بسم الله الرحمن الرحیم

بسم الله الرحمن الرحیم

مروری بر بیماری سل و سالمندیگروه مبارزه با بیماریهامرکز بهداشت استان

تعاریف : سل: سل یک بیماری باکتریال است که بوسیله مایکو باکتریوم توبرکلوزیس (و گاه مایکو باکتریوم بوویس و مایکو باکتریوم افریکانوم) ایجاد میشود این ارگانیسم ها همچنین تحت عنوانTubercle Bacilli(به واسطه ایجاد ضایعاتی به نام توبرکول) و یا باسیل اسید فاست AFB) )شناخته میشوند.

عفونت سلی و بیماری سل: عفونت سلی ورود باسیل به ریه و قرار گرفتن درون غدد لنفاوی فوکوس گان با تکثیر غدد لنفاوی و لنفادنو پاتی ناف ربه کمپلکس اولیه پس از 12 هفته پاسخ ایمنی بدن رخ می دهد. اگر ایمنی بدن مناسب باشد باسیل خفته در بدن می ماند.(PPDمثبت تا پایان عمر) اگر ایمنی بدن نامناسب باشد. بیماری سل سل ریوی اسمیر مثبت اسمیر منفی سل خارج ریوی

سل POST_PRIMARY 1- سل ریوی :سل ریوی بیش از 80%موارد ابتلا به سل را تشکیل می دهدو نزد بالغین غالبا همراه با اسمیر خلط مثبت (یعنی حاوی AFB)است که در آن صورت به شدت قابل سرایت می باشد.مواردی که در آنها خلط در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در کشت مثبت باشد , کمتر مسری بوده و پیش آگهی این بیماران حتی در صورتی که به عللی درمان نشوند غالبا بهتر از موارد اسمیر خلط مثبت است. 2- سل خارج ریوی :اشکال خارج ریوی که گاهی به عنوان اشکال شدید طبقه بندی می شوند شامل موارد ذیل می باشد : مننژیت سلی ,سل ارزنی , پریکاردیت سلی , پلورال افیوژن سلی دو طرفه یا شدید , سل ستون مهره ها , سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراری تناسلی.

بیمار یابی: • در چه مواردی باید به وجود سل شک کرد؟ شایع ترین علامت ابتلا به بیماری سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتراست و معمولا همراه خلط می باشد و ممکن است با سایر علائم تنفسی (نظیر تنگی نفس, درد قفسه سینه یا پشت و خلط خونی )ویا علائم عمومی و مشترک همراه باشد. بیمار یابی سل: 1- بیمار یابی غیر فعال : شناسایی موارد مشکوک از میان بیماران مراجعه به مراکز بهداشتی و سایر مراکزخصوصی و دولتی 2- بیمار یابی فعال : در جمعیت های زیر صورت میگیرد: • جمعیت های متراکم • بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی • کارکنان بهداشتی در معرض مواجهه و ابتلا به سل

انواع روشهای تشخیص در سل ریوی: 1-کشف باسیل سل • آزمایش اسمیر مثبت خلط • کشت • سایر روش های آزمایشگاهی 2-رادیو گرافی 3-تست پوستی توبرکولین(TST ) : اگر چه آزمایش پوستی توبرکولین از نظر بالینی ارزش محدودی دارد ولی این تست در کودکان ,به ویژه در سنین زیر شش سال دارای اهمیت تشخیصی است چون نتیجه مثبت آن میتواند نشانه عفونت جدید باشد .

تشخیص سل ریوی :

تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعیت باکتریولوژیک سل ریوی اسمیر مثبت : بیماری که حداقل دو آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFB داشته باشد. یا بیماری که فقط یک آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFBداشته باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد. یا بیماری که فقط یک آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFBداشته و یک مورد نیز کشت مثبت خلط از نظر AFBداشته باشد.

