Pr ésentation de cas clinique

1. Présentation de cas clinique Agapitou Eleni 16.03.2012

2. Anamnèse • Patiente de 87 ans, résidente en EMS. • Anamnèse actuelle: Depuis 3 semaines: - BEG. -Douleursabdominales diffuses. -Pas d’état fébrile, elle a plutôt froid. • Antécédents personnels: • Démence(mais autonome). • HTA traitée. • Troubles dégénératifs étagés du rachis. • Le médecin de l’EMS demande un CT abdominal pour clarifier les douleurs abdominales diffuses. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

3. CT abdominal ambulatoire/1 Agapitou Eleni - Spondylodiscite

4. CT abdominal ambulatoire/2 Agapitou Eleni - Spondylodiscite

5. Status: TA: 160/80 mmHg FC: 95/min SpO2: 98%AA T: 36.8 °C Désorientée • Cardiovasculaire: RR, B1B2 b.f., pas de souffle. • Pulmonaire: MVS, pas de bruits surajoutés. • Abdominal: pas de détente/défence, LRSI. • Neurologique: sp, ROT vifs symmétriques. • Ostéoarticulaire: douleurs à la percussion de la colonne lombaire. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

6. ExamensParacliniques Hb: 103 g/L Leucocytes: 17.4 G/L Thrombocytes: 417 G/L CRP: 65 mg/L Na: 129 mmol/L K: 4.0 mmol/L Créatinine: 93 mcmol/L Laboratoire: Rx thorax- ECG: sp Agapitou Eleni - Spondylodiscite

7. Ensuite… qu’est-ce que vous feriez? Agapitou Eleni - Spondylodiscite

8. Qu’est-ce qu’on fait? • Examenscomplémentaires? • ΑΒempirique? • Avis spécialiste? Agapitou Eleni - Spondylodiscite

9. Spondylodiscite • Infection du disque intravertébral et des corps vertébraux adjacents par un microorganisme. • URGENCE diagnostique et thérapeutique Traitement précoce pour éviter les complications: • Destruction des corps vertébraux et déformation en cyphose. • Atteinte médullaire ou rachidienne. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

10. Epidémiologie • Affection rare: 3-5% des casd’ostéomyelite. • Elle atteint plus fréquemment l’adulte, majorité des patients >50 ans. • Prédominancemasculine(2:1). • Le rachis lombaireest le plus souvent touché (58%) suivi des localisationsthoracique (30%) puis cérvicale(11%) et enfinsacrée. Multifocale 4%. • Ιncidence (monde développé): 4-24/1.000.000 par année. • ↑ incidence: ↑ patients agés et immunosupprimés, meilleur diagnostic, ↑ médicaments iv, ↑ opérations de la colonne. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

11. Pathogenèse 3 voies de contamination: • Hematogène: la voie la plus fréquente! • Inoculation directe: • Iatrogène: chirurgie de la colonne, PL, procédures épidurales. • Trauma de la colonne (rare). • Contamination par contiguité • infection du greffonaortique, rupture de l’oesophage, abcès rétropharyngé. Mécanisme ↔ vascularisation de la colonne • Enfants: infection limitée au niveau du disque. • Αdultes: large infarctus de l’os et extension de l’infection au disque et au vertèbre adjacent lésion typique de la spondylodiscite. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

12. Etiologie • 50%: aucun foyer retrouvé. • 50%: foyer distal: • uro-génital 17%, cutané-parties molles 11%, prothèsesintravasculaires 5%, gastro-intestinal 5%, respiratoire 2%, cavité buccale 2%, endocarditeinfectieuse 12%! • Facteurs de risque: • Diabète, âge avancé, médicaments iv, immunosuppression, insuffisance rénale, cirrhose hépatique, s/p opération de la colonne, maladie néoplasique, maladie rhumatologique. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

13. Germes en cause • Staph. aureus: 50% des spondylodiscites. • Bacilles gram négatif: 15% • E.coli, Pseudomonasaeruginosa, entérobactéries. • Streptocoques: 10% • souvent associé à des endocardites. • M. tuberculosis. • Brucella (professions exposées). Agapitou Eleni - Spondylodiscite

14. Clinique • Symptômes non spécifiques: • douleursd’apparition progressive (lombalgies, cervicalgies). • Fièvre: 50% des cas. • Déficit neurologique: 1/3 des cas: • faiblesse MI, paralysie, déficit sensitif, troubles sphinctériens. • souvent en lien avec: abcès épidural, diagnostic retardé, lésions cervicales, TB. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

