QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS: TRATAMIENTO CON DRENAJE-ESCLEROSIS PERCUTANEOS,

1. SERVICIO DE RADIOLOGÍA QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS: TRATAMIENTO CON DRENAJE-ESCLEROSIS PERCUTANEOS, RESULTADOS A LARGO PLAZO José H García Vila, Jorge Gómez Valdés, Guillem Duato Vallés, Manuel Cifrián Pérez

2. OBJETIVOS Hasta la fecha el tratamiento primario de los quistes hidatídicos (QH) ha sido quirúrgico. El drenaje percutáneo se ha contraindicado debido a los riesgos de shock anafiláctico, diseminación e imposibilidad de extraer todo el contenido. • Existen diversas clasificaciones de los quistes hidatídicos, según la apariencia ecográfica, que reflejan los diferentes estadios evolutivos en que los podemos diagnosticar. La clasificación más útil y aceptada es la de Gharbi et al, que distingue 5 tipos. • El tipo I o lesión puramente quística, unilocular, sin ecos en su interior. El líquido del quiste es transparente o amarillo claro y contiene cloruro sódico, glucosa, iones, lípidos, polisacáridos y proteínas. Este líquido puede contener escólex y garfios y tiene poder antigénico • El tipo II, corresponde a un quiste roto, con fuga de parte del contenido al exterior o bien con membranas flotando en su interior, debido a la caída de presión intraquística. • El tipo III, es el quiste multivesicular que puede adoptar el aspecto de un “panal de miel”, o bien los quistes hijos estar separados por la matriz hidatídica, semejando una “rueda de carro”. En ocasiones la cavidad puede estar completamente ocupada por un contenido ondulante, serpiginoso correspondiente a membranas. • El tipo IV, corresponde a un relleno total de la cavidad quística por la matriz hidatídica, con un aspecto sólido variable. La arena o matriz hidatídica es un sedimento más o menos blanquecino formado por escólex y sus componentes, además del resto de sustancias que forman el sedimento del quiste. • El tipo V, aquel en el que se calcifica la pared en mayor o menor grado, pudiéndose calcificar también el contenido. La calcificación parietal parcial no indica la muerte del parásito, a diferencia de los quistes densamente calcificados. 1 QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS 1 QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

3. El tratamiento quirúrgico, a pesar de ser considerado de elección, presenta una elevada mortalidad que va del 0,5 al 8% en la primera intervención y se incrementa en las reintervenciones. La morbilidad referida en el tratamiento quirúrgico oscila entre 12 y el 80% y las tasas de recidiva llegan hasta el 24%. Recientemente se ha empleado la cirugía laparoscópica para el tratamiento de los quistes hidatídicos, con buenos resultados técnicos y pocas complicaciones. Una de las desventajas de la técnica laparoscópica es la dificultad de prevenir la contaminación peritoneal debida a las altas presiones provocadas por el neumoperitoneo. Por otro lado se consideran contraindicaciones los casos con quistes muy profundos o posteriores (próximos a la vena cava), aquellos con paredes muy calcificadas y los pacientes con más de tres quistes complejos . El desarrollo de las técnicas de radiología intervencionista, unido a la naturaleza invasiva y las propias limitaciones del tratamiento quirúrgico han motivado que, en los últimos años, se haya aplicado el drenaje percutáneo en algunos centros, fundamentalmente de Asia y África,para tratar determinados tipos de quistes hidatídicos. La inmensa mayoría de autores se limitan a tratar los quistes simples tipo I y II, y algunos del tipo III con mínimo contenido sólido. El objetivo de esta comunicación es exponer la técnica y los resultados obtenidos, a largo plazo, en el tratamiento percutáneo de 6 pacientes con 8 quistes hidatídicos hepáticos complejos tratados primariamente con drenaje percutáneo. QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS 2

