10 as Jornadas de Nutrición y Actividad Física Hospital José de San Martín División Nutrición

1. 10as Jornadas de Nutrición y Actividad FísicaHospital José de San MartínDivisión Nutrición Director: Prof. Dr. Carlos Gonzalez Infantino Coordinador: Dr. Juan Carlos Palombo Prescripción de Ejercicio Físico en el Síndrome Metabólico Prof. Antonio Raúl de los Santos Primavera de 2009

3. Requisitos para una prescripción médica • Definición de la afección a tratar • Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. • Conocimientos sobre patogenia de la afección. • Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. • Factibilidad de ejecución de la indicación. • Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. • Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

4. Requisitos para una prescripción médica • Definición de la afección a tratar • Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. • Conocimientos sobre patogenia de la afección. • Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. • Factibilidad de ejecución de la indicación. • Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. • Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

5. SÍNDROME METABÓLICONCEP ATP-III (2001), actualizada posteriormente por la American Heart Association (2005) • Obesidad abdominal (perímetro cintura) • Hombres: >102 cm. • Mujeres: >88 cm. • Presión arterial • Hombres: ≥130/ ≥85 mmHg • Mujeres: ≥130/ ≥85 mmHg • Triglicéridos • Hombres: ≥150 mg/dl • Mujeres: ≥150 mg/dl • C HDL • Hombres: <40 mg/dl • Mujeres: <50 mg/dl • Nivel de glucosa en ayunas • Hombres: ≥100 mg/dl • Mujeres: ≥100 mg/dl

6. Requisitos para una prescripción médica • Definición de la afección a tratar • Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. • Conocimientos sobre patogenia de la afección. • Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. • Factibilidad de ejecución de la indicación. • Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. • Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

7. SÍNDROME METABÓLICOMecanismos Moleculares en el Músculo Esqueléticocon Resistencia Insulínica (RI) • Defecto primario del SÍNDROME METABÓLICO Resistencia Insulínica: déficit de transporte de glucosa mediado por insulina * falla del receptor de insulina * falla de fosforilación de la tirosina del Insulin Receptor Substrate-1 (IRS-1) * disminución de la actividad de la fosfatidil-inositol 3-kinasa (PI3-kinasa) subsecuente a la estimulación insulínica. • Fallas en el metabolismo lipídico * Down regulationde la actividad de enzimas oxidativas mitocondriales. * Acumulación de triglicéridos intramusculares con acumulación citosólica de acil CoA con ácidos grasos de cadena larga. * Acumulación de diacil-glicerol (DAG), que incrementa la actividad de la Protein kinasa C lo que aumenta la fosforilación de la serina del receptor de insulina y del IRS-1 (el ejercicio aumenta la DAG kinasa delta)

8. SÍNDROME METABÓLICOMecanismos Moleculares en el Músculo Esqueléticocon Resistencia Insulínica (RI) • Fallas en el metabolismo mitocondrial • Expresión reducida de enzimas mitocondriales relacionadas con la fosforilación oxidativa. • Cambios estructurales de las mitocondrias • Mitocondrias pequeñas y en número disminuido • Mitocondrias con cambios degenerativos

9. Efectos del ejercicio sobre el metabolismo muscular • El ejercicio aumenta: -el número y tamaño de las mitocondrias musculares. -las enzimas y la actividad del ciclo de Krebs. -la beta oxidación -la oxidación de ácidos grasos libres -la actividad de la cadena de transporte de electrones -la expresión de genes vinculados con numerosas proteínas: GLUT 4, hexoquinasa, glucógeno-sintetasa, lipoprotein lipasa, carnitina palmitoil transferasa, reguladores angiogénicos, -PPAR alfa y gama y FAT/CD36

10. Efectos del ejercicio sobre el metabolismo muscular • El ejercicio disminuye la resistencia insulínica • Reducción de las glucemias en pacientes con Diabetes Tipo 2 • Descensos de la Hb A1C • Consumo de glucosa aumentado • Disminución de la producción endógena de glucosa • Disminución de la insulinemia

11. Requisitos para una prescripción médica • Definición de la afección a tratar • Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. • Conocimientos sobre patogenia de la afección. • Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. • Factibilidad de ejecución de la indicación. • Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. • Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

12. Estudios clínicos sobre tratamiento del síndrome metabólico

13. Factores de Riesgo Modificables de Diabetes Tipo 2 • Obesidad • Distribución grasa del cuerpo • Inactividad física • Glucemias elevadas en ayunas y a las 2 horas de sobrecarga con glucosa

14. Posibilidad de Prevenir la Diabetes Tipo 2 • Un largo lapso de intolerancia a la glucosa precede a la aparición de la DiabetesTipo 2 • Se dispone de pruebas sencillas para identificar a los pacientes en alto riesgo. • Existen intervenciones seguras, potencialmente efectivas que pueden mejorar o anular los factores de riesgo.