15. Examens paracliniques • Laboratoire: • VS: ↑ 90%, parfois >100mm/h. • CPR: ↑ 90%, probablement le marqueur préféré pour le suivi et l’évaluation de l’efficacité du traitement. • Leucocytes: ↑ 30-50% des cas • 70% des cas: anémie. • 50% des cas: ↑ phosphatase alcaline. • Radiologie: • Radiographies conventionnelles . • Scintigraphie osseuse. • CT  guide pour la biopsie. • IRM: examen de choix! Agapitou Eleni - Spondylodiscite

16. Dans notre cas… Donc: • Confirmation de la spondylodiscite L2-L3 par IRM (images du CT: reconstruction). • 3 pairesd’hémocultures. • Ponction- biopsie de la lésionvertébrale - organisée avec radiologieinterventionnelle CHUV. • Avis neurochir: colonne stable. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

17. IRM lombaire Agapitou Eleni - Spondylodiscite

18. Identifier le germe!!! • Bactériologie: tous les prélèvements AVANT les AB. • Examens répétés. • Même en l’absence d’état fébrile! • Hémocultures (plusieurs paires!) • Sensibilité de 50-60%. • Biopsie du disque/os. • Positive dans 50-60% des cas. • Biopsie des abcès. Identification du germe dans 70-80% des cas! Agapitou Eleni - Spondylodiscite 18

19. Biopsie • Nécessaireconfirmation du diagnostic et identification du germe. • Pas de biopsie seulement si hémoc (+) pour germe typique. • Procédure ouverte ou par aspiration sous guidance par CT. • 2 prélèvements: • Coloration de Gram et culture. • Histopathologie: nécrose et résorption osseuse. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

20. Biopsievertébrale Agapitou Eleni - Spondylodiscite

21. Approchediagnostique Diagnostic difficile: • Affection rare. • ↑fréquence des lombalgies. • Examen clinique. • Laboratoire + hémocultures. • Rx simplespuis IRM! • Biopsie sauf si hémoc + pour germe typique. • Si biopsie négative répéter la biopsie. • Pas de ttt AB empirique avant l’identification du germe sauf si patient cliniquement instable. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

22. Dans notre cas alors… Le téléphone du Labo: Unepaired’hémoculturesur 3 revient + Cocci Gram (+) en chainette. DD: entérocoques, streptocoques. Agapitou Eleni - Spondylodiscite 22

23. Donc: Spondylodiscite L2-L3 d’origine hématogène, avec petit abcès du psoas, sur bactériémie à coccis Gram (+) en chainette. • Biopsieannulée. • Répéter2 pairesd’hémocultures. • Thérapie: • Ad Vancomycine1g 2x/j, réevaluation après l’antibiogramme. • Immobilisationstricte (première semaine). Agapitou Eleni - Spondylodiscite

24. Diagnostic différentiel • Endocardite infectieuse: • 15% des cas avec spondylodiscite secondaire. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

25. DD endocarditelente • Pas de cardiopathiesous-jacente. • Pas de soufflecardiaque. • Pas de pétéchiesouautressignes. Echocardiographiethransthoracique: pas d’argument en faveurd’uneendocardite maisexamen de qualité technique moyenne. Echocardiographietransoesophagienne: pas de végétations (sensibilité: 100%). Agapitou Eleni - Spondylodiscite

26. Pourquoi chercher une endocardite? Durée du ttt AB pour la spondylodiscite adéquate pour l’endocardite mais en cas d’endocardite  • Suivi pour eventuellevalvulopathie. • ABTprophylactique en cas de procédures qui pourraientprovoquerunebactériémie. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

27. Finalement… 1/5 pairesd’hémocultures (+) pour streptococcus agalactiae group B. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

28. Traitement • Ceftriaxone 2g/j iv (bonne diffusion osseuse) - pendant 6 (à 12) semaines, selon évolution clinique et biologique. - contrôle de toxicité: FS, créatinine. • Consultation orthopédique: - corset dorsolombaire à la mobilisation (effet antalgique, limite l’angulation en cyphose). - antalgie. - physiothérapie. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

29. Résumé Le règle de 50% • 50% des patients ont plus de 50 ans. • La fièvre se voit dans 50% des cas. • Les leucocytes sont dans la norme dans 50%. • Le siège est lombaire dans 50%. • 50% ont une origine génito-urinaire. • Aucun foyer n’est retrouvé dans 50%. • Le staphylocoque est responsable dans 50%. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

30. Messages • Percussion de la colonne! • IRM: imagerie de choix. • Identifier le germetous les prélèvements avant les AB! • Biopsie indispensable sauf si hémoc (+) pour germe typique. • Exclure une endocardite! • TTT AB de longue durée (6-12 semaines minimum) par voie iv. Agapitou Eleni - Spondylodiscite

31. …MERCI… Agapitou Eleni - Spondylodiscite