4. MATERIAL Y METODOS Hemos tratado un total de 8 Quistes Hidatídicos Hepáticos en 6 pacientes. 4 mujeres y 2 hombres, de 67 a 81 años de edad (m 70 a). 4 habían sido intervenidos quirúrgicamente años antes de quistes hidatídicos, 2 de ellos eran claras recidivas. 5 quistes eran del tipo III (múltiples vesículas hijas) y tres tipo IV (“sólidos”), 4 de ellos presentaban calcificación parcial de la pared (rasgos del tipo V). 2 de los quistes estaban infectados, uno de ellos fistulizado a colon. Un quiste presentaba fístula biliar con membranas en el colédoco. El volumen calculado de los quistes osciló entre 350-1000 cc (m 637 cc). Empleamos profilaxis previa y posterior con albendazol. En 4 pacientes la profilaxis previa fue de 4 semanas. En 2 casos, tratados de urgencia, la quimioprofilaxis se inició durante el tratamiento percutáneo. Antes de la punción se administra profilaxis corticoidea (hidrocortisona 250-500 mg) y antihistamínica (Dexclorfeniramina 5 mg). Todas las intervenciones se han realizado con analgesia (fentanilo) y sedación (midazolam, diazepam). Drenamos los quistes con tubos de gran calibre 20-30F (m 28F) y llenamos la cavidad con alcohol absoluto, posteriormente realizamos lavados enérgicos y vaciamos. Repetimos el procedimiento múltiples veces, mientras extraemos el contenido del quiste, dejando el tubo de drenaje para ser retirado en los días posteriores. *En los últimos siete meses, hemos drenado otros 4 pacientes con 9 QH complejos que lógicamente no han tenido un seguimiento a largo plazo. 3 QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

5. RESULTADOS Éxito en los 6 pacientes. Duración del drenaje entre 7 y 25 días (media 18 días). Complicaciones menores en 2 (1 sobreinfección, 1 extravasación) sin consecuencias. Ninguno intervenido quirúrgicamente con posterioridad. Seguimiento de 2’5 a 5 años (m = 3,8 años) sin recidiva ni diseminación. 1 caso fue drenado en una segunda ocasión por cavidad quística residual, pero sin que el análisis del contenido evidenciara escólex. 4 QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

6. Capas del Quiste Hidatídico : • Externa o Periquística : formada por el anfitrión para aislamiento y constituida por tejido fibroso. • Capa media, laminar o Ectoquiste: es acelular y permite el paso de nutrientes. • Interna o Endoquiste, donde se producen los escólex (estado larvario del parásito) y las membranas laminadas. Periquiste Ectoquiste Endoquiste

7. Membranas y arena hidatídicas. Aspecto habitual del contenido extraído de los quistes hidatídicos

8. Figura 1A Varón de 72 años, diabético insulin- dependiente, hipertenso, hipercolesterolemia, VIH + en tratamiento antirretroviral. 2 Q Hidatídicos tipo III con alguna calcificación parietal, de 13 y 9 cm de diámetro, en contacto con diafragma y vesícula. Asintomáticos.

9. Figura 1B Accedemos en primer lugar al quiste más anterior y, a través de él, al más posterior. Se aprecia el contenido con múltiples vesículas hijas y membranas. Empleamos tubos de drenaje pleural de 20 F y en los días posteriores los sustituimos por otros de 30F, para poder extraer todo el contenido.

10. Figura 1C 8 días después de iniciado el drenaje-esclerosis, el débito de ambos drenajes es elevado (bilis) y el control de TAC, presenta esa buena evolución.

11. Figura 1D 4 años después del tratamiento percutáneo no hay recidiva y apenas se aprecian alteraciones residuales .

12. Figura 2A Hombre de 81 años intervenido 8 años antes de quiste hidatídico hepático, que presenta recidiva con clínica de deterioro del estado general. El quiste presenta calcificación parietal parcial y contacta ampliamente con diafragma y la vesícula biliar.

