Alerji Hastalarında Cerrahi Tedavi

1. Alerji Hastalarında Cerrahi Tedavi Dr.Muhammet Pamukçu Doç.Dr.Fatih Öktem İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB ABD

2. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Alerjik rinit burun mukozasına yönelik Tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonudur.

3. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Bir immun kompleks hastalığı olduğu için tedavisinde primer olarak cerrahinin yeri yoktur.

4. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Alerjik rinosinüzitleri olan hastaların endoskopik nazal muayene ve paranazal sinüs BT incelemeleri sonucunda ; ortalama % 63-77 arasında burun yada sinüslerde cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekli patolojiler tespit edilmiştir (1) .

5. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Alerjik rinitin erken alerjik cevap dönemindeki bulguları • Burunda kaşıntı • Hapşırma ve • Sulu burun akıntısı iken geç alerjik cevap dönemindeki en önemli bulgu • Burun tıkanıklığıdır.

6. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Bu tıkanıklığın nedeni ise burunda oluşan yaygın stromal ödemdir. Yaygın ödemin fizyopatolojik mekanizması alerjik reaksiyon neticesinde septum ve konkaların erektil mukozaları içindeki sinüzoidlere aşırı kan hücumudur.

7. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Allerjenlere devamlı maruz kalma bu sinüzoidlerde kalıcı genişlemelere ve böylece irreverzibl mukozal hipertrofilere neden olacaktır. Burun tıkanıklığı bu irreverzibl mukozal hipertrofinin sonucudur (2) .

8. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Alerjik rinitte kronik burun tıkanıklığına neden olan en önemli yapı alt konkadır. Alt konkanın irreversibl mukozal hipertrofileri kronik burun tıkanıklığının en belirgin nedenidir

9. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Alerjik rinitin neden olduğu yaygın mukozal ödem sinüslerin ostiumlarını tıkayarak ventilasyon ve drenajı bozar. Bu durum alerjik rinosinüzitlerin fizyopatolojisinde ilk adımı oluşturur.

10. ALERJİ HASTALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Alerjik rinit etkin bir şekilde tedavi edilmediği taktirde alerjik rinosinüzite dönüşür ve hastanın klinik tablosu değişir. Bu durumda alerjik rinitte sinüslere yönelik cerrahi müdahale kaçınılmaz olacaktır.

11. ALERJİK RİNİTTE CERRAHİ YAKLAŞIMLAR Alerjik rinitte cerrahi yaklaşımlar 3 ana grup altında toplanır. • Konkalara yönelik yaklaşımlar • Septuma yönelik yaklaşımlar • Sinüslere yönelik yaklaşımlar

12. KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Konkalara yönelik yaklaşımları da ; • Alt ve • Orta konkalara yönelik yaklaşımlar olarak ikiye ayırmak gerekir.

13. ALT KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Alerjik rinitte irreverzibl burun tıkanıklığına neden olan ana yapı alt konkalardır. Alt konkalara yönelik cerrahi yalaşımdaki amaç alt konkada yeterli hacim küçültmesi yaparak burun tıkanıklığını düzeltmektir.

14. Ancak burada hacim küçültmesi yaparken anatomiyi bozmamak yada bozmak mecburiyetinde kalınırsa yeniden oluşturmak ve fizyolojik fonksiyonlara en az zarar verecek bir şekilde davranmak gerekir. ALT KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

15. ALT KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Çünkü alınan havanın nemlendirilmesinde,ısıtılmasında ve temizlenmesinde en önemli yapı alt konkadır (3) .

16. ALT KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Alt konkanın baş kısmı çok önemlidir Alt konka başı bir yandan nazal valvin oluşumuna katılırken bir yandan da aspire edilen havanın yönlendirilmesine ve türbülan akımın oluşumunda önemli rol oynar.

17. ALT KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Alt konka hipertrofileri • Submukozal yumuşak doku (stromal) • Kemik ve • Mikst ( hem stromal hemde kemik hipertrofiler birlikte) olmak üzere 3’e ayrılır. Alt konka hipertrofilerinde çok çeşitli cerrahi yaklaşım tipleri mevcuttur.Bunların her birinin avantaj ve dezavantajları vardır. From:   Berger: Laryngoscope, Volume 111(12).December 2000.2100-2105

18. ALT KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR • Outfraktür (lateralizasyon ) • Kimyasal koterizasyon • Yüzeyel veya submukozal lazer cerrahisi • Yüzeyel veya submukozal elektrokoterizasyon • Kriyoterapi • Radyofrekans submukozal diatermi • Vidian nörektomi • Total konka rezeksiyonu • Parsiyel konka rezeksiyonları • Submukozal kemik yada yumuşak doku parsiyel rezeksiyonları • Parsiyel inferior türbinoplasti.

