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CANCER DU CARDIA

CANCER DU CARDIA. C. MARIETTE LILLE Ateliers de Cancérologie Digestive. OBSERVATION. H, 69 ans, dysphagie depuis 2 mois, - 5kg, ASA 2 BEG (89kg, 1m66). ATCD: HTA, thyroïdite. EFR, ACE, CA 19-9: normaux

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CANCER DU CARDIA

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Presentation Transcript

  1. CANCER DU CARDIA C. MARIETTE LILLE Ateliers de Cancérologie Digestive

  2. OBSERVATION • H, 69 ans, dysphagie depuis 2 mois, - 5kg, ASA 2 • BEG (89kg, 1m66). ATCD: HTA, thyroïdite. • EFR, ACE, CA 19-9: normaux • fibro: lésion polypoïde, ulcérée, sténosante, franchissable, 37cm AD  3cm PC. Pas EBO. ADK bien diff. • pas TOGD • us T3N+ non franch, gg cm esp infra médiastinal inf + 2 gg 15mm coeliaques

  3. TDM thoracique

  4. TDM abdominale

  5. TDM abdominale

  6. Quelle est votre attitude vis à vis du nodule pulmonaire?

  7. 1. Négligence? 2. Ponction sous TDM? 3. TEP? 4. Exérèse sous thoracosopie? 5. Exérèse par thoracotomie?

  8. ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE PULMONAIRE • Ne peut être négligé car image unique, centimétrique, interstitielle, périphérique, au contact d’un vaisseau, à limites nettes, à l’emporte pièce (42% nodules < 2cm = méta*) en faveur d’une lésion secondaire • Coupes fines, millimétriques, haute résolution, en fenêtres parenchymateuse et médiastinale pour lésion calcique ou graisseuse (hamartochondrome) • Potentiellement ponctionable sous sontrôle TDM mais difficulté technique du fait de la taille (cytoaspiration++ > True Cut) + risque d’ensemencement potentiel. Anapath *Kostakoglu et al. Radiographics 2003

  9. ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE PULMONAIRE • TEP - place dans le bilan dg d’un nodule pulmonaire • pb taille nodule, mais Se 92%, Sp 90% pour 1 à 4cm* • si + = en faveur méta. Sinon n’élimine pas le dg • nécessité preuve anapath • si non contributif, exérèse sous thoracoscopie • exérèse lors de la thoracotomie *Kostakoglu et al. Radiographics 2003

  10. ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE PULMONAIRE EN PRATIQUE • ponction par cytoaspiration sous TDM + anapath. • si non contributif, exérèse sous thoracoscopie + anapath.

  11. Quelle stratégique thérapeutique proposez-vous?(lésion pulmonaire = hamartochondrome)

  12. 1. Chimiothérapie exclusive? 2. Radiochimiothérapie exclusive? 3. Chirurgie seule? 4. Chimiothérapie néoadjuvante? 5. Radiochimiothérapie néoadjuvante?

  13. STRATEGIE THERAPEUTIQUE Tumeur • Pas TOGD mais fibro avec rétrovision peut suffire • ADK cardia type II de Siewert étendu sur oeso et PC gastrique, en fait plutôt I, II, III, à atteinte oeso prédominante • ctT3N+ (> 30cm diam+gg) et usT3N+ (notamment à cause non franch) • GG coeliaques (non vus), non métas dans contexte cancer cardia

  14. Cancer du cardia: classification de Siewert Morphologique : FOGD, TOGD, Scanner constatations peropératoires Centre de la tumeur : Siewert 1 : + 1 à + 5cm Siewert 2 : - 2 à +1cm Siewert 3 : - 5 à -2cm

  15. STRATEGIE THERAPEUTIQUE

  16. STRATEGIE THERAPEUTIQUE Patient • opérable sans tare particulière pouvant supporter CT et/ou chir en particulier thoraco (ASA2) • 69 ans, pas amaigrissement maj (< 10%) • surcharge pondérale (dénutrition bio++)

