1 / 65

Hangi lokal anestezik ve adjuvanlar rejyonal anestezide gerçekten avantajl ı d ı r? Kanıta dayalı uygulama

Hangi lokal anestezik ve adjuvanlar rejyonal anestezide gerçekten avantajl ı d ı r? Kanıta dayalı uygulama. Dr.Zekeriyya Alanoğlu, DESA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Çıkar İlişkisi. Konuşmacının her hangi bir tıbbi firma ile Ekonomik ilişkisi

jaser
Download Presentation

Hangi lokal anestezik ve adjuvanlar rejyonal anestezide gerçekten avantajl ı d ı r? Kanıta dayalı uygulama

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hangi lokal anestezik ve adjuvanlar rejyonal anestezide gerçekten avantajlıdır? Kanıta dayalı uygulama Dr.Zekeriyya Alanoğlu, DESA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

  2. Çıkar İlişkisi • Konuşmacının her hangi bir tıbbi firma ile • Ekonomik ilişkisi • Desteklenen bir araştırması • Deklare edebileceği bir çıkar ilişkisi bulunmamaktadır.

  3. Lokal Anestezikler • Sinir Blokları • Nöroaksiyel bloklar • Kronik ve Akut ağrı tedavisi • Lokal anestezikler en temel ilaçlar • Farklı yapıda, etkinlikte, konsantrasyonlarda • Farklı endikasyonlar ile kullanım

  4. Santral Sinir Sistemi Toksisitesi • Bupivakain ile SSS toksisitesi için gerekli olan plazma konsantrasyonu Levobupivakain ve Ropivakain’den farklı deney hayvanlarında 1,5-2,5 kat daha düşüktür • İnsanlardaki çalışmalar sınırlıdır • Levobupivakain ve Ropivakain’in uyarıcı dozu Bupivakain’den %10-25 daha yüksek

  5. Santral Sinir Sistemi Toksisitesi • Deneysel ve Klinik çalışmalar sonucunda • Levobupivakain ve Ropivakain, Bupivakain’e oranla • Daha az nörotoksik • Daha yüksek konvülzif eşik (deneysel) • Daha az eksitatuar etkiler (klinik) • Daha az EEG değişikliği SAĞLAR ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19 247–268 Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:645–650

  6. Kardiyovasküler Toksisite • Her üç uzun etkili lokal anestezikde • Doz bağımlı kardiayak iletiyi yavaşlatır • PR mesafesi uzar • QRS süresi uzar • Na kanallarının tutulumu • Lidokain’e oranla Bupivakain 10 kat uzun • Bupivakain Levo ve Ropivakain’e oranla • Adenozin Trifosfat Duyarlı Potasyum kanallarını 8 kat daha fazla bloke eder ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19 247–268 Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:645–650

  7. Kardiyovasküler Toksisite • Lokal anestezik aracılıklı arrest • Deneysel olarak • Başarılı resüsitasyon ihtimali • Bupivakain %50<Levobupivakain %70 • Ropivakain %90<Lidokain%100 • Kardiyak kontraktilitenin baskılanması lipit çözünürlük ile ilişkili • Ropi < L(K) bupiva < racemic bupiva < R(C) bupivacaine ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19 247–268 Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:645–650

  8. Göreceli Potens/Etkinlik • Son derece farklı çalışmalar • Farklı hasta grupları • Farklı konsantrasyon parametreleri • Buna karşın; • Levobupivakain ile Bupivakain yaklaşık benzer etkinlik (Bupivakain > Levobupivakain) • Ropivakain 0.5-0.85 arası farklı etkinlik

  9. Epidural Anestezi/Analjezi • Farklı konsantrasyonlar • Farklı cerrahi işlemler ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105

  10. Epidural Anestezi/Analjezi • Ropivakain ile daha sınırlı motor blok şansı söz konusu ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 - % 0.1 Ropivakain ile postop 1. günde ambulasyon % 0.1 Levobupivakain’e oranla DAHA FAZLA (%76 vs % 48) Anesth Analg2004; 98: 389-94

  11. Spinal Anestezi • Son derece düşük dozlara ihtiyaç var • Bu nedenle Bupivakain YE çok sorun değil • Spinal anestezi için de benzer etkinlik • Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain

  12. - Ropivakain ile daha az motor blok - Dozlama esnasında rölatif etkinliğe DİKKAT

  13. Spinal Anestezi İle Günübirlik Anorektal Cerrahide Hala Preoperatif Sıvı Uygulamasını Sınırlandırmalımıyız? • 41 ASA I-II, Minor anorektal cerrahi • Saddle blok %0.75 heavy Ropivakain • 1.5 ml Ropivakain %1 + 0.5 ml %20 Dekstroz • Grup R (n=20) Kısıtlı Iv sıvı • Grup S (n=20) Standart sıvı (4;2;1 kuralı) • Hedef İlk miksiyon zamanı

  14. Spinal Anestezi İle Günübirlik Anorektal Cerrahide Hala Preoperatif Sıvı Uygulamasını Sınırlandırmalımıyız? - Sıvı kısıtlanmayan hastalar erken dönemde miksiyon yapar hale gelmektedir

  15. Periferik Sinir Blokları • Farklı dozlarda farklı çalışmalar • Aynı doz ve konsantrasyonda benzer etkinlik • %0.75-%1 Ropivakain etkinlik başlaması HIZLI • Kateter uygulamasından sonra Ropivakain ile “güçsüzlük” daha AZ

  16. Lokal Anestezikler SONUÇ • Ropi ve Levobup. Güvenlik sınırlarını genişletmek için sentezlendi • Bu iki ajanda uzun etki profillerini kanıtladılar • Etkinlikleri eş değer dozlarda Bupivakain ile benzer • Ropivakain ile belirgin bir sensoryal ve motor blok ayrım • Ropivakain etkinliği %40-50 daha az • Eş değer doz kullanmaya DİKKAT

  17. Adjuvan Nedir? • Lokal anesteziklerin doz azaltılması • Doz bağımlı yan etkilerin azaltılması • Analjezik ya da anestezik etkinliğin arttırılması • Etkinlik başlama süresinin kısalması • Etkinliğin ortadan kalkma süresinin uzaması Current Opinion in Anaesthesiology 2003, 16:477–486

  18. Adrenalin • Yıllar içinde en yaygın olarak kullanılan adjuvan • Vazokonstriksiyon etkisi • Lokal anesteziğin (LA) absorbsiyonunu yavaşlatır • Kısa etkili LA etkisini uzatır • LA plazma konsantrasyonu yavaş yükselir

  19. Adrenalin • Deneysel çalışma (180 rat) • Perkütanoz siyatik sinir bloğu • % 0.5 Lidokaine 0.1 ml ± Adrenalin 10 mcg/ml • Blok süre ve şiddeti uzamıştır • Siyatik sinir kesitleri • Farklı zaman aralıklarında adrenalin konsantrasyonları benzer !!!! • İki kompartman modeli • Dış kompartman Epinöral doku • Effektör kompartman Endonörium ve sinir lifleri Anesthesiology2003; 98:181–188

  20. Niemi G. ve ark.Anesth Analg 2002;94:1598–1605 • Torasik epidural analjezi • Ropivakain 1 mg/kg, Fentanil 2 mcg/ml, Adrenalin 2 mcg/ml • 3 saat adrenalin infüzyonu durdurulmuştur • Analjezik etkinlik kesintiye uğramaktadır • Vazokonstriksiyon ???? • α2 direkt etki ????

  21. Pediyatrik Epidural Analjezi ve Adrenalin Kokki H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:647–653. • Grup RSA (n=32) • Ropi 0.4 mg/mL, Sufentanil 0,2 mcg/mL, Adrenalin 2 mcg/mL • Grup RS (n=29) • Ropi 0.8 mg/mL, Sufentanil 0,1 mcg/mL • Torasik ya da Lumbar seviye • Ropi ve Sufentanil ihtiyacı Grup RSA’da AZ • Farklı hasta grupları, farklı seviye ????

