1 / 64

Sedacja dzieci podczas intensywnej terapii

Sekcja Pediatryczna PTAIT. Sedacja dzieci podczas intensywnej terapii. Alicja Bartkowska-Śniatkowska. Fizjologia snu. Teorie snu. „ passive theory of the sleep ” układ siatkowaty w pniu mózgu ulega depresji i hamowaniu „ active theory of the sleep ”

selima
Download Presentation

Sedacja dzieci podczas intensywnej terapii

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sekcja Pediatryczna PTAIT Sedacja dzieci podczas intensywnej terapii Alicja Bartkowska-Śniatkowska

  2. Fizjologia snu

  3. Teorie snu • „passive theory of the sleep” układ siatkowaty w pniu mózgu ulega depresji i hamowaniu • „active theory of the sleep” pobudzeniu ulegają tzw. układy hamujące

  4. Mechanizmy snu Aktywacja ośrodkowego układu nerwowego • Jądro szwu (raphe nucleus), miejsce sinawe (locus coeruleus) w dolnej części mostu i rdzenia kręgowego • Jądro pasma samotnego (nucleus of the tractus solitarius) w moście i rdzeniu kręgowym • Rozsiane miejsca we wzgórzu i podwzgórzu, okolica nad skrzyżowaniem nerwów wzrokowych (suprachiasmiatic nucleus and area) Wydzielanie substancji neurohormonalnych • Czynnik S, obecny w płynie mózgowo-rdzeniowym i moczu ssaków • Nanopeptyd, wyizolowany z krwi • Czynnik dotychczas nieoceniony molekularnie, obecny we krwi

  5. Rytm dobowy snu – regulacja nerwowa http://en.wikipedia.org/wiki/Suprachiasmatic_nucleus

  6. Rytm dobowy snu – regulacja hormonalna

  7. Rola snu fizjologicznego • Przywrócenie właściwej równowagi pomiędzy neuronami OUN • „Wyzerowanie” aktywności mózgu • Wyhamowanie aktywności współczulnej i przywspółczulnej narządów obwodowych • „Tajemnicza” rola snu, będąca polem badań psychologów i psychiatrów

  8. Sen fizjologiczny • „Slow-Wave Sleep” nREMciśnienie tętnicze częstość oddechów podstawowy metabolizm sny i marzenia senne obecne (nie zapamiętywane, bez aktywności ruchowej ciała) • „Rapid-Eye Movement sleep” REM wyższa aktywność ruchowa, pomimo obniżonego napięcia mięśniowego wyższy metabolizm mózgu o 20% rytm serca i tor oddychania – nieregularne sny i marzenia senne, zapamiętywalne, gromadzone zwany „snem paradoksalnym” Textbook of Medical Physiology, Guyton&Hall, Elsevier Saunders, 2006

  9. Aktywność elektryczna mózgu (EEG)

  10. Zmiany w zapisie EEG podczas snu

  11. Farmakologia a sen 11

  12. Farmakokinetyka i farmakodynamika leków sedacyjnych Dystrybucja leku

  13. Farmakokinetyka leku sedacyjnego dożylnegomodel dwu- i trójkompartmentowy k eo Drug input k 1e k 12 k 13 k 31 k 21 Clearance 2 Clearance 3 k 10 Clearance 1

  14. Objętość dystrybucji a efekt farmakokinetyczny • Objętość dystrybucji różni się u noworodków, niemowląt, dzieci i dorosłych

  15. Różnice biochemiczne a efekt farmakodynamiczny 55-69 < 200 Heil W, Koberstein R, Zawta B:Reference Ranges for Adults and Children, Pre-Analytical Considerations, 1999