13. Figura 2B El aspecto ecográfico es del tipo IV, con un contenido “sólido”.

14. Figura 2C Pasos sucesivos del drenaje: 1º Puncionamos, vaciamos parte del contenido e inyectamos contraste 2º Introducimos guía rígida y dilatamos el trayecto progresivamente

15. Figura 2D 3º Introducimos tubo de drenaje pleural (28F) 4º Inyectamos alcohol absoluto y contraste sucesivamente, vaciando progresivamente el contenido del quiste. En este caso tras vaciar gran parte del contenido se objetiva una fístula con la vía biliar llena de membranas.

16. Figura 2E A través del trayecto fistuloso accedemos a la vía biliar, efectuando la esfinteroplastia y la eliminación transpapilar de las membranas.

17. Figura 2F Imagen con la vía biliar libre de membranas. Por otro lado la esfinteroplastia disminuye la presión intrabiliar y el débito de la fístula, acortando la duración del drenaje.

18. Figura 2G Imagen de TAC donde apenas quedan lesiones residuales, donde antes estaba el QH, se aprecian restos calcificados y la vesícula biliar.

19. Figura 3A Mujer de 67 años que presenta cuadro séptico grave. Antecedentes años antes de intervenciones quirúrgicas por quistes hidatídicos hepáticos y nefrectomía derecha por hidatidosis renal. La TAC evidencia recidiva de quiste hidatídico, adyacente a vesícula biliar, con gas en su interior y sospecha de fistulización a colon.

20. Figura 3B Dos secuencias en días sucesivos en el momento del drenaje, alcoholización y extracción de membranas. Segunda imagen días antes de la retirada del drenaje donde se aprecia el trayecto fistuloso con el colon derecho.

21. Figura 3C En la TAC de control, 5 años después, al nivel de la vesícula biliar apenas son perceptibles lesiones residuales donde estuvo ubicado el QH.

22. ARGUMENTACIÓN La técnica estándar en el tratamiento percutáneo es el “PAIR” (puncture aspiration injection reaspiration). Que consiste en la aspiración percutánea con aguja o minicatéter de parte del contenido líquido, seguida de la inyección de la sustancia escolicida (alcohol, suero salino hipertónico o albendazol) dejándola actuar un mínimo de 15 minutos y reaspiración. El tratamiento percutáneo se ha indicado en los quistes simples llenos de líquido claro, o con alguna membrana o alguna vesícula hija aislada. La efectividad referida de la PAIR oscila entre el 74 y el 100% de los pacientes, con una tasa de recidiva entre el 0 y el 4% constatada con unos seguimientos superiores a tres años. La tasa de complicaciones mayores (tal como shock anafiláctico),es de un 2-14%, la mortalidad de un 0`1%, mientras las complicaciones menores oscilan entre un 10 y un 30% (reacciones urticariformes, picores, reacciones vagales, fiebre, sobreinfección, ruptura, fístula biliar). Hasta la fecha el tratamiento percutáneo es sinónimo, para la gran mayoría de autores, de PAIR. Habiéndose contraindicado en pacientes con quistes “inaccesibles” o bien en aquellos con quistes superficiales (por el riesgo de diseminación a la cavidad peritoneal), en los que tienen contenido sólido “no drenable”, aquellos con focos ecogénicos que implican calcificación, en los que han fistulizado a la vía biliar y los que se han abierto a la cavidad peritoneal, etc. … Pero, atendiendo a la clasificación de Gharbi, los quistes complejos constituyen como mínimo el 50% de la casuística. 5 QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