  22. Klonidin • Alfa 2 adrenerjik agonist • Uzun süre antihipertansif olarak kullanıldı • Son yıllarda analjezik-sedatif etkinlik • Nöroaksiyel bloklarda adjuvan • Günümüzde periferik sinir bloğu ve pleksus blokajında adjuvan Dewandre P.Y. Et al. International Journal of Obstetric Anesthesia 2008; 17: 315–321 McCartney CJL. Et al. Reg Anesth Pain Med 2007;32:330-338 Murphy DB. Et al. Anesth Analg 2000;90:1122–8

  23. Klonidin • Spinal kord dorsal boynuzda α2 reseptör blokajı • Substant P salınımı engellenir • Beyin omurilik sıvısında asetil kolin seviyesini arttırır • Muskarinik ve nikotinerjik reseptörlerin uyarılması • Nitrik oksid salınımı artar • Muhtemel sistemik etki Roelants F. Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:233–237

  24. Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi *Toplam 21 çalışma *Toplam 1386 hasta *Klonidin etkin 15 çalışma *Klonidin etkisiz 12 çalışma *Kullanılan doz 30-300 mcg

  25. Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

  26. Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

  27. Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kualitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

  28. Sufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin doğum için epidural analjezide Ropivakainin minimum lokal analjezik konsantrasyonu üzerine olan etkisi: Randomize karşılaştırma Kontrol Grubu Klonidin ve Sufentanil Grupları

  29. Sufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin doğum için epidural analjezide Ropivakainin minimum lokal analjezik konsantrasyonu üzerine olan etkisi: Randomize karşılaştırma

  30. Sufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin doğum için epidural analjezide Ropivakainin minimum lokal anlajezik konsantrasyonu üzerine olan etkisi: Randomize karşılaştırma Konsantrasyon Yanıt Eğrisi Orantısal Yanıt

  31. Deksmedetomidin • Potent alfa 2 adrenoreseptör agonisti • Klonidine oranla 8 kat daha selektif (1600:1, 200:1) • Yoğun bakımda sedasyon • Minor işlemlerde sedasyon • Genel anesteziye adjuvan Coursin DB, Maccioli GA.Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 221–6 Kamibayashi T, Maze M.Clinical uses of alpha-2-adrenergicagonists. Anesthesiology 2000;93:1345–9

  32. Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi • - 30 ASA I El Cerrahisi hastası • Grup L (n=15) 1 ml Saline + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL • Grup LD (n=15) 0.5 mcg/kg + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL • HEDEF Turnike ağrı skorunda %15 FARK Anestezi Kalitesi Anestezist Bakışı: Grup L 3 (2-4), Grup LD 4 (3-4) Cerrah Bakışı: Grup L 2 (2-3), Grup LD 3 (2-3)

  33. Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi

  34. Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi

  35. Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi • 1-6 yaş arası 60 çocuk • Grup B Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg • Grup DB Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg + 1 mcg/kg Dexmetedomidine

  36. Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi Deksmetedomidin uygulanan grupta ağrısız hasta sayısı daha YÜKSEKTİR...

  37. Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON süresi UZUN Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON Skorları YÜKSEK

  38. Deksametazon • Kortikosteroid mikrosferlerin lokal anesteziklere eklenmesi periferik sinir bloğunun süresini arttırır. • Farelerde siyatik sinir bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...1 • Koyunlarda interkostal bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...2 • Gönüllülerde interkostal blok süresi Deks. eklenmesi ile uzar...3 • Metilprednizolon axiller blok sonucu sensoryal bloğu uzatır...4 1. Anesthesiology 1996; 85: 1157-66 2. Anesthesiology 1998; 89: 969-74 3. Anest Analg 2003; 96: 576-82 4. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 380-1

  39. Deksametazon • Antienflamatuar etki • İmmün süpressif etki • İntrasellüler reseptörler • Nükleer transkripsiyon • Modülasyon • Vazokonstriksiyon • Sistemik etki Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:190–3 Exp Dermatol1997;6:75–80

  40. Lidokaine eklenen Deksametazon Aksiller Brakial Pleksus Blokajını Uzatır • Kontrol grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL salin • Deksametazon grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL Deksametazon • Hedef 35 dakika fark bulunması • Sensoryal blok başlama süresi benzer • Grup D 14±5 dak vs Grup K 11±4 dak