  16. Analgosedacja w intensywnej terapii dziecięcej Sedatio (łac.) - uspokojenie

  17. Cele sedacji Redukcja bólu • Redukcja stresu, ochrona przed urazami i pobudzeniem • Zmniejszenie dyskomfortu i bólu • Im bardziej niedojrzały noworodek tym więcej czynności lub procedur, ale często rzadziej otrzymuje analgezjęEva Cignacco; Pediatric Critical Care Medicine2007 • Zmniejszenie uogólnionej odpowiedzi ogólnoustrojowej w stanie krytycznym • Ułatwienie wykonania niezbędnych procedur lekarskich, pielęgniarskich i diagnostycznych itp. • Redukcja stresu rodziców, obserwujących dziecko poddane intensywnej terapii„Najbardziej stresującym dla rodzica jest widzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc mu pomóc...”Eva Cignacco, Pediatric Critical Care Medicine 2007 Badanie USG, ECHO serca: 0-2 Odsysanie z j. ustnej, CPAP, badanie oczu: 2-4 Odsysanie z rurki intubacyjnej, cewnikowanie pęcherza: 4-6 Iniekcja i.m., usunięcie drenu opłucnowego: 6-8 Intubacja, nakłucie lędźwiowe, kaniulacja centralna, drenaż opłucnej : 9-10

  18. Nadmierna sedacja • Trudna ocena stanu neurologicznego • Trudności z wybudzeniem • Depresja układu krążenia • Depresja układu oddechowego • Przedłużona wentylacja mechaniczna • Upośledzenie perystaltyki • Ryzyko rozwoju odleżyn • Przedłużony pobyt w intensywnej terapii

  19. Niedostateczna sedacja • Zaburzenia wentylacji • Obkurczenie naczyń płucnych • Nieplanowana samoistna ekstubacja • Uraz układu oddechowego • Nadmierne pobudzenie serca i układu krążenia • Problemy sprzętowe • Reakcja zespołu leczącego • Zmniejszenie tolerancji i/lub brak akceptacji rodziców/opiekunów

  20. Objective Pain Scale (OPS) 20

  21. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

  22. FLACC Scale

  23. Comfort Scale

  24. Skala sedacji wg Palma-Cook’a (stosowana przez nasz IT)

  25. Leki stosowane podczas analgosedacji w intensywnej terapii dziecięcej 25

  26. Leki nasenne 26

  27. Idealny lek… Właściwości fizyczne • Rozpuszczalny w wodzie • Stabilny w roztworze • Stabilny pod wpływem światła • Stabilny w pokojowej temperaturze • Niedrogi Właściwości farmakologiczne • Początek działania szybki, w tzw. „czasie ręka – mózg” • Nie wywołujący bólu, drgawek etc, podczas podawania • Nie wpływający istotnie na wydolność układu krążenia, oddechowego • Nie powodujący wzrostu ciśnienia śródczaszkowego • Bez wpływu na wydolność wątroby i nerek • Bez efektu kumulacji podczas wlewu oraz powstawania aktywnych metabolitów • Brak efektu teratogennego

  28. Dlaczego droga podania dożylna? • Szybki początek działania • Brak redukcji stężenia w wyniku efektu „pierwszego przejścia” • Całkowita dawka niższa • Szybkie wybudzenie • Lepsza kontrola dawkowania

  29. Benzodiazepiny diazepam, lorazepam, midazolam, temazepam Receptor GABAA Clayton T, et al.., Helmstetter FJ, Furtmüller R, Ecker G, Parker MW, Sieghart W, Cook JM (2007). "An updated unified pharmacophore model of the benzodiazepine binding site on gamma-aminobutyric acid(a) receptors: correlation with comparative models". Curr. Med. Chem. 14 (26): 2755–75.

  30. Midazolam – Diazepam - Lorazepam

  31. Charakterystyka midazolamu chlordiazepoxide • Wysoko rozpuszczalny w lipidachmidazolam > diazepam > temazepam > lorazepam • Cholorowodorek midazolamu pH 4,0 (rozp. w wodzie),w pH 7,4 rozp. w lipidach • Szybki początek działania (w czasie „ręka – mózg”) • Skuteczny stężenie w surowicy = stężenie w mózgu • EEG – zanik fazy REM • Minimalny wpływ na układ krążenia i oddechowy • Metabolit o minimalnej aktywności • Zjawisko tachyfilaksji Tobias JD, Berkenbosch JW, Tolerance during sedation in pediatric ICU patoents: effects on the BIS monitor, J Clin Anesth, 2001 • Neurodegeneracja i apoptoza w OUN majaczenie, zaburzenia intelektualne, kognitywne desmethyl chlordiazepoxide desmethyl diazepam diazepam temazepam oxazepam midazolam hydroxymidazolam koniugacja lorazepam wydalanie