19. OUTFRAKTÜR (LATERALİZASYON) Bir elevatör yardımıyla konkanın önce medialize edilmesi ve sonradan laterilizasyon yapılmasıdır. Konkada herhangi bir hacim küçültmesine gitmeden yapılan bir işlemidir. Bu yaklaşımla erken dönemde burun tıkanıklığında kısmi bir rahatlama sağlanabilmektedir. Ancak geç dönemde alt konka tekrar eski konumuna gelmekte ve sonuç başarısız olmaktadır. Günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır.Dikkatli yapılmadığı taktirde ameliyat sonrası sineşi riski yüksektir.

20. KİMYASAL KOTERİZASYON Gümüş nitrat yada triklor asetik asit ile yüzeysel bir koterizasyon yapılarak hacim küçültmesi amaçlanan bir tekniktir. Bu gün pek uygulama alanı yoktur. Çünkü kimyasal koterizasyon ile yeterli doku küçültülmesi için uzun zaman gereklidir ve mukozal tahribat fazladır. Bunun sonucunda post operatif dönemde kabuklanma ve siliyer aktivite kaybı yüksek olmaktadır. Pratik ve etkin bir yöntem değildir.

21. YÜZEYEL YADA SUBMUKOZAL ELEKTROKOTERİZASYON Bugün hala kullanılan bir tekniktir. Kemik hipertrofilerinde etkin değildir. Yüzeyel koterizasyon aşırı mukozal hasar yapması nedeniyle pek kullanılmamaktadır.

22. En önemli avantajı Lokal anastezi altında kolay uygulanabilmesi Kısa süreli ve Etkin bir teknik olmasıdır. Dezavantajları ise Kemik hipertrofilerinde etkin olmayışı, Konkal kemikte nekroz yapma riski taşıması, Submukozal glandlarda hem sayı ve hemde aktivite azalmasına neden olması , Kolinerjik sinir liflerinde hasar oluşturmasıdır. Bunlar ameliyat sonrası burun fizyolojisini kötü etkilemektedir. YÜZEYEL YADA SUBMUKOZAL ELEKTROKOTERİZASYON

23. YÜZEYEL VE YA SUBMUKOZAL LAZER CERRAHİSİ Günümüzde alt konkaya lazer cerrahisi konka hipertrofilerinde kullanılan bir tekniktir. İlk kez argon lazer kullanımı ile başlamıştır. En yayın kullanılan lazer tipleri CO2, KTP, ve Nd;YAG lazerlerdir. Lazer yüzeyel veya submukozal uygulanabilmektedir.

24. Bu tekniğin en önemli avantajı Poliklinik şartlarında yapılabilmesi Ameliyat esnasında ve sonrasında kanamanın az olması ve Komşu dokularda oluşturduğu travmanın az olması sayılabiilir. Dezavantajları ise Kemik hipertrofilerinde etkin olmayışı Ameliyat sonrası erken dönemde yoğun kabuklanma oluşu , Doku derinliği arttıkça kanamanın olması ve artması , Geniş rezeksiyonlarda sürenin uzaması Yansıyan ışınların septum mukozasında hasar yapması Mukosiliyer epitel hasarı Yassı epitel metaplazisi gelişme riski Bu dezavantajlara ilaveten ekonomik olarak uygulanan diğer teknklere göre daha pahalı bir tekniktir. YÜZEYEL VE YA SUBMUKOZAL LAZER CERRAHİSİ

25. KRİYOTERAPİ • İnvaziv bir yöntem olmayışı • Lokal aneztezi altında muayenehane koşullarında bile yapılabilmesi • Kolay uygulanabilmesi ve • Etkili olması gibi avantajları vardır. Düşük komplikasyon riskine sahiptir.Özellikle çocuklarda ve nazal hava yolu dar seçilmiş hastalar için kullanımı kolay ve etkilidir. Bu yönemin özellikle goblet hücreleri üzerinde etkisinden dolayı alerjik rinitte rinoreyi azalttığı ileri sürülmektedir Ülkemizde yaygın olarak kullanılan bir teknik değildir.

26. RADYOFREKANS SUBMUKOZ DİATERMİ Bu yaklaşım oldukça yenidir.Temel olarak palatal horlama cerrahisinde kullanılmak üzere çıkmıştır. Bir anlama LAUP cerrahisine bir alternatif olarak sunulmuştur. Çünkü LAUP cerrahisinde • Post operatif ağrının çok fazla olması , • Geç dönem sonuçlarının iyi olmaması , • Ses değişiklikleri ve • Kronik boğaz ağrısı gibi komplikasyonların görülmesi bu cerrahiden uzaklaşmayı getirmiştir.