  41. Lidokaine eklenen Deksametazon Aksiller Brakial Pleksus Blokajını Uzatır • Sensoryal Blok süresi • Grup K 98±33 dakika • Grup D 242±76 dakika p<0.01 • Motor Blok süresi • Grup K 130±31 dakika • Grup D 310±817 dakika p<0.01

  42. Deksametazon Rejyonel İntravenöz Anestezi ve Analjezi Kalitesini Arttırmaktamıdır? Randomize, Kontrollü Çalışma • Grup L (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) • Grup LD (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) + 8 mg Deksametazon • Grup LDc (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) + IV 8 mg Deksametazon • Hedef ağrı skoru ve analjezik ihtiyacında %15 fark

  43. Deksametazon Rejyonel İntravenöz Anestezi ve Analjezi Kalitesini Arttırmaktamıdır? Randomize, Kontrollü Çalışma

  44. Ketamin • N-Metil D Aspartat (NMDA) reseptör antagonisti • Santral antinosisepsiyon sağlar • Spinal opioid reseptörleri bağlantı ???? • α2 adrenoreseptör stimülasyonu • Lokal anestezik özellikler Current Opinion in Anaesthesiology 2003, 16:477–486

  45. Ropivakain ile Brakial Pleksus Bloğunda Ketamin Eklenmesi Sensoryal ya da Motor Bloğu Geliştirmemektedir. No enhancement of sensory and motorblockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexusblockade. Lee IO, Kim WK, Kong MH, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:821–826. • İnterskalen Brakial pleksus bloğu, Rand., Pros., Ç. Kör çalışma • 30 ml Ropivakain %0.5 • Grup K (n=18) Ketamin 30 mg bloğa • Grup C (n=16) Ketamin 30 mg IV • Grup P (n=17) Ketamin YOK • Anestezi-Blok kalitesi • Sensoryal blok süresi • Psikomimetik yan etkiler Ketamin gruplarında benzer • Grup K %44, Grup C %94 • Sonuçlar tartışmaya açık BENZER-FARK YOK

  46. Sirotik Hastalarda Karaciğer Rezeksiyonu Sonrası Postoperatif Ağrı Tedavisi: Tek Doz Düşük Doz Ketamin ve Morfin Uygulamasının Etkileri Postoperative pain relief after hepaticresection in cirrhotic patients: the efficacy of a single small dose of ketamineplus morphine epidurally. Taura P, Fuster J, Blasi A, et al. Anesth Analg 2003; 96:475–480 • Karaciğer rezeksiyonu geçiren hastalar • Epidural morfin dozu azalabilir mi? • Tek doz tekniği • Grup MK (n=54) Morfin 3.5-5 mg + Ketamin 20-30mg • Grup M (n=50) Morfin 3.5-5 mg • Grup MK İlk analjezik ihtiyacı süresi daha uzun • Ek analjezik ihtiyacı daha az • Yan etkiler benzer • Psikomimetik etki göz ardı edilebilir • KC rezeksiyonunda postoperatif analjezi için umut vericidir

  47. Neostigmin • Asetil Kolinin parçalanmasını engeller • Asetil Kolin spinal analjezi üzerine etkili • Etkinliğin Nitröz Oksit aracılıklı • 10 mcg ve üzeri dozlarda belirgin etkinlik • Ancak CİDDİ YAN ETKİLER • Bulantı • Kusma

  48. Jinekolojik Cerrahi Sonrası İntratekal Morfin ile Kombine edilen Düşük Doz intratekal Neostigminin Antinosiseptif Etkisi Antinociceptive effect of low-doseintrathecal neostigmine combined with intrathecal morphine followinggynecologic surgery. Almeida RA, Lauretti GR, Mattos AL Anesthesiology 2003; 98:495–498 • Yan etkilerin azaltılarak etkinliğin devamı • İntratekal düşük doz 1-5 mcg Neostigmin • Düşük doz Morfin 0.1 mg • Sadece morfin uygulamasına karşın... • İlk analjezik uygulama süresi (36 saat) • Postop. 24 saat analjezik ihtiyacı düşük • Özellikle yan etkilerin belirlenmesi • Efektif dozun bulunması • Geniş katılımlı çalışmalar GEREKLİDİR

More Related