Monitorowanie w anestezjologii i intensywnej terapii

1. Monitorowanie w anestezjologii i intensywnej terapii Mgr Dorota Głuchowska

2. MonitorowanieProces rozpoznawania i ocenypotencjalnych zjawisk fizjologicznychoparty na identyfikowaniu w regularnychodstępach czasu trendówprognostycznych. • Gilbert H.C., Veder J.S.: Monitoring the anestetized patient. 1992

3. monitorowanie • Umożliwia : -Wczesne wykrycie i zapobieganie zagrożeniom - Prowadzenia bezpiecznego znieczulenia

4. Co monitorujemy? • Układ oddechowy • Układ krążeniowy • Układ moczowy • Układ nerwowy

5. Monitorowanie nie ma sensu jeśli na sali operacyjnej/ intensywnej terapii nie będzie wykwalifikowanego personelu!!!!

6. Monitorowanie- rodzaje • Podstawowe -obserwacja kliniczna -układ oddechowy-pulsoksymetr kapnometr -układ krążenia – ekg , RR nieinwazyjny pomiar -głębokość znieczulenia* -stopień zwiotczenia* -temperatura *podczas operacji

7. Monitorowanie -rodzaje • Rozszerzone: -ocż -inwazyjny pomiar RR -diureza

8. Monitorowanie-rodzaje • Całkowite -rzut serca -ciśnienie zaklinowania -badania laboratoryjne

9. Monitorowanie układu oddechowego • Obserwacja kliniczna: - zabarwienia skory, śluzówek, krwi w polu operacyjnym; -Ruchy klatki piersiowej i brzucha, toru oddychania, Osłuchiwanie szmerów oddechowych – rodzaj, symetria. • Spirometria • Analiza gazów krwi

10. Pulsoksymetria

11. Pulsoksymetria – wskazania • podejrzenie niewydolności oddechowej • monitorowanie pacjenta w trakcie i po zabiegu • monitorowanie w trakcie tlenoterapii • monitorowanie pacjentów w ciężkim stanie

12. Pulsoksymetria zalety • Metoda nieinwazyjna • Pomiar ciągły • Nie wymaga kalibracji • Nie nagrzewa skóry • Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas • Pomiar niezależny od pigmentacji skóry • Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętna

13. Pulsoksymetria wady • Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływuRR, temp, ucisk na tętnice, lakier na paznokciach • Zaburzenia odczytu przy Hb, obecności Hb patologicznych (karboksyhemoglobina, methemoglobina) • Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się , niespokojnych

14. kapnometria • Wykorzystuje zjawisko absorpcji podczerwieni przez dwutlenek węgla • Obserwacja krzywej na monitorze • Stężenie CO2 na szczycie wydechu –ETCO2. • Norma ETCO2 wynosi 30 – 43 mmHg.

16. etCo2 • Ocena wentylacji • Wykrycie powikłań tj.: -intubacja przełyku -rozłączenie układu -awaria respiratora -niedrożność dróg oddechowych

17. Wzrost et Co2 • Hipowentylacja • Oddech zwrotny • laparoskopia • Hipertermia złośliwa

18. Spadek et CO2 • Hiperwentylacja; • Hipotensja; • Hipotermia; • Zmniejszenie pojemności minutowej serca; • Pogorszenie perfuzji obwodowej; • Zator płuc.

19. Monitorowanie układu krążenia

20. Monitorowanie układu krążenia • Kliniczne ocena: -koloru skory, błon śluzowych - tętna, ocena powrotu włośniczkowego -tonów serca, szmerów.

21. Monitorowanie układu krążenia • Przyrządowe: -EKG; -RR -OCŻ -ciśnienie w tętnicy płucnej; -ciśnienie zaklinowania; -rzut serca.

22. RYTM NIE DEFIBRYLACYJNY • Asystolia • Asystolia komór

23. PEA –aktywność elektryczna bez tętna

24. RYTMY DEFIBRYLACYJNE

25. Migotanie komór Częstoskurcz komorowy

26. Ciśnienie tętnicze • Pomiar nieinwazyjny NIBP • Pomiar inwazyjny IBP- uznawany za złoty standard monitorowania ciśnienia tętniczego; • Wymaga specjalnego przetwornika oraz kaniulacji naczynia tętniczego

27. Ośrodkowe Ciśnienie Żylne • Jest to ciśnienie panujące w żyłach głównych, równe ciśnieniu w prawym przedsionku • Cewnik umieszczony w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka; • Pomocne w ocenie wypełnienia łożyska naczyniowego. • Wartości prawidłowe 5-12 cm H2O • 1cm H2O=0.73 mmHg. • Uwaga na błędy pomiaru!!!