  17. STRATEGIE THERAPEUTIQUE Place du traitement néoadjuvant • survie à 5 ans après chirurgie seule = 30% • avantages théoriques ttt néoadj : réduction tumorale pour permettre plus fq et plus facilement résection R0, ttt précoce microméta infraclin, sélectionner tumeurs chimiosensibles pouvant justifier d’une CT adj après exerèse chir, améliorer survie • peu d’études spécifiques sur ce cancer : inclus dans des essais de cancer de l’oeso ou de l’estomac

  18. STRATEGIE THERAPEUTIQUE CT • versant oeso: • cancers du cardia semblent plus chimiosens que cancers gastriques* • nombreuses études de phase II, résultats globaux montrent une réponse objective chez 17 à 66% des malades avec 3 à 10% de réponse complète histo. 50% à 100% des malades inclus étaient opérables après CT, avec un taux de résécabilité de 10 à 90%. • 9 études randomisées incluant 36 à 400 malades, place de la CT restait limitée *Rougier et al Eur J Cancer 1994

  19. STRATEGIE THERAPEUTIQUE • ++MRC 2002* : 802 patients, 66% ADK comparant 2 cures 5FU-Cis à chirurgie seule. Résection R0 : 60% vs 54% (P<0,001), pas de différence en terme de mortalité, morbidité, médiane survie 13,3 vs 6,8, p<0,004, avec réduction risque DC de 21%. Mais 82 cardias seulement. * NEJM 2002

  20. STRATEGIE THERAPEUTIQUE • Versant estomac • nombreuses études de phase II ont montré efficacité CT néoadj dans cancer de l’estomac avancés avec 5FU-Cis++, + récemment taxanes, irinotécan • 3 études randomisées • 2, avantage en terme de résécabilité *, ** • 1 +++, protocole FAMTX (toxique et maintenant obsolète) : aucun avantage *** • étude MAGIC + 2 études européennes en cours. *Kang et al. Proc Am Soc Clin Oncol 1992 **Yonemura et al. World J Surg 1993 *** Songun et al. Eur J Cancer 1999

  21. STRATEGIE THERAPEUTIQUE RCT • versant oeso: • 2 phases III ont inclus des ADK *, ** • oeso pas d’intérêt dans la littérature sauf essai de Walsh (2 cures 5FU+Cis +40Gy sur 4 semaines vs chir seule) avec survie à 3 ans 32% versus 6% (P = 0,001), mais tous les malades pas pris en compte et survie groupe témoin anormalement basse. •  donc l’utilité de la RCT néoadj pas prouvée, prescription licite que dans le cadre d’essai thérap *Urba et al J Clin Oncol 2001 **Walsh et al NEJM 1996

  22. STRATEGIE THERAPEUTIQUE • Versant estomac • Aucun essai randomisé

  23. STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN PRATIQUE • essai : FNCLCC-FFCD 9703 : chir seule vs CT préop (FU- CDDPx2)  • sinon CT néoadjuvante 2 cures 5FU-Cis selon MRC en UCP • si dysphagie importante adjonction RT concomitante

  24. Quel type de résection chirurgicale envisagez-vous?

  25. 1. Oesogastrectomie polaire supérieure avec anastomose intrathoracique (Lewis-Santy)? 2. Oesogastrectomie polaire supérieure avec anastomose cervicale transhiatale (OST)? 3. Gastrectomie totale? 4. Oesogastrectomie totale avec plastie jéjunale intrathoracique? 5. Oesogastrectomie totale avec coloplastie et anastomose cervicale?

  26. TRAITEMENT CHIRURGICAL Exérèse • oesogastrectomie polaire sup + gastroplastie médiastin post + anastomose sommet thorax • OU ++ oesogastrectomie totale avec recoupe oeso 8 à 12 cm* au-dessus +anstomose oesojej ou oesocol, ++ abord abdo et thx, anastomose intrathx sous la crosse de l’azygos terminolat manuelle + anse en Y de 60cm • extempo marges resection sup et inf • exérèse R0, monobloc +/- plèvre, piliers diaph + nodule pulmonaire droit * Mariette Eur j surg oncol 2003