15. Volume 346:393-403 February 7, 2002 Number 6 • Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin Diabetes Prevention Program Research Group DPP

16. DPP Objetivo Primario • Prevenir o retardar el desarrollo de Diabetes Tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa

17. DPP Objetivos Secundarios • Reducir eventos cardiovasculares • Reducir factores de riesgo cardiovascular • Reducir las lesiones ateroscleroticas

18. Diabetes Prevention Program Clinics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19. Criterios de Incorporación • Edad: > 25 años • Glucemia plasmatica • 2 horas: glucosa 140-199 mg/dl (7.8- <11.1 mmol/L) • Ayunas: glucosa 95-125 mg/dl (5.3- <7.0 mmol/L) • Índice de masa corporal >24 kg/m2 • Cualquier grupo etnico

20. Intervenciones Participantes elegibles Randomizacion Tratamientos indicados Estilo de vida Metformina Placebo (n = 1079) (n = 1073) (n = 1082)

21. Control del Objetivo Primario • Estudio anual de glucemia en ayunas y con sobrecarga oral con 75 g de glucosa • Ayunas > 126 mg/dL (7.0 mmol/L) • 2-horas > 200 mg/dL (11.0 mmol/L), • Todos los resultados confirmados por repeticion • Cada 6 meses glucemia en ayunas • > 126 mg/dL

22. Intervencion sobre el estilo de vida Programa intensivo con los siguientes objetivos especificos • Perdida de peso > 7% y mantenimiento del nuevo peso. • Grasa dietetica: <25% de las calorias provenientes de las grasas. • Calorias totales: 1200-1800 Kcal/dia • Actividad fisica semanal de 150 minutos

23. Intervencion sobre el estilo de vidaCiclo Inicial • 16 sesiones de instruccion inicial en 24 semanas • Programa de mantenimiento a largo plazo • Supervision personalizada a cargo de un encargado. • Acceso a especialistas en cambios de estilo vida. • Dietista • Consejero sobre conducta • Profesor en Educacion Fisica

24. Programa de mantenimiento • Auto-monitoreo y otras estrategias conductales. • Visitas mensuales • Por lo menos un control mensual personal cada 2 meses. • Sesiones supervisadas de ejecicios físicos. • Clases grupales periódicas y campañas de refuerzo motivacional. • Estrategias especiales • Videotapes con ejercicicos, pedometros • Inscripción en Dieta Club, Club de Salud o equivalentes.

25. Medicamentos Metformina- 850 mg por día aumentando después de 4 semanas a 850 mg 2 veces por día. Placebo- semejante a metformina, con igual esquema de ajuste

26. Retención y participación • 99.6% de la cohorte viva al final del estudio • 93% completó el estudio • 93% de las visitas anuales cumplidas • Promedio de seguimiento 2.8 años (rango 1.8 - 4.6) The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

27. Estilo de Vida Resultado en la actividad física • 74% de los voluntarios asignados a cambio intensivo de estilo de vida alcanzaron el objetivo de > 150 minutos de actividad por semana a las 24 semanas The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

28. Requisitos para una prescripción médica Definición de la afección a tratar Diagnósticos etiológicos, anatómicos y funcionales de la afección. Conocimientos sobre patogenia de la afección. Disponibilidad de recursos terapéuticos de eficacia y tolerancia verificados. Factibilidad de ejecución de la indicación. Aceptación y cumplimiento por el paciente de las condiciones del tratamiento. Posibilidad de controlar los resultados y modificar la indicación según las respuestas observadas.

29. Cambio de peso Placebo Metformin Lifestyle The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

30. Incidencia de Diabetes Placebo (n=1082) Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Placebo) Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Metformin , p<0.001 vs. Placebo) Risk reduction 31% by metformin 58% by lifestyle The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

31. Incidencia de Diabetes por Sexos The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

32. CONCLUSIÓN • La modificación intensiva del estilo de vida • redujo el desarrollo de Diabetes en 58%. • La Metformina lo hizo en el 31% • El cambio de estilo de vida fue • más efectivo que la metformina

34. INTERHEART Estudio caso-control en 52 países, con 15.152 casos de infarto de miocardio y 14.820 controles, para establecer la importancia de los factores de riesgo o de protección cardiovascular