  32. Badania własne i inne I. Czynniki wpływające na farmakokinetykę midazolamu • wydolność nerek • wydolność wątroby • stosowanie leków hamujących aktywność Cytochromu P450 S.N. de Wildt et al.: Population pharmacokinetics and metabolism of midazolam in pediatric intensive care patients. Crit Care Med. 2003 II. Ocena rytmów dobowych podczas sedacji midazolamem w ITP • istotne różnice dzień - noc wykazano dla HR (p=0.003) i DBP (p=0.013) • tylko u 1/4 pacjentów (p<0.05) Bienert A, Śniatkowska A. i wsp. Ocena rytmów okołodobowych u dzieci poddawanych sedacji midazolamem w oddziale intensywnej terapii, 2012, wysł. do druku

  33. Charakterystyka farmakokinetyczna – inne leki Smith t, Pinnock C, Lin T, Fundamentals of anaesthesia, 2009 33

  34. Propofol2,6-diizopropylofenol Propofol zapewnia szybkie i łagodnezasypianie, w tzw. czasie „ręka – mózg” EEG – α, następnie dominują wolne fale δ Metabolizm sprzęgania w wątrobiei wydalania przez nerki Działa poprzez receptory receptory GABAA i glicynowe, nikotynowe i 5-HT3 CH(CH3)2 OH CH(CH3)2 CH(CH3)2 34

  35. PRIS- propofol infusion syndrom kwasica rhabdomioliza bradykardia hiperlipidemia stłuszczenie watroby czynniki ryzyka młody wiek ciężka choroba ogólnoustrojowa niewydolność wielonarządowa, steroidy katecholaminy

  36. Etomidat imidazol • Etomidat - szybkie i łagodne zasypianie, podobnie do propofolu, w tzw. czasie „ręka – mózg” • EEG – fala epileptoidalna • Sedacja w IT – ograniczona 11-β-hydroksylazy – syntezy kortykosteoridów i mineralokortykosteroidów

  37. Ketamina • Wysoko rozpuszczalna w lipidach • Metabolizowana przy współudziale CYP 450 do norketaminy • Blokuje receptory NMDA w OUN • Wpływ na mózg zdysocjowany (rzadziej reakcje halucynogenne i paranoidalne u dzieci, zalecane jednak połączenie z benzodiazepinami)

  38. Tiopental tiobarbituranPhenobarbital • pH 11 99% zjonizowany, nieaktywnypH 7.4 66% niezjonizowany, rozpuszczalny w lipidach, aktywny • Stężenie terapeutyczne – 40ug/ml • Depresja kory mózgowej CMRO2, CBF, ICP • EEG – linia izoelektryczna, zależna od szybkości wlewu • działanie immunospuresyjne – zwiększone ryzyko min. ARDS i innych zakażeń hamuje transkrypcję NF-kB hamuje ekspresję IL-2, IL-6 i IL -8 oraz interferonu γ hamuje aktywację CD3+w limfocytach Loop T at al. Thiopental Inhibits the Activation of Nuclear Factor κB, Anesthesiology 2002 • Kontrowersyjne zastosowanie neuroprotekcyjne tak, gdy wzrost ICP!!! raczej niższe dawki 1-2mg/kg/godz.American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation 2010

  39. α2 – mimetykiα2 – receptory (alfa-2A, alfa-2B, alfa-2C) Lokalizacja • część presynaptyczną zakończeń nerwów sympatycznych i neuronów noradrenergicznych ośrodkowego układu nerwowego • miejsce sinawe, jądra podsinawe, nerw błędny, rdzeń przedłużony, rdzeń kręgowy • część postsynaptyczną receptorów w wątrobie, trzustce, nerkach, płytkach krwi i oku Efekt kliniczny • Spadek albo wzrost ciśnienia tętniczego • Działanie nasenno-uspokajające • Działanie analgetyczne

  40. Receptor α2 adrenergiczny Mechanizm działania • hamowanie aktywności cyklazy adenylowej • przyśpieszanie wymiany jonów sodu i wodoru przez błony komórkowe • aktywacja potasowych kanałów jonowych • hamowanie jonowych kanałów wapniowych • modulowanie aktywności fosfolipazy C związanej z błoną komórkową.

