1 / 67

Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007

Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007. Dr. Hans de Groot, allergoloog, ErasmusMC, Rotterdam Govert Brinkhorst, kinderarts, MCA, Alkmaar Yolanda Meijer, kinderarts-allergoloog, UMCU, Utrecht (adviseur).

james-estrada
Download Presentation

Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diagnostiek bij allergieWinterklas 2007 Dr. Hans de Groot, allergoloog, ErasmusMC, Rotterdam Govert Brinkhorst, kinderarts, MCA, Alkmaar Yolanda Meijer, kinderarts-allergoloog, UMCU, Utrecht (adviseur)

  2. Leerdoelen:voedselallergiediagnostiek gericht kunnen aanvragen en interpreterengeneesmiddelenallergie diagnostiek kunnen aanvragen en interpreterenurticaria en angiooedeem verschillen kunnen aangeven

  3. Lieke, 2 maanden • 2 weken huiduitslag : rood, jeukend, over het hele lichaam • huilen • lokale therapie, stap 2, helpt niet echt • zuigelingenvoeding op koemelkbasis • zusje astmatische bronchitis Wat doet U ?

  4. Lieke U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft Wat waren hiervoor ook alweer de diagnostische verschijnselen?

  5. Lieke U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft en U • verricht aanvullend onderzoek • bloedonderzoek • huidtesten • verandert de voeding in een extensief hydrolysaat en spreekt een provocatietest af • doet niets van dit al en behandelt het eczeem

  6. Diagnostiek • Anamnese • Voedingsmiddel • Sensibilisatieonderzoek -bloedonderzoek -huidtesten • provocaties

  7. Lieke - uitslagen Totaal IgE: 20 kE/l sIgE: KM kl 3 kippenei klasse2 pinda klasse 2 vis, hazelnoten 0 Inhalatie neg. Hoe interpreteert u deze uitslagen ? SPT: KM +++, Kippenei ++, pinda 2+

  8. Voordelen Voordelen snel resultaat 'alleen' venapunctie sensitief geen anafylaxis zichtbaar voor de patient geen invloed medicatie Nadelen Nadelen afhankelijk van kwaliteit afhankelijk van onderzoeker kwaliteit lab allergeenextract gebruikte assay moeilijke interpretatie bij moeilijke interpretatie bij eczeem hoog totaal IgE gepigmenteerde huid IgE tegen CCD's medicatiegebruik geringe kans op allergische reacties Huidtest IgE

  9. Positieve huidtest en negatieve serologie • soms afhankelijk van allergeen • vruchten • latex • HEV b5 niet in RAST, wel handschoen • fabricage handschoenen  andere epitopen • bijzondere allergenen: zonnebloempitten • bij laag totaal IgE

  10. Reproduceerbaarheidvariatie coëfficiënt • SPT • binnen patiënt variatie: 5,96 % • tussen patiënt variatie: 21,2 % • ICT • binnen patiënt variatie: 5,66 % • tussen patiënt variatie: 11,6 %

  11. sIgE Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid

  12. s IgE - provocatie • selectie • centrumafhankelijk • allergeenafhankelijk • leeftijdsafhankelijk • < 0.35 kU/L ook nog reacties mogelijk

  13. sIgE en SPTbepalingen niet geheel overlappend Schade RP. Proefschrift 2001 n=785, verdenking voedselallergie, retrospectief :<4 jr KE, >4 jr pinda meest voorkomende sensibilisatie, beide + bij 56%

  14. antigen sIgE neus/long/huid

  15. bloedonderzoek alleen onvoldoende Sensibilisatie is niet gelijk aan ziekte Allergische brug: - allergeen - specifiek IgE - symptomen in eindorgaan Is dit uit te lokken?

