. -. Pancreatitis Aguda: > 5 % 3.4-. Lipasa Séricas (VN: 25-220 UL). -. Elevación (48h) y Normalidad 8-14 días. -. Media más precisa que la Amilasa - Cifras > x3 (Valor de Corte 680 UI/l) -. Sensibilidad 100% - Especifidad 99% -. No correlación cifras concentración con gravedad del proceso

  14. 3.5-. Calcemia: -. Relación Pronóstico: Calcemia < 8mg  Indica Gravedad y sugiere Pancreatitis Necroticohemorrágica. 3.6-. Hematocrito: Las alteraciones Hto sugieren Necroticohemorrágica: -. Descenso mayor 10 puntos no secundario a Hemorragia Dig. -. Elevación 44% como consecuencia de disminución volemia. 3.7-. Prueba de detección rápida del Tripsinógeno 2 en orina: -. Aumento precoz y puede durar hasta 4 semanas. -. Fácil realización.

  15. 3.8-. Otros parámetros analíticos: -. Leucocitosis: mal pronóstico. -. Urea y Creatinina: puede estar elevados debido a Ins renal. -. Hiperglucemia como consecuencia de Ins Pancreática. -. Bilirrubinemia – AST – ALT: Aumento x3 ALT sin antecedentes OH, mejor indicador origen biliar. -. Na+ K+: Puede haber hipoK+/hipoN+ debido a vómitos o tercer espacio. -. Prot C Reactiva > 120 UI  95% Prob Necrótica. Presunción Etiológica de Caracter Biliar si reune 3 ó más de estos requisitos: 1-. Edad > 50 años. 4-. ALT > 100 UI 2-. Mujer. 5-. FA > 300UI 3-. Amilasa Sérica > 4.000 UI

  16. 4-. Otras Exploraciones Complementarias. 4.1-. Rx PA – Lateral Torax: Posible Derrame Pleural Izquierdo. 4.2-. Rx Abdomen: Puede observarse -. Asa Centinela – Ileo localizado/Difuso. -. Signo del colón cortado: ausencia de contenido aéreo colon transverso con dilatación de colon ascendente. -. Patrón moteado (Absceso pancreático) 4.3-. EKG: Alteraciones de la repolarización.

  17. 4.3-. Ecografía Abdominal: Indica en casos de duda diagnóstica y permite determinar la presencia de líquido libre peritoneal, obstrucción y litiasis. 4.3-. TAC Abdominal: Mayor rentabilidad (C.Balthazar). 4.3-. RMN: Mayores ventajas pero tiene menor disponibilidad.

  18. C-. Exploraciones Complementarias. Ante todo paciente con sospecha de Pancreatitis Aguda debemos solicitar: 1-. Hemograma completo. 2-.Bioquímica: Amilasa, Lipasa, PCR, Glucosa, Urea, Creatinina, Iones, Ca+2, Proteinas Totales, AST, ALT, Bilirrubina Directa y Total. 3-. Rx Torax PA-Lateral y simple Abdomen.

  19. Confirmado el Dx se solicitará: 1-. Gasometría arterial. 2-. EKG. 3-. Coagulación. 4-.Sedimento Orina (Na+ K+ Urea Creatinina y Amilasuria) Ante todo paciente en Shock de origen incierto hay que descartar Pancreatitis Aguda, aún en ausencia de dolor abdominal.

  20. D-. Criterios de Gravedad. • Criterios de Ranson. • Clasificación de Balthazar.

  21. Criterios de Ranson: 11 factores. 5 controlados en el ingreso y 6 a las 48 h . La presencia de 3 ó más de los siguientes factores predicen un mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad.

  22. TAC Abdominal: Es la técnica más útil, nos confirma diagnóstico, etiología y severidad del proceso (Clasif. Balthazar).

  23. E-. Criterios de Ingreso. Todo paciente con Pancreatitis Aguda confirmada requiere Ingreso Hospitalario, de la siguiente manera: 1-. Criterios Gravedad Ingreso UCI. 2-. Si no presenta Criterios Gravedad ni sospecha obstructiva biliar: Ingreso Planta. 3-. Cuadro dudoso y Amilasa < 500 UI, descartado cuadro quirúrgico Observación urgencias.

  24. F-. Tratamiento. 1-. Dieta Absoluta – Sueroterapia (4 Fases de Tolerancia sin dolor). 2-. Medición PA – FC – FR / 8 horas. 3-. Sondaje vesical: Medición Diuresis / 4 horas 2-. Vómitos: Metoclopramida amp 10mg / 8 horas IV. 3-. Dolor: -. Metamizol amp 2mg / 8 horas IV + 100 ml SFS pefundido 20 minutos. -. Adolonta amp 100mg / 6 horas IV + 100 ml SG 5% perfundido 20 minutos. -. Meperidina amp 100mg / 6 horas IV.

  25. 4-. Corrección alteraciones Electrolíticas. -. Hipopotasemia: Cloruro K+ frascos 20ml / 40 mEq  60mEq / 24 horas. 5-. Correcciones Eq Ácido-Base. -. Ph < 7,20  Bicarbonato Sódico 1 M IV 6-. Profilaxis Hemorragia Digestiva. -. Omeprazol 40mg / 24 horas IV + 50 ml SFS perfundido 20 min. -. Pantoprazol 40mg / 24 horas IV.

  26. 7-. Profilaxis ATB  Indicada en Pancreatitis Necroticohemorrágica. -. Meropenem 500mg / 20ml / 8h IV + 100 ml SFS pefundido 20 minutos. -. Imipenem 500mg / 6h IV + 100 ml SFS pefundido 20 min. 8-. Tto Qx: Indicado en las siguientes circunstancias: -. Dudas Razonables Dx: Laparotomía exploratoria. -. Tto causa Pancreatitis. -. Exéresis/Drenaje Tejido Necrosado y complicaciones (Absceso Pancreático, Seudoquiste).

  27. Bibliografía.1-. Santhi Swaroop Vege, MD.Predicting the severity of acute pancreatitis. [Internet] Uptodate;2013 [Actualizado  13 Feb Sep 2013 ]. Disponible en:http://ws003.juntadeandalucia.es:2080/contents/predicting-the-severity-of-acute-pancreatitis?detectedLanguage=gl&source=search_result&translation=acute+pancreatitis+ranson%27s+criteria&search=criterios+de+ranson+pancreatitis+aguda&selectedTitle=1~150&provider=bing 2-. Gómez JF, Cerezo. En: Conthe P, Pinilla B Casado PP, editores. Temas básicos en Medicina Interna. Madrid: Ediciones Jarpyo; 2010. p. 491-494. 3-. Jiménez Murillo LJ, Montero Pérez FJ y Poyato González A. En: Jiménez Murillo LJ, Montero Pérez FJ, editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. 4ª ed. Barcelona: Ediciones Elsevier; 2010. p. 350-355.

  28. http://blogsaludycuidados.wordpress.com/ Muchas gracias.

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