27. RADYOFREKANS SUBMUKOZ DİATERMİ Radyofrekans cerrahisinin biyofiziği düşünüldüğünde uygulandığı alanda (bir cm lik alan ) 70-90 santigrat derece arasında bir ısı oluşturmaktadır (Termal ablasyon ) Bu sayede , uygulandığı bölgede hafiften orta dereceye kadar giden akut enflamatuar reaksiyon oluşmaktadır. Uygulamadan birkaç hafta sonra bu bölgede fibroplastik migrasyon ve neo vaskülarizasyon oluşmakta ve bunu da kollagen birikimi ve fibrosiz takip etmektedir. 6 hafta sonra matür skar formasyonu oluşmakta,bu sıkar dokusu ,volüm azalmasını sağlamaktadır.

28. Avantajları Minimal invaziv olması , Lokal anestezi altında ve muayenehane şartlarında uygulanabilmesi , Elektro koterizasyona göre uygulanan ısı miktarının ayarlanabilir olması , Küçük bir alana uygulanabilmesi , ameliyat sonrası minimal ağrı oluşturması i Uygulandığı alanlarda herhangi bir doku rezeksiyonuna ihtiyaç duyulmaması Dezavantajları Pahalı olması , Hend piecelerinin tek kullanımlık olması ve Uzun süreli sonuçlarının yeni bir teknik olması nedeniyle bilinmemesi RADYOFREKANS SUBMUKOZ DİATERMİ

29. Vidian nörektomi alt konka hipertrofilerinde kullanılan tekniklerden biridir. Ancak pek yaygın değildir. Diğer yöntemlere göre uygulanmasında cerrahinin kolay olmaması en önemli dezavantajıdır. VİDİAN NÖREKTOMİ

30. TOTAL KONKA REZEKSİYONU Daha önceki dönemlerde yaygın olarak kullanılmasına rağmen bugün artık terk edilmiş bir yöntemdir. Çünkü oldukça agresiv bir yöntemdir.

31. TOTAL KONKA REZEKSİYONU Burnun fizyolojik fonksiyonları için konkaların anatomik yapılarının korunması gereklidir. Bununla birlikte alt konkanın tamamen alınması ve geniş bir burun kavitesinin oluşturulması bu hastaların burun tıkanıklığının düzeleceği anlamına gelmez. Çünkü normal nefes alabilmek için nazal rezistans gereklidir.

32. TOTAL KONKA REZEKSİYONU Nazal rezistansın oluşumunda en önemli yapılardan biri de konkalardır. Total konka rezeksiyonlarında rezistans düşeceğinden solunum da bozulacaktır.

33. TOTAL KONKA REZEKSİYONU Burnun normal fonksiyonları olan havanın nemlendirilmesi , filtre edilmesi ,ısıtılması yapılamayacağı için burunda kabuklanma oluşur ve zamanla atrofik rinite gidiş olabilir. Bu nedenlerden dolayı alt konka total rezeksiyonu , hipertrofilerde kesinlikle yapılmamalıdır.

34. Bu yaklaşımda konkanın ön ,alt , arka (kuyruk ) yada lateral kısım rezeksiyonları yapılarak burun tıkanıklıkları aşılmaya çalışılmaktadır. Bugün yaygın olarak uygulanmaktadır PARSİYEL KONKA REZEKSİYONLARI

35. Avantajları Cerrahi uygulamanın çok kısa sürmesi , Ameliyat sonrası erken dönem sonuçlarının iyi olması nedeniyle tercih edilmektedir. Dezavantajları Ameliyat sonrası kanama , Kaldırılan mukoza bölgesinde oluşacak sikatrize mukozanın burun fonksiyonlarını negatif yönde etkilemesi , Yeni enfeksiyonlara dirençsiz bir mukoza olması Kabuklanmanın uzun sürmesi gibi durumlardır. PARSİYEL KONKA REZEKSİYONLARI

36. Özellikle konkalarda mukoza kaybına neden olacak ve yerine sikatrize mukoza oluşacak yaklaşımlardan uzak durmak gerekir. Ancak polipoid yada granüle mukoza olan durumlarda konkanın kuyruk kısmı yada diğer kısımlarından parsiyel rezeksiyonlar yapılabilir. Bunlarda bir sakınca yoktur çünkü bu tip mukozalar zaten iyi bir fonksiyon görmemektedir PARSİYEL KONKA REZEKSİYONLARI

37. SUBMÜKÖZ YUMUŞAK DOKU YADA KEMİK PARSİYEL REZEKSİYONLARI Belirgin mukozal yada kemik hipertrofilerde submüköz yumuşak doku veya kemik parsiyel rezeksiyonları önerilen bir tekniktir.