23. Nuestra técnica difiere de la PAIR en que nuestro objetivo es extraer todo el contenido del quiste al mismo tiempo que acabar con la viabilidad de cualquier pequeño resto que pueda quedar, aproximándonos más al planteamiento quirúrgico y a la técnica percutánea descrita por Saremi et al. El empleo de tubos de gran calibre, permite un lavado enérgico de la cavidad con el que se logra extraer todo el contenido del quiste. Nuestra técnica obvia otro inconveniente de la PAIR que, al no extraer las membranas y gran parte del contenido del QH, este puede sobreinfectarse favoreciendo, entre otras complicaciones, el paso de membranas a la vía biliar, que puede tener graves consecuencias. Por otro lado cuando es necesario, como ocurrió en dos de nuestros pacientes, a través de la fístula también podemos acceder a la vía biliar y mediante la técnica de esfinteroplastia eliminar los restos sólidos de esta, al mismo tiempo que, al disminuir temporalmente la presión intrabiliar, disminuimos el débito de la fístula y acortamos la duración del drenaje. Es decir en nuestros casos demostramos que la existencia de una fístula biliar puede ser bien resuelta percutáneamente. CONCLUSIÓN El tratamiento percutáneo de los quistes hidatídicos hepáticos es efectivo y seguro, debiendo considerarse como alternativa al clásico tratamiento quirúrgico. La aplicación de nuestra técnica amplia significativamente el número de pacientes en que estaría indicado el tratamiento percutáneo como primera opción. 6 QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS

24. BIBLIOGRAFÍA 1. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, Dupuch KD. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology 1981; 139:459–463. 2. Lewall DB, McCorkell SJ. Rupture of echinococcal cysts: diagnosis, classification, and clinical implications. AJR 1986; 146:391–394. 3. Sayek I, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver. World J Surg 2001; 25:21-27. 4. Dervenis C, Delis S, Avgerinos C, et al. Changing concepts in the management of liver hydatid disease. J Gastrointest Surg 2005; 9:869-877. 5. Safioleas, MC, Misiakos, EP, Kouvaraki, M, et al. Hydatid disease of the liver: a continuing surgical problem. Arch Surg 2006; 141:1101-1108. 6. Baskaran, V, Patnaik, PK. Feasibility and safety of laparoscopic management of hydatid disease of the liver. Jsls 2004; 8:359-363. 7. Chowbey, PK, Shah, S, Khullar, R, et al. Minimal access surgery for hydatid cyst disease: laparoscopic, thoracoscopic, and retroperitoneoscopic approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13:159-165. 8. Saremi F, Mcnamara TO. Hydatid cysts of the liver: long-term results of percutaneous treatment using a cutting instrument. AJR 1995; 165: 1163-1167. 9. Akhan, O, Ozmen, MN, Dincer A, et al. Liver hydatid disease: long-term results of percutaneous treatment. Radiology 1996; 198:259-264. 10. Men S, Hekimoglu B, Yucesoy C, et al. Percutaneous treatment of hepatic hydatid cysts: an alternative to surgery. AJR 1999; 172:83-89. 11. Üstünsöz B, Akhan O, Kamiloglu MA, et al. Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver: long-term results. AJR 1999; 172:91-96. 12. Paksoy Y, Ödev K, Sahin M, et al. Percutaneous treatment of liver hydatid cysts: comparison of direct injection of albendazole and hypertonic saline solution. AJR 2005; 185:727-734. 13. Goktay AY, Secil M, Gulcu A, et al. Percutaneous treatment of hydatid liver cysts in children as a primary treatment: long term results. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:831-839. 14. Akhan O, Ozmen MN. Percutaneous treatment of liver hydatid cysts. Eur J Radiol 1999; 32:76-85. 15. García Vila JH, Palomo Traver M, Perona Zuriaga I, et al. Fracaso del drenaje percutáneo de abscesos por obstrucción de catéter: utilización de tubos de drenaje pleural. Radiología, 1990; 32,9: 759-763. 16. García-Vila JH, Redondo-Ibáñez M, Díaz-Ramón C. Balloon sphincteroplasty and transpapillary elimination of bile duct stones: 10 years’ experience. AJR 2004; 182: 1451-1458. 7 QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS