LA PATHOLOGIE BORDERLINE EST-ELLE UNE CIBLE D’APPROCHES THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES?

1. LA PATHOLOGIE BORDERLINEEST-ELLE UNE CIBLE D’APPROCHES THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES? John F. Clarkin, Ph.D. Weill Medical College of Cornell University

2. Institut des troubles de la personnalité • Psychanalystes/Cliniciens experts O. KERNBERG M. STONE E. CALIGOR F. YEOMANS • Chercheurs en psychothérapie J. CLARKIN M. LENZENWEGER K. LEVY • Spécialistes en neurocognition M. POSNER D. SILBERSWEIG

3. Propres expériences et biais • Chercheur: trouble bipolaire et trouble de la personnalité borderline • Clinicien • L’approche du thérapeute vers les pathologies spécifiques du patient • La recherche psychothérapeutique s’est trop concentrée sur les orientations thérapeutiques et pas assez sur les spécificités pathologiques • Le thérapeute est tout aussi important que l’orientation thérapeutique

4. Agenda • Psychothérapie spécifique des troubles: une option de traitement ne convient pas à tous • Nature de la pathologie borderline • Comportement interpersonnel observable • Représentations internes de soi et d’autrui • Fonctions cognitives et émotionnelles • Propriétés communes d’approches de traite-ment de pathologies borderline empiriquement étayées et adaptées • Approche TFP de pathologies limites • Résumé et conclusions

5. Modifications de traitement des TPB (troubles de la personnalité borderline) • Les thérapeutes tant cognitivo-comportementaux que psychodynamiques voient la nécessité de modifier le traitement de pathologie borderline • DBT est un traitement cognitivo-comportemental spécifique de la pathologie borderline; efficace comparé au TAU (Linehan et al, 1991) • Le MBT («Mentalization Based Treatment») et la TFP («Transference Focused Psychotherapy») sont des modifications de traitements dynamiques des TPB; tous deux sont efficaces (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin et al, 2007)

6. QUELLE EST LA NATURE DE LA PATHOLOGIE BORDERLINE? • Comportements autodestructeurs • Affect négatif associé à une faible contrainte • Relations à autrui limitées ou conflictuelles (hyperactivantes ou désactivantes) • Représentations internes (modèles de fonctionnement) de soi et d’autrui extrêmes, déformées, abîmées par des expériences passées

7. Consensus croissant concernant les troubles de la personnalité • Concept de soi et d’autrui • Comportement interpersonnel Livesley, 2000; Pincus, 2005

8. Éléments clés dans les modèles de troubles de la personnalité (Lenzenweger & Clarkin, 2005) • Modèles de fonctionnement interne troublés (Bowlby, 1979) • Schémas mal adaptés (Beck et al., 2004) • Notion limitée et incohérente de soi et d’autrui (diffusion d’identité) (Kernberg & Caligor, 2005) • Attachement perturbé (Meyer & Pilkonis, 2005) induisant des schémas motivationnels cognitivo-affectifs troublés (systèmes représentatifs de soi et d’autrui, buts et stratégies pour les poursuivre) • Concept de soi en interaction copiée du passé (Benjamin, 2005)

9. Éléments du fonctionnement interpersonnel

10. 1. Comportement interpersonnel observable • Profession et état civil • Évaluation de la qualité des relations amoureuses et de l’activité professionnelle

11. Évaluation des relations amoureuses 1. Absence de relations sexuelles/amoureuses 2. Relations brèves, conflictuelles, en l’absence de contact sexuel 3. Relations sexuelles brèves; sans amour 4. Contacts sexuels; sensuels sans amour 5. Relation sexuelle avec un(e) partenaire sans sentiments amoureux 6. Relation amoureuse avec un(e) partenaire, sans implication sexuelle 7. Relation amoureuse et sexuelle satisfaisante avec un(e) partenaire

12. Évaluation de l’activité professionnelle 1. Aucun travail, ni bénévole ni rétribué 2. Un peu de travail bénévole 3. Travail bénévole ou rétribué à temps partiel 4. Travail à temps partiel non proportionné au degré de formation 5. Travail à temps plein non proportionné au degré de formation, sans absences 6. Travail réellement à temps plein, non proportionné au degré de formation 7. Travail à temps plein correspondant au degré d’formation, niveau du potentiel atteint

13. Pourcentage d’implication au niveau des relations et de l’activité professionnelle des patients

14. 2. Représentations internes: styles d’attachement personnels (ECR) (Hazan & Shaver, 1987) • Sûr: il est relativement facile d’être proche des autres; j’aime compter sur eux et qu’eux comptent sur moi. Je ne crains ni d’être abandonné ni dêtre trop proche de quelqu’un. • Évitant: je n’aime pas être très proche d’autres; il est difficile d’avoir confiance en autrui et de dépendre d’autres gens • Soucieux: je trouve que les autres s’aprrochent à contrecoeur bien que je le souhaites; je crains que ma (mon) partenaire ne m’aime pas réellement et ne désire pas rester auprès de moi.