38. Kemik doku hipertrofilerinde submükoz rezeksiyonlar uygulanması kolay yaklaşımlardır. Buna karşın stromal hipertrofilerde submükoz parsiyel rezeksiyon yaklaşımı hem uygulanması çok zor hemde kanama riski yüksek olan bir yaklaşımdır. SUBMÜKÖZ YUMUŞAK DOKU YADA KEMİK PARSİYEL REZEKSİYONLARI

39. TÜRBİNOPLASTİ YAKLAŞIMLARI Türbinoplasti yaklaşımında amaçlanan burun tıkanıklığına neden olan stromal yada kemik veya her ikisi de dahil doku fazlalığı kaldırılarak alt konkanın normal büyüklük ve görünümünün yeniden oluşturulmasıdır. Bu yaklaşımda konkanın fonksiyonları zarar görmemektedir.

40. Bu teknikte alt konkanın alt kısmının kemiği de içine alan bir üçgen parça çıkarılmakta ve yeterli doku küçültülmesi sağlanmaktadır . Azaltma sonucu alttaki açıklık alt konkanın medial ve lateral mukozal parçaları yan yana getirilerek kapatılmaktadır . TÜRBİNOPLASTİ YAKLAŞIMLARI

41. Bu yaklaşım lokal yada genel aneztezi altında kolayca yapılabilmektedir. Lateral ve medial bölgede mukozal hasar oluşturulmadığı için kanama az olmaktadır. Bu yaklaşımın en önemli avantajı açık bölge karşılıklı mukozal yapraklar yan yana getirilerek kapatıldığı için sikatrize mukoza oluşumuna neden olmaması ve burun fonksiyonlarına zarar vermemesidir . TÜRBİNOPLASTİ YAKLAŞIMLARI

42. TÜRBİNOPLASTİ YAKLAŞIMLARI Sonuç olarak yukarıda sıralanan cerrahi girişimlerin avantaj ve dezavantajları düşünüldüğünde ; • Hem stromal ve hem de kemik hipertrofilerde etkili olması • Konvansiyonel mikroskobik yada endoskopik yaklaşımlarla kolaylıkla yapılabilmesi , • Hacim küçülürken anatominin yeniden oluşmasına imkan tanınması , • Fizyolojk fonksiyonları bozmaması , • Maliyetin düşüklüğü ve • Komplikasyonların az olması nedeniyle alt konka hipertrofilerinde seçilmesi gerekli yaklaşım türbinoplastik yaklaşımların olduğu düşünülmektedir.

43. ORTA KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Orta konka hipertrofileri paradoksik orta konka yada konka bülloza gibi patolojiler osteomeatal kompleks girişini kapatıyorsa veya ostiumları tıkıyorsa bunlara cerrahi girişim yapılmalıdır.

44. Orta konkada lateralizasyon ve multiply dışa kırma yöntemi uygulanmamalıdır. Çünkü BOS fistülüne neden olabilir. Burada Lazer Radyofrekans sübmukoz diyatermi , Parsiyel rezeksiyon yada Türbinoplasti gibi yaklaşımlardan birisi tercih edilmelidir. ORTA KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

45. Konka bülloza ve cerrahisi ORTA KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

46. ORTA KONKALARA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Sinüs cerrahisinden sonra orta konka medializasyonu

47. SEPTUMA YÖNELİK CERRAHİ GİRİŞİMLER Septum deviasyonları septumun alt kısımlarında olabileceği gibi orta ve üst kısımlarında da olabilir. Üst kısım deviasyonlarında herhangi bir müdahaleye gerek yoktur. Orta ve alt kısım deviasyonlarında mutlaka septoplasti girişimi ile patoloji ortadan kaldırılmalıdır .

48. SEPTUMA YÖNELİK CERRAHİ GİRİŞİMLER Çünkü alerjik rinitli hastalarda burun içi yumuşak dokularda stromal bir ödem yada hipertrofi olacaktır . Septum alt kısım deviasyonlarında , birde alt konkalardan oluşacak stromal hipertrofi olduğunda pasaj tıkanacak ve hastanın zaten mevcut olan tıkanıklığı daha da artacaktır.

49. SEPTUMA YÖNELİK CERRAHİ GİRİŞİMLER Septumun orta kesiminde olan deviasyonlar ise orta konkaların laterale doğru lüksasyonuna neden olarak OMC nin daralmasına ve buna bağlı olarak ta alerjik rinosinüzite gidişi hızlandıracaktır.

50. SEPTUMA YÖNELİK CERRAHİ GİRİŞİMLER Septuma yapılacak girişimlerde mutlaka septoplasti yaklaşımı tercih edilmelidir. Mümkün olduğu oranda muhafazakar davranılarak minimal rezeksiyonlarla patoloji ortadan kaldırılmalıdır.