  41. Leki α2 – agonistyczne klonidyna, deksmedetomidyna Aktywność alfa-2 : alfa-1 DEX 1600 : 1 CLO 200 : 1 Selektywność alfa-2 : alfa-1 DEX 1300 : 1 CLO 39 : 1 http://en.wikipedia.org/wiki/Adrenergic_receptor

  42. Klonidyna chlorowodorek 2-(2,6- dwuchlorofenylamino)-2-imidazoliny • poprawia stabilność hemodynamiczną układu krążenia • zmniejsza zużycie tlenu przez mięsień sercowy • ogranicza częstość incydentów niedokrwienia serca w okresie okołooperacyjnym • zmniejsza całkowite zużycie tlenu w okresie pooperacyjnym • zmniejsza ryzyko niedokrwienia serca • ogranicza odpowiedź stresową na laryngoskopię, intubację dotchawiczą etc • nie wpływa na układ oddechowy, nawet podawana z morfiną • osłabia odpowiedź hiperglikemiczną na uraz, stres • zapobiega dreszczom • hamuje wydzielanie śliny, zapobiega nudnościom i wymiotom

  43. Deksmedetomidyna (S)-4-[1-(2,3-dimethylphenyl)ethyl]-3H-imidazole DEX CLO Biodostępność 90% 75-95% Wiązanie z białkami 97% 20-40% Metabolizm w wątrobie do nieaktywnych metabolitów (CYP450) T ½ 2 godz. (pocz. po 6 min.) 12-33 godz. Wydalanie 95%, z moczem 40-50%, z moczem Klirens 2-20 m.ż.: 1,2-1,0 l/kg/godz.> 2.r.ż.: 0,8 l/kg/godz. Starsze dzieci i dorośli: 0,5-0,6 l/kg/godz.

  44. Charakterystyka DEX w populacji pediatrycznej PK / PD • Stężenie docelowe 0.6 μg/l porównywalne do dorosłych • Klirens niższy w 1 r.ż wyższy u małych dzieci • Objętość dystrybucji wyższa u noworodków i niemowląt 125,3 l/70 kg (Vss dorosłi 103,5–126,71 l/70 kg) Korzyści kliniczne • Sedacja bez stadium delirium • Sedacja w odzwyczajaniu od opioidowych leków przeciwbólowych • Analgezja • Neuroprotekcja poprzez hamowanie apoptozy (midazolam i ketamina stymulują proces neurodegeneracji na drodze apoptozy!!!) 1. Amanda AL. Et al..Dexmedetomidine pharmacokinetics in pediatric intensive care – a pooled analysis Pediatric Anesthesia, 2009 2. R. D. Sanders; D. Ma; P. Brooks; M. MazeBalancing Paediatric Anaesthesia: Preclinical Insights Into Analgesia, Hypnosis, Neuroprotection, and Neurotoxicity. Br J Anaesth. 2008. 

  45. Stężenie efektorowe (0,4 -0,8 ug/kg)

  46. Klirens (dorosły - 44,8 – 52,5 l/godz./70kg)

  47. Wzrost ciśnienia tętniczego MASON, K. P., ZURAKOWSKI, D., ZGLESZEWSKI, S., et al... (2010), Incidence and predictors of hypertension during high-dose dexmedetomidine sedation for pediatric MRI.Pediatric Anesthesia, 20: 516–523.

  48. Bradykardia MASON, K. P., ZURAKOWSKI, D., ZGLESZEWSKI, S., et al... (2010), Incidence and predictors of hypertension during high-dose dexmedetomidine sedation for pediatric MRI.Pediatric Anesthesia, 20: 516–523.

  49. MAP, HR Marcia L. Buck, Pharm.D., FCCP; Douglas F. Willson, M.D. Use of Dexmedetomidine in the Pediatric Intensive Care Unit Pharmacotherapy. 2008;28(1):51-57.

More Related