16. Représentations internes: styles d’attachement TPB (Levy et al, 2006)

17. 3. Fonctions cognitivo-émotionnelles • Contrôle avec grand effort • Fonctionnement neurocognitif en traitant un affect négatif

18. Fonctionnement neurocognitif • Tests laboratoires du fonctionnement exécutif pénible: différence significative entre TPB et contrôle quant aux réponses persévératives WCST, aux % d’erreurs persévératives et aux % d’erreurs (Lenzenweger, Clarkin, Fertuck, & Kernberg, 2004) • Test en IRMf d’inhibition sous l’influence d’affects négatifs: tâche linguistique émotionnelle de «go/no go» (Silbersweig, Clarkin, Goldstein, Kernberg, et al, 2007)

19. Test de Stroop émotionnel

20. Résultats comportementaux • Les patients ont évalué des mots négatifs de façon plus négative • Plus longs délais de réaction des patients pendant les périodes «no-go» • Plus grandes erreurs d’omission des patients durant «no-go» et «no-go» négatif • Plus grandes erreurs de commission des patients en situation de «no-go» négatif

21. Résultats de neuroimaging • Inhibition comportementale et émotion négative: les patients ont manifesté une activité ventromédiale préfrontale (médiale orbitofrontale, subgénale antérieure cingulaire) en baisse • Inhibition comportementale et émotion négative: • Les patients ont manifesté une activité ventromédiale préfrontale en baisse et une activité amygdalo-ventrale striatale étendue en hausse • Ces activités corrèlent significativement avec les mesures des traits de personnalité (MPQ) sous contrainte diminuée et émotion négative augmentée

22. Discussion • Association clinique entre lésions/dysfonction du COF et dyscontrôle socio-émotionnel • En cas de TPB, un biais vers d’intenses sentiments négatifs peut dominer le processus couplé avec l’échec du contrôle de haut en bas • Des souvenirs/états affectifs négatifs peuvent provoquer un comportement non maîtrisé par un contexte socio-émotionnel en développement

23. Implications L’état affectif d’angoisse et d’hypervigilance associé à l’hyperactivité HPA est lié à une relation interne spécifique comprenant un objet persécuteur et un soi victime. (Gabbard,2005) Objet persécuteur Le soi victime État affectif: angoisse hypervigilante

24. Aspects de la pathologie borderline demandant des modifications de traitement Comportement suicidaire et parasuicidaire chronique (Linehan) Comportements interférants avec la thérapie (Linehan) Déficits de comprendre soi-même et autrui en termes d’émotions, de cognitions, de motivations (mentalisation) (Bateman & Fonagy) L’organisation de la personnalité borderline exige des modifications spécifiques de la relation thérapeutique (Kernberg)

25. CARACTERISTIQUES COMMUNES DE TRAITEMENTS EFFICACES POUR PATIENTS TPB • Traitements bien structurés • Effort d’améliorer le compliance • Focus thérapeutique claire • Cohérence théorique pour le deux, thérapeute et patient • Relativement long terme traitement • Encouragement d’une relation d’attachement profond entre le thérapeute et le patient; le thérapeute est assez actif • Bien intégrées avec d’autres services au patient (Bateman & Fonagy, 1999)

26. Trois traitements modifiés pour les TPB

27. TFP: UNE APPROCHE DE LA PATHOLOGIE TPB PAR LES RELATIONS DE L’OBJET • Structurée • Améliore le compliance • Focus • Cohérente pour patient et thérapeute • Encourage la relation

29. TFP: approche structurée • Le traitement commence avec la négociation d’un contrat entre thérapeute et patient • Le contrat spécifie les responsabilités générales du patient et du thérapeute • Le contrat spécifie les responsabilités autour le acting out (p.e. autoblessure, pensées et comportement suicidaires) • Le cadre (contrat) sert de référence lors de chaque entorse au contrat

30. TFP: amélioration de l’observance • Déclaration de responsabilités mutuelles si le traitement doit avoir lieu (contrat) • Téléphoner au patient s’il ne vient pas à la séance • Renégociation du contrat si le patient le rompt • Accorder la priorité en séance à toute indication de comportement autodestructeur ou d’arrêt du traitement

31. TFP: cible définie • Comportement habituel hors thérapie: travail, relations • Comportement habituel du patient à l’égard du thérapeute: hyperactivant et désactivant • Expérience interne courante dans la relation entre patient et thérapeute

32. Modèle de relations d’objet en cas de TPB Soi Autrui Affects Dyade des relations d’objet

33. Transfert • Activation des relations d’objet internes dans la relation avec le thérapeute. • Ces relations intériorisées avec des personnes importantes ne sont pas des représentations réelles de relations passées, mais elles sont modifiées par les fantasmes et les défenses. • Chez les patients TPB, les relations d’objet internes • sont mises à l’écart et séparées les unes des autres; • incluent des relations fantasmées, persécutoires et idéalisées • Travailler avec des relations d’objet activées dans l’immédiat crée un traitement «proche de l’expérience»