28. WYSOKI: Niewydolność prawej komory Hiperwolemia Odma Ucisk żyły głównej Zator tt płucnej Wysoki peep NISKI: Hipowolemia Poszerzenia naczyń żylnych OCŻ

29. Układ moczowy • Prawidłowa diureza świadczy o prawidłowym przepływie trzewnym; • Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5 – 1ml/kg masy ciała; • Diureza godzinowa/dwugodzinowa • Barwa moczu

30. Pomiary hemodynamiczne za pomocą cewnika Swana-Ganza • Ciśnienie zaklinowania – ciśnienie panujące w lewym przedsionku (PCWP) - Prawidłowa wartość to 5-12 mmHg (odpowiada ciśnieniu późnorozkurczowemu w lewej komorze) • Pomiar pojemności minutowej serca (rzutu serca) -ocena stanu wypełnienia łożyska naczyniowego i wydolności hemodynamicznej mięśnia sercowego; - pomiar inwazyjny – metoda termodylucji

31. Monitorowanie głębokości znieczulenia • ocena : -reakcji pacjenta na bodźce: (intubacja, manipulacje w drogach oddechowych, nacięcie skóry itp.). - spontanicznego rytmu oddechowego - RR - HR – tachykardia lub bradykardia; - źrenice – szerokość, odruchy; -oczy – odruchy, łzawienie; - skóra – kolor, potliwość; - układ mięśniowy – poruszanie się.

32. Bis indeks bispektralny • Analiza bispektralna zapisu EEG • Zmniejsza ryzyko środoperacyjnego przebudzenia się • Pomiar za pomocą elektrody przylepianej na czoło pacjenta • Zakres wartości sięga od 0 do 100, gdzie 100 oznacza pełną świadomość, a 0 brak aktywności mózgu

34. BIS • Bis 100- stan czuwania • 65-80-sedacja • 40-65-średnia do głębokiej utrata świadomości z niepamięcią –optymalnie w czasie znieczulenia ogólnego • <40 śpiączka

35. Monitorowanie stopnia zwiotczenia • kliniczne podczas operacji - kurczenie się mięśni w brzegach rany, ruchy mięśni brzucha, twarzy,przepony, wzrost ciśnienia w drogach oddechowych, kapnogram w kształcie litery M; po operacji– otwieranie oczu, stopień ucisku dłoni, zdolność do wysunięcia języka, podnoszenie głowy; • przyrządowe - stymulator nerwów.

36. badania laboratoryjne • Gazometria; • jonogram; • morfologia; • glikemia (operacja to czynnik diabetogenny); • układ krzepnięcia; • Inne.

37. Monitorowanie czynności układu nerwowego • Obserwacja pacjenta • Szerokość, symetria i reaktywność źrenic • Ciśnienie sródczaszkowe (10-25mmHg) • Zapis elektroencefalograficzny (EEG) – niestosowane rutynowo

38. Skala Glasgow • Skala Glasgow (ang.Glasgow Coma Scale - GCS) jest używana w medycynie w celu oceny stanu przytomności (lub jej braku). Oceniamy: • Otwieranie oczu • 4punkty - spontaniczne • 3 punkty - na polecenie • 2 punkty - na bodźce bólowe • 1 punkt - nie otwiera oczu

39. Skala Glasgow • Kontakt słowny: • 5 pkt - odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją miejsca, czasu i własnej osoby • 4 pkt - odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest zachowana, a poszkodowany zastanawia się nad odpowiedzią • 3 pkt - odpowiedź bez związku, nie na temat lub krzyk • 2 pkt - dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, pojękiwanie • 1 pkt - żaden

40. Skala Glasgow • Reakcja ruchowa: • 6 pkt - odpowiednia do poleceń, np. słownych, migowych ( np. uściśnięcie dłoni ) • 5 pkt - celowa, lokalizująca bodziec • 4 pkt - reakcja obronna na ból - próba usunięcia bodźca bólowego • 3 pkt - odruch zgięcia (na ból lub spontanicznie), sugerujący odkorowanie • 2 pkt - odruch wyprostowania (na ból lub spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie • 1 pkt - żadna • Można uzyskać od 3 do 15 pkt

41. Dziękuje za uwagę