35. Case-control studyINTERHEARTMetodos Casos: Pacientes con un primer infarto de miocardio. Controles: Individuos pareados a los casos por edad (+/-5 años) y género en cada centro. Datos colectados en 262 centros de 52 países: Anamnesis: datos de filiación, estilo de vida, antecedentes de enfermedades, psicosociales, medicaciones. Examen físico: talla, peso, circunferencia de la cintura y caderas, tensión arterial y frecuencia cardíaca. Muestra de sangre de 20 ml Coordinated by the Population Health Research Institute, McMaster University, Canada

36. 0.25 0.5 1 2 4 8 OR (99% CI) INTERHEART Asociación de Factores de Riesgo con IAM en varones y mujeres

37. 0.25 0.5 1 2 4 8 OR (99% CI) INTERHEART Asociación de Factores de Riesgo con IAM en varones y mujeres

38. Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 • Pacientes con intolerancia a la glucosa cumplirán un programa de control del peso, incluyendo por lo menos 2,5 horas por semana de actividad física moderada o intensa junto con un plan de alimentación saludable con ligera restricción calórica (Nivel de Evidencia A)

39. Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 • La duración e intensidad del ejercicio aeróbico recomendado varía de acuerdo a los objetivos. Para mejorar el control glucémico, ayudar al mantenimiento del peso deseado y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular se recomienda 150 minutos o más por semana de actividad física aeróbica ( moderada a intensa con un consumo de oxígeno de 40% - 60% de oxígeno por unidad de tiempo [VO2max] o 50% - 70% de la frecuencia cardíaca máxima, o bien 90 minutos por semana de ejercicio físico aeróbico vigoroso (> 60% of VO2max o > 70% de la frecuencia cardíaca máxima) • La actividad física se distribuirá por lo menos en tres días por semana con no más de 2 días consecutivos sin actividad física. (Nivel de evidencia A)

40. Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 En comparación con menores volúmenes de actividad, la práctica de por lo menos 4 horas por semana de actividad aeróbica moderada o intensa o ejercicios de resistencia física se asocian con mayor reducción del riesgo cardiovascular (Nivel de evidencia B). Para el mantenimiento a largo plazo de pérdidas de peso mayores (≥ 13 Kg), se necesitarán mayores volúmenes de ejercicio (7 horas por semana) de ejercicio físico aeróbico moderado o vigoroso (Nivel de evidencia B).

41. Estilo de vida recomendado para la prevención de la Diabetes Tipo 2 • Excepto ante contraindicaciones, los diabéticos tipo 2 efectuarán ejercicios de resistencia 3 veces por semana, con participación de los grandes grupos musculares. (Nivel de evidencia A). Se requiere una evaluación inicial y controles periódicos a cargo de un especialista en educación física, para asegurar que los ejercicios sean ejecutados correctamente, para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos de lesiones.

42. La actividad física deberá ser indicada aún en edades avanzadasJerusalem Longitudinal Study “Entre los ancianos no sólo la continuación sino también el comienzo de ejercicio físico se asocia de mejor sobrevida y mejor capacidad funcional. " “Estos hallazgos apoyan la indicación de práctica de ejercicios físicos en edades avanzadas." The Jerusalem Longitudinal Study has received funds from the Ministry of Labor and Social Affairs of the State of Israel; ESHEL, the Association for the Planning and Development of Services for the Aged in Israel; the National Insurance Institute; and various private, charitable donors. The study authors have disclosed no relevant financial relationships. Arch Intern Med. 2009;169:1476–1483

43. Efectos de la actividad física en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica • Las intervenciones tendientes a modificar el estilo de vida son efectivas para promover una mayor actividad • El mantenimiento o incremento de la actividad física aporta beneficios para la salud de pacientes con esteatosis hepática, independientes de los cambios de peso. • Alexis St. George 1, Adrian Bauman 2, Amanda Johnston 1, Geoffrey Farrell 3, Tien Chey 2, Jacob George 1 1Storr Liver Unit, Westmead Millennium Institute, University of Sydney and Westmead Hospital, Canberra, Australia2Centre for Physical Activity and Health, School of Public Health, Sydney University, Canberra, Australia3Canberra Hospital and Australian National University, Canberra, Australia Hepatology. 2009;50:68-76.

44. PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO

45. PREVENCIÓN DEL SEDENTARISMO La escuela, clave en la lucha contra el sedentarismo Carlos Siffredi, Sergio Britos Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (Cesni) Y Club de Amigos Las clases de educación física en la escuela primaria pueden hacer mucho en la lucha contra la epidemia de obesidad que afecta al planeta entero, incluida la Argentina. Diario La Nación Sábado 31 de octubre de 2009

46. MUCHAS GRACIAS