34. Le monde intérieur du patient . -S1 -a1 -O1 S = Représentation du soi O = Représentation d’objet a = Affect Exemples S1 = personne humble, malmenée O1 = personne dure, autoritaire a 1 = crainte S2 = personne infantile, dépendante O2 = personne idéale, généreuse a2 = amour S3 = personne puissante, déterminante O3 = personne faible, esclave a3 = colère +S2 +O2 +a2 -O3 -a3 -S3 etc.

35. Pourquoi viser leTRANSFERT? • Expérience du soi • …et du thérapeute S1 S1 O1 a1 S2 S2 a2 O2 S3 O3 S3 a3

36. INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET: OSCILLATION Rep d’objet Rep du moi Peur, méfiance, haine Persécuteur Victime Peur, méfiance, haine Persécuteur Victime (L’oscillation est généralement comportementale et non consciente)

37. INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET: DÉFENSE Peur, méfiance, haine Persécuteur Victime Opposés Désir, amour Parfait pourvoyeur Enfant comblé

38. TFP: cohérent pour le patient et le thérapeute • Le contrat de traitement détaille soigneusement les responsabilités du patient et du thérapeute • La clarification entraîne la confrontation qui entraîne l’interprétation dans le here-and-now

39. TFP: encourage la relation • Séances à raison de 2 par semaine • Il convient d’attirer l’attention sur les conceptualisations implicites et explicites de relations

40. Essai randomisé contrôlé (Clarkin et al, 2007) • Hommes et femmes à TPB, de 18 à 50 ans • Critère d’inclusion: TPB axe II • Critères d’exclusion: schizophrénie, troubles bipolaires, troubles alimentaires et dépendance de substances • Randomisé sur l’un des trois traitements: TFP, DBT, SPT • Si indiqué, médication selon algorithme • Quatre évaluations au cours d’une année de traitement

41. Résumé: changement clinique • Trois traitements structurés (TFP, DBT, SPT) sont associés à des changements significatifs dans de nombreux domaines. • TFP a annoncé une amélioration significative dans 6 domaines, DBT dans 4 et SPT dans 5. • En analyses de contraste direct, seules les modifications du comportement suicidaire sont en faveur de TPT et DBT par rapport à SPT. • Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007

42. TPB: mécanismes de modifications • DBT: les patients modifient leur comportement en apprenant des skills à réguler leurs affects dans un contexte de validation (Linehan) • MBT: les patients modifient leur comportement en augmentant la mentalisation (Bateman & Fonagy) • TFP: les patients modifient leur comportement en intégrant les représentations du soi et d’autrui et des affects associés (Kernberg)

43. Mécanisme de modification sous TFP • Lors d’un traitement réussi, le patient passe des concepts de soi et d’autrui intenses, divisés, négatifs à des concepts de soi et d’autrui nuancés d’affection et de cognition et compliqués • Le processus de modification est vécu dans l’évolution du concept du thérapeute et de soi dans la relation thérapeutique • Ce processus de modification est enregistré par l’échelle de «Reflective Functioning»

44. Fonction réflective (Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998) • La fonction réflective (FR) est définie comme étant l’aptitude à penser ou “mentaliser” la compréhension de soi et d’autrui en termes d’états mentaux (émotions, intentions, motivations) • La FR se réfère à des items spécifiques de l'entretien d'attachement pour adulte (AAI/ Adult Attachment Interview)

45. Modification de RF en fonction du temps et du traitement(Levy et al, 2006)

46. RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS • Les chercheurs cognitivo-comportementaux et dynamiques voient la nécessité de modifier le traitement de la pathologie borderline • Les traitements sont modifiés pour s’adapter à la nature de la pathologie: impulsivité, dysrégulation affective, difficultés de relations soi-autrui • Différents traitements sont efficaces, mais seulement pour environ 60% des patients • Amélioration du traitement en futur: • identifiant des sous-groupes de TPL • visant les mécanismes de changement

47. RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS (2) La psychothérapie doit avoir un focus pour fonctionner efficacement Les zones de problèmes que présente le patient sont le focus visé Les «problèmes» du patient se situent dans un contexte, p.e. celui de la personnalité de l’individu Les patients sans troubles de la personnalité peuvent collaborer avec le thérapeute pour résoudre les problèmes Les patients avec troubles de la personnalité montrent des empêchements pour une solution coopérative de problèmes

48. RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS (3) Un traitement sur mesure ne dépend pas entièrement du diagnostic, mais aussi de considérations hors diagnostic (Beutler & Clarkin) Plus la pathologie est grave, plus il est nécessaire de créer un traitement spécifique