سل ریوی اسمیر منفی بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد: بیماری که دو سری آزمایش اسمیر خلط سه نمونه ای به فاصله حداقل دو هفته انجام داده باشدو در هر سری کلیه نمونه ها ,از نظر AFBمنفی باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد و علیرغم 10تا14 روز درمان آنتی بیوتیک وسیع الطیف تغییری در حال عمومی بیمار ایجاد نشود و تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل باشد. یا بیماری با علائم مطرح کننده سل که تمام شرایط زیر را داشته داشته باشد: به شدت بد حال باشد و یک سری آزمایش اسمیر خلط (حداقل دو نمونه ای ) انجام داده باشد و کلیه نمونه ها از نظر AFB منفی باشد و تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی (شامل تصاویر ضایعات سل ریوی با درگیری بافت بینابینی یا سل ارزنی )باشد و تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل باشد. یا بیماری که آزمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی از نظر AFBمنفی بوده ولی آزمایش کشت خلط او مثبت گزارش شود .

سل خارج ریوی به ابتلاء سایر اعضای بدن به غیر از ریه ها اطلاق می شود . ابتلای پلور (پرده جنب ),گره های لنفاوی ,استخوان ها و مفاصل ,دستگاه ادراری _ تناسلی و مننژدر این گروه قرار دارند . تشخیص بر مبنای شواهد باکتریولوژیک (حداقل یک نمونه کشت مثبت ) و پاتولوژیک (وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل ) مطرح کننده سل فعال خارج ریوی به همراه تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل قرار دارد.

برخی نکات در مورد سل و سالمندی با کاهش تدریجی بار سل , نسبت بیشتری از بیماران را سالمندان تشکیل می دهند. بسیاری از کهنسالان مبتلا فاقد علائم تیپیک از قبیل سرفه , خلط و تب می باشند. هنگام بررسی گرافی ریه این بیماران , توجه به سایر تشخیصها از قبیل کانسر ریه بسیار مهم است. عوارض داروهای ضد سل در سالمندان به مراتب جدی تر است.

تعاریف استاندارد : مورد جدید:NEW بیماری که در گذشته هیچ گاه درمان ضد سل دریافت ننموده و یا سابقه مصرف داروهای ضد سل در او کمتراز 4هفته باشد. عود:Relapse بیماری که در حال حاضر با اسمیر خلط مثبت مراجعه کرده ولیکن در گذشته بدلیل ابتلا به هر یک از اشکال بیماری سل,یک دوره درمان کامل ضد سل دریافت نموده و توسط پزشک بعنوان بهبود یافته ( Cured) ویا تکمیل دوره درمان اعلام شده است . غیبت از درمان Treatment interruption: بیماری که درمانش دو ماه متوالی یا بیشتر قطع شده باشد .

شکست درمان treatment failure: بیمار مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت که آزمایش مستقیم خلط وی پنج ماه (ویابیشتر)پس از شروع درمان هنوز مثبت باشد ویا در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد . بیمار مبتلا به به سل ریوی با اسمیر خلط منفی که آزمایش مستقیم خلط وی در پایان ماه دوم درمان مثبت شده باشد . اگر برای بیمار در هر زمان از طول درمان ,تشخیص MDR-TBقطعی شود ,نتیجه درمان وی باید شکست درمان ثبت شود. وارده transfer in: بیماری که در یک واحد گزارش دهی (شهرستان ) دیگر تحت درمان بوده و جهت ادامه درمان به این واحد منتقل شده باشد .

توجه همیشه در مورد سابقه درمان ضدسل از بیمارتان سوال کنید ؛زیرا پاسخ این پرسش برای تعیین رژیم صحیح درمانی بیمار و در نتیجه پیشگیری از بروز مقاومت دارویی ضروری است.

درمان : درمان ضد سل به صورت رایگان در اختیار بیماران قرار می گیرد . اهداف درمانی بیماران مبتلا به سل : • بهبود بیماران مسلول • پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل • پیشگیری از گسترش بیماری • پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان • پیشگیری از پیدایش موارد عود اصول درمان : • درمان با دوز کافی و برای مدت مناسب • درمان با اجرایDOTS ( (Directly Observd Treatment Short Corceدرمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم : موفقیت درمان 90_95%می باشد. • با انجام آزمایش خلط در فواصل معین ,پاسخ به درمان بیمار پایش گردد.