  27. TRAITEMENT CHIRURGICAL OGPS OGT

  28. TRAITEMENT CHIRURGICAL

  29. TRAITEMENT CHIRURGICAL Curage • Travaux *,**: 30% de cancers du cardia • Curage médiastinal inf jusqu’aux gg intertrachéobronchiques, gg paracardiaux et curage D2 (premier relais gastrique+coro+coel+hep commune+splen au bord sup pancréas+sus et sous pylor en cas de gatsrectomie tot) • Pas SPC de principe • Splénectomie si gg art splen macroscopiquement positifs • Pour cardia versant oeso : 15 gg à analyser dont 6 méd • Pour cardia versant estomac : 25 gg à analyser  *Bonenkamp et al (NEJM 1999) **Cushieri et al (Lancet 1996)

  30. TRAITEMENT CHIRURGICAL Gestes associés • cholécystectomie • jéjunostomie +/-

  31. TRAITEMENT CHIRURGICAL EN PRATIQUE • exérèse R0, monobloc par abord abdo + thx • oesogastrectomie totale, recoupe oeso 8cm • extempo marges • curage D2 • anse Y > 60cm • anastomose TL oesojej ITHX sous crosse azygos • exérèse nod pulm, cholecystectomie, jéjunostomie

  32. Réalisez-vous un traitement complémentaire et si oui, lequel?

  33. 1. Pas de traitement adjuvant? 2. Chimiothérapie adjuvante? 3. Radiochimiothérapie adjuvante? 4. Radiothérapie adjuvante? 5. Immunothérapie?

  34. ANAPATH • pT2N+ (4N+/26N) • < 20%, ganglions premier relai (2 pc, 2 gc), curage satisfaisant • R0 • colloide 50%, bien diff 50%

  35. TRAITEMENT ADJUVANT CT • Versant oeso: • Aucune étude randomisée n’a mis en évidence un bénéfice de survie à la CT postop *, **, *** *Ando et al. JTCS 1997 ** Pouliquen et al. Ann Surg 1996 ***Ando Asco 2000

  36. TRAITEMENT ADJUVANT • Versant gastrique • 4 méta-analyses ont montré une tendance favorable en terme de survie (Pignon et al. J Clin Oncol 1994, Earle et al. Eur J Cancer 1999, Mari et al. Ann Oncol, Panzani et al. Ann Oncol 2000) • mais 2 essais récents négatifs (Ducreux et al. Proc Am Soc Clin Onc 2000, Bajetta et al. Ann Oncol 2002) • pas d’argument formel pour recommander immunothérapie postop (Cirera et al. J Clin Oncol 1999, Hattori et al. Jpn J Surg 1990)

  37. TRAITEMENT ADJUVANT RT ou RCT • Versant oeso: • 3 essais négatifs radiothérapie seule (Tenière et al. Surg Gynecol Obstet 1991, Fok Surgery 1993, Zieren World J Surg 1995)

  38. TRAITEMENT ADJUVANT • Versant gastrique: • 2 essais négatifs pour la RT seule * • RCT ** 1 cure Fufol puis RCT (2 cures + 45Gy en 5 semaines) puis 2 cure Fufol : avantage en terme de survie dans groupe traité (médiane 36 vs 27 mois, mais 64% patients ont reçu ttt prévu, 50% n’ont pas eu une résection gastrique correcte (curage), toxicité++, et survie dans groupe traité par chir seule n’était que de 25% à 5 ans  à ne retenir qu’en cas de chirurgie non optimale (R1 ou R2 ou curage insuff). *Allum et al. Br J Cancer 1989 ** Mac Donald et al. NEJM 2001

  39. TRAITEMENT ADJUVANT EN PRATIQUE • pas de traitement adjuvant car: • Mac Donald a été évalué dans l’ADK gastrique, 20% de cardia • Curages n’étaient généralement pas de type D2 • Exérèse complète, nb de gg analysé > 25 • Pas de données spécifiques sur la cardia • Contingent colloïde n’est pas un facteur pronostique indépendant et n’est donc pas à prendre en compte dans la stratégie thérapeutique. • Toxicité potentielle chez patient de 69 ans, ASA2

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