  16. Voedselprovocaties=Gouden standaard • N = 170, < 12 mnd • Verdenking KA : Anamnese, sens +/- • 44 % positief Garcia-Ara MC, JACI 2001: 107:185-190

  17. Lieke Hoe groot schat U de kans in dat Lieke naast het eczeem ook een koemelkeiwitallergie heeft ?

  18. Eczeem - voedselallergie • 35 - 40 % Burks AW,J Ped 1988 Eigenmann PA, Pediatrics1998 Sicherer SH, JRSM 1997 • ongeselecteerde populatie < 5 % Host A, 1990 • volwassenen < 5 % ?? De Maat-Bleeker F, M ABK 1996 Munkvad M, ADVen 1984

  19. Lieke U hebt de diagnose KEA gesteld en verandert de voeding in : 1. partieel hydrolysaat 2. intensief hydrolysaat 3. voeding op soja basis 4. aminozuurmengsel

  20. Hydrolysaten - behandeling KEA • Intensief gehydrolyseerd • Effectiviteit > 90%, richtlijn Am.Ac.Ped Giampietro PG et al, 2001 Sampson HA, et al 1992 Terheggen-Lagro S et al, 2002 Vanderhoof JA et al, 1997 • Wei versus aminozuren, atopische dermatitis =, groeiverschil Isolauri E et al, J Ped 1995, Niggemann B et al, PAI • non–allergene hydrolysaten bestaan niet Caffarelli C et al, Clin Exp all 2002

  21. Lieke is nu 13 mnd- de uitslagen waren: Tot IgE: 20 kE/l; sIgE: KM kl 3, kippenei klasse2 pinda klasse 2; vis, hazelnoten 0; Inhalatie neg. SPT: KM +++, kippenei ++, pinda 2+ Wat adviseert u over het eten van producten met pinda?

  22. Realiseer je, effecten op het te volgen dieet van: vroeg gestelde correcte positieve diagnose vroeg gesteldenegatieve diagnose

  23. Ter herinnering:Natuurlijk beloop voedselallergie • Koemelk • 85 % tolerant 3e levensjaar Host et al PAI 2002;S15:23-8 • Kippenei • 66 % tolerant 5e levensjaar Boyano-Martinez et al JACI 2002;110:304-9 • Pinda • 20 % tolerant 6e levensjaar Skolnik HS et al JACI 2001;107:367-74

  24. sIgE Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid

  25. Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+: • Mag nu, >12 mnd, alle noten eten • Alleen gekookte pinda-produkten • Geen pinda-producten • Geen pinda en boom-noten • Geen van dit alles, eerst D/x herhalen, welke?

  26. Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+: • D/x herhalen • indien sIgE < 20 kU/l, DBPCF-test pinda • Anders volledige eliminatie • Beyer et. al. JACI 2004;112:202-7 • praktisch: sensibilisatie-onderzoek herhalen, • bij lage sensibilisatie provocatie open op de DB

  27. Moet Lieke een Epipen junior krijgen naast een dieet vrij van pinda’s???

  28. Moet Lieke ten tijde van een pindavrij dieet ook een Epipen voorgeschreven krijgen?altijdafhankelijk van de anamnestische reactie op pindanee

  29. Classificatie van anafylaxie klasse huid Gastro- intest Respir. Cardiovasc. Neurol. 1 Flushing Jeuk Urticaria OAS - - - 2 Gegeneraliseerd jeuk, uticaria + misselijkheid, braken Verstopte neus, niezen - Veranderd activiteitenpatroon 3 Idem 2 Idem 2 + herhaald braken Rinorroe, pijn in de keel Tachycardie, pols toename > 15/min angst 4 Idem 3 Idem 3 + diarree Heesheid, hoest, slikprobleem, piepen, cyanose Idem 3 + ritmestoornissen, lichte hypotensie Angst, licht in hoofd 5 Idem 4 Idem 4 +incontinentie Resp. insufficientie Bradycardie, shock, hartstilstand bewustzijnsverlies

  30. Instructie auto-injector adrenaline • letten op verloopdatum • altijd meenemen • wanneer te gebruiken, vanaf klasse 3 of hoger • hoe te gebruiken • hoe te handelen na gebruik: 112 • geef instructies op schrift mee • herhaal instructie na 2 mnd

  31. Patientenverenigingen Nederlands Anafylaxis Netwerk www.anafylaxis.net Voedselallergie www.stichtingvoedselallergie.nl www.voedingscentrum.nl

  32. Casuïstiek Winterklas 2007 Casus 2 geneesmiddelen-allergie

  33. Jennifer, 2 jaar • 11 mnd amoxicilline iv bij pneumonie, na 36 uur rode pukkeltjes en huid als “schuurpapier”, jeukend, geen urticaria • 16 mnd LWI - erythromycine, na ½ dosis jeukende huiduitslag • cotrimoxazol verergering van de huiduitslag • 22 mnd LWI - azithromycine, na 72 uur “rode pukkeltjes, jeukend

  34. Jennifer • “Gevoelige huid” • Geen aanwijzingen voor atopie • Familie-anamnese: • Vader hooikoorts • Zusje zelfde reacties op antibiotica • LO / gevoelige huid, geen afwijkingen Wat doet U ? En waarom???

  35. Doel van diagnostiek geneesmiddelenallergie • Aantonen dan wel uitsluiten van een IgE gemedieerde penicilline allergie, met consequenties voor een volgende antibioticumkeuze • Voorkomen van anafylaxie • Voorkomen van over-diagnose Apter et al JACI 2004;113;764-70

  36. Allergische reacties op geneesmiddelen: Indeling-1 • Voorspelbare adverse reacties (dosis-afhankelijk, gezonden) • overdosering / toxiciteit • bijwerking (farmacologisch) • secundaire effecten (diarree, schimmel bij antibiotica) • interacties (terfenadine en grapefruit)

  37. Allergische reacties op geneesmiddelen: Indeling-2 • Onvoorspelbare adverse reacties (dosis-onafhankelijk, gevoelige personen) • intolerantie (overgevoelige patiënt voor een bepaalde stof) • idiosyncrasie (hem. anemie bij G6PD-def. en anti-malaria) • allergie

  38. Gell en Coombs classificatie van immuungemedieerde allergie • Type I IgE urticaria, anafylaxie • Type II Complement gemedieerde cytotox cytopenie • Type III Immuuncomplex depositie vasculitis nefritis • Type IV vertraagde type dermatitis hepatitis

  39. kliniek geneesmiddelreactie • Enkele urticaria • Maculopapulair exantheem + pruritus • Toxische epidermale necrolyse • Anafylactische shock

  40. Diagnostiek Jennifer • Anamnese zie boven • Bloedonderzoek -spec IgE tegen Penicilline-G negatief -spec IgE tegen amoxycilline negatief • Huidtesten • epicutaan • intracutaan • Provocaties gepland

  41. Geneesmidelenallergie stap 1: anamnese Welke medicatie? Co-medicatie? Voortgezet? Tijdsrelatie tussen toediening en symptomen? Aard en ernst van de symptomen en evt. behandeling? Voor welke infectie antibiotica? Bacteriële producten als oorzaak van de uitslag?

  42. Diagnostiekstap 2: aantonen van IgE Aantonen van IgE antistoffen, type I allergie RAST – vaststellen antistoffen tegen penicilline kern Huidtesten: eerst SPT, daarna gefaseerd ICT • IgE gericht tegen major determinants (poly-l-lysine = PPL) • IgE gericht tegen minor determinants (MDM) • IgE gericht tegen zijketens in AMX of AMP • Commerciële kits verkrijgbaar tot 1995 in VS en 2005 in Europa, nu weer via Diater Lab te Madrid beschikbaar

  43. Diagnostiek Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-51 N = 22 ( 9 PPL +, 10 MDM +, 3 beide + ) Urticaria, anafylaxie, shock Identieke huidreacties met de nieuwe kit RAST-inhibitie : kwalitatief en kwantitatief gelijkwaardig (figuur) Specificiteit 100 % (n = 40 controles)

  44. Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-51

  45. Anamnese peni allergie + - Peni huidtest uitslag + - + - Frequentie allergische reacties bij peni 50-70% 1-3% 10% 0,5 % Geneesmiddelenallergie stap 2: huidtest

  46. Geneesmiddelenallergie stap 3: provocatietest • Bij negatieve huidtest • Oraal • Oplopende dosering • Aansluitend monitoring vitale functies

  47. Penicilline Allergie Verdenking type I Als huidtest negatief is: • Bij milde klachten na de voorgaande toediening : opnieuw geven • Bij ernstige klachten na de voorgaande toediening: • bij voorkeur alternatief, bij dringende indicatie via een proefdoseerschema toch penicilline

  48. Penicilline Allergie Verdenking type I Als huidtest positief is: • Geen penicilline meer, • Geen cefalosporines van de 1e of 2e generatie • Geen imipenem • Overleg over meest geschikt alternatief met de bacterioloog • Bij absolute indicatie: desensibilisatie mogelijk

More Related