شکل دارویی ,علامت اختصاری و مقدار تجویز روزانه داروهای خط اول ضد سل

رژیم های درمانی مشتمل بر در مرحله هستند : مرحله اول (مرحله حمله ای ):که در ”گروه اول درمانی“ به مدت دو ماه با چهار دارو (ایزونیازید ,ریفامپین ,یرازینامید و اتامبوتول) و در ”گروه دوم درمانی ”ابتدا به مدت دو ماه با پنج دارو(ایزونیازید ,ریفامپین , پیرازینامید ,اتامبوتول و استرپتومایسین ) و سپس به مدت یک ماه با چهار دارو(ایزونیازید ,ریفامپین , پیرازینامید و اتامبوتول)درمان به صورت روزانه انجام میگیرد. در این مرحله اکثر باسیل ها کشته می شوند. مرحله دوم (مرحله نگهدارنده ):که در ”گروه اول درمانی ”به مدت چهار ماه با دو داردی (ایزونیازید ,ریفامپین )و در ”گروه دوم درمانی“به مدت پنج ماه با سه دارو (ایزونیازید ,ریفامپین واتامبوتول)به طور روزانه ادامه میابد . در این مرحله باکتری های باقی مانده و باکتری های تازه نهفته نابود خواهند شد.

در درمان سل دو گروه درمانی وجود دارد :

شرایط بستری کردن بیماران مبتلا به سل ریوی : • اورژانس هایی از قبیل هموپتیزی شدید , پنوموتوراکس خود بخودی , پلورال افیوژن همراه با دیسترس تنفسی • هنگام بروز عوارض دارویی شدید . • مواردی که بیمار بسیار بد حال و ناتوان است . • مواردی که به هر علتی نظارت مستقیم بر درمان به نحو ذکر شده امکان پذیر نباشد بهتر است بیمار در دو ماه اول درمان بستری گردد. • بیماران مشکوک به سل که به انجام اقدامات تشخیصی بیشتری در مراکز درمانی مجهز تر نیاز داشته باشند. • بیماران مبتلا به سل مقاوم به دارو(تا زمان تحمل دارو ومنفی شدن اسمیر خلط ). • بیماران مبتلا به سل همراه با بیماریهای دیگر از جمله مبتلایان به عفونت HIV,دیابت کنترل نشده و یا نارسایی کلیوی و غیره.

درمان موارد خاص : دوران بارداری: 2HRZE/HR استرپتومایسین ممنوع است • دوران شیردهی : • درمان ضد سل مادر شیرده نه تنها هیچ گونه ممنوعیتی ندارد ,بلکه مانع انتقال بیماری به شیر خوار نیز می شود. • باید در نظر داشت که عفونت سلی از طریق شیر مادربه کودکان منتقل نمی شود. بیماران مبتلا به بیماری های کبدی : استفاده از رژیم درمانی کوتاه مدت شش ماهه در حاملین سالم دیروس هپاتیت و یا کسانی که سابقه قبلی هپاتیت حاد در گذشته داشته اند بلامانع است ,به این شرط که علائم بیماری مزمن کبدی را نداشته باشند .

مبتلایان به بیماری های کبدی : • تجویز ایزونیازید و ریفامپین در مرحله حمله ای درمان توام با یک یا دو داروی غیر هپاتوتوکسیک دیگر (نظیر استرپتومایسین و اتامبوتول ,که در این صورت مرحله نگهدارنده باید تا شش ماه افزایش یابد 2HRES/6HR) • استفاده از سه داروی ایزونیازید و استرپتو مایسین برای مرحله حمله ای و سپس ادامه درمان به مدت 10 ماه با ایزونیازید و اتامبوتول .در این حالت ,کل درمان 12 ماه خواهد بود (2HES/10HE ) بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی : رژیم درمانی مطلوب در مبتلایان به نارسایی کلیه عبارتست از :2HRZ/6HR توجه :در صورت انجام دیالیز دوز های دارویی پس از انجام دیالیز مصرف شوند .

عوارض دارویی : • جهت پیشگیری از بروز عوارض دارویی قبل از شروع درمان اقدامات زیر انجام شود : • توزین بیماران جهت تنظیم دوز دارویی مناسب (قبل از شروع درمان ) • پرسش موارد زیر از کلیه بیماران (قبل از شروع درمان ): • وجود بارداری (در بانوان ) • سابقه داشتن هرگونه حساسیت دارویی یا بیماری کبدی و کلیوی • مصرف داروهایی از قبیل قرص های ضد حاملگی در بانوان (ریفامپین باعث کاهش اثر OCPمی شود) وداروهای کنترل دیابت , داروهای ضد انعقاد خون , فنی توئین , دیگوکسین و سایر دارو هایی که نیازمند تعدیل دوز دارویی هستند . • فاکتور های خطر نوروپاتی محیطی ناشی از ایزونیازید (افزایش در خانم های باردار,شیر ده , HIVمثبت ,سوء مصرف الکل ,سوء تغذیه ,دیابت ,CRF)

عوارض دارویی ضد سل و نحوه برخورد با آنها:

هپاتیت دارویی: زمانی به بروز هپاتیت بالینی در یک فرد مشکوک می شویم که با تظاهر مجموعه ای از علائم شامل بیحالی ,تهوع ,استفراغ ,بی اشتهایی ,تب , درد شکم ,هپاتومگالی , زردی یاادرار تیره رنگ در وی مواجه شویم . *در صورت بروز زردی (به تنهایی ویا همراه با علائم بالینی مرتبط ) در بیمار تحت درمان ضد سل ,باید داروهای ضد سل بیمار به فوریت قطع و بیمار جهت بستری و اقدامات درمانی لازم تحت نظر پزشک متخصصص به بیمارستان ارجاع می شود . هنگامی که علائم حاد هپاتیت فروکش کرده و نتیجه تست های عملکرد کبدی نرمال شد درمان را طبق دستور العمل شروع می کنیم .

نکته افزایش خفیف تا متوسط آنزیم های کبدی (به میزان دو تا سه برابر طبیعی ) بدون علائم بالیننی یافته شایعی محسوب می شود که نیازمند قطع دارو نیست . لذا به طور روتین انجام آزمایش کبدی به بیماران توصیه نمی شود . ولی در صورتی که بی اشتهایی , زردی و بزرگی کبد نیز عارض شود باید کلیه دارو ها را تا زمان طبیعی شدن تست های کبدی متوقف ساخت .و سپس دارو ها را تدریجا شروع نمود . خوشبختانه اغلب بیماران کلیه دارو ها را پس از تجویز مجدد (بدون خطر بازگشت هپاتیت )به خوبی تحمل میکنند .

پایش درمان در بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت:

نکته مهم: آزمایش اسمیر خلط مثبت در پایان ماه دوم ادامه درمان حمله ای تا پایان ماه سوم تهیه اسمیر خلط مجدد منفی درمان نگهدارنده *ارسال کشت مثبت *آنتی بیوگرام خلط *شروع درمان نگهدارنده مثبت بر اساس جواب حساسیت دارویی ادامه درمان حساس به تمام داروها مقاوم به یک یا دو داروی اصلی ( H,R) MDR

درمان : ایزونیازید : • * از مشتقات اسید ایزونیکوتینیک است . • دوز مصرفی : جهت درمان : بالغین و اطفال 4-6mg/kg جهت پروفیلاکسی :بالغین (300mg/day)و کودکان (5mg/kg ) وماکزیمم مصرف (300mg/day ) • موارد منع مصرف : 1- بیماری فعال کبدی • 2- حساسیت شناخته شده • در بارداری و شیر دهی منع ندارد .

1 – پیشگیری از انتقال به افراد در تماس نزدیک با بیمار مسلول مسری 2 – پیشگیری از ایجاد سل فعال در افراد دارای ضعف ایمنی 3 – پیشگیری از پیشرفت عفونت سل به کمپلکس اولیه • مواردی که به تنهایی مصرف میشود 1 – حساسیت جلدی • عوارض : 2 – نوروپاتی محیطی :پارستزی سوزش وگزگز که از پاها شروع می شود تجویز ویتامین B6 روزانه به طور پرروفیلاکسی 3 – هپاتیت دارویی : ناشایع است ولی افزایش آنزیم های کبدی شیوع بیشتری دارد که بدون علامت می باشد و خود به خود بر طرف می شود.

بسم الله الرحمن الرحیم