ABORDAJE DE LAS DROGODEPENDENCIAS EN CENTROS PENITENCIARIOS

1. ABORDAJE DE LAS DROGODEPENDENCIASEN CENTROS PENITENCIARIOS

2. Las drogodependencias en las prisiones españolas constituye una patología compleja. • Alta prevalencia • Especiales características biopsicosociales de los pacientes y a las peculiaridades de los centros penitenciarios. • Es preciso una adecuación de los tratamientos a las distintas sustancias y a las distintas conductas adictivas que son objeto de intervención teniendo en cuenta las particularidades del medio penitenciario.

3. Algunos datos del consumo de drogas en las prisiones españolas extraídos de la Encuesta Estatal sobre Salud y Drogas entre los Internados en Prisión (ESDIP), 2006

4. Consumo Alguna vez en la vida Encuesta Estatal sobre Salud y Drogas entre los Internados en Prisión (ESDIP), 2006

5. Ultimos 30 días en libertad Encuesta Estatal sobre Salud y Drogas entre los Internados en Prisión (ESDIP), 2006

6. Ultimos 30 días en Prisión Encuesta Estatal sobre Salud y Drogas entre los Internados en Prisión (ESDIP), 2006

7. Tratamientos que actualmente se realizan en los centros penitenciarios: • 33,0% de los consumidores de drogas habían estado en algún tipo de tratamiento para abandonar o controlar el consumo de drogas en libertad y el 32,5% en prisión. • El último tratamiento recibido fue el tratamiento con metadona 69,6% en prisión y 54,9% en libertad de los que se habían sometido a tratamiento. • La droga principal que motivó las admisiones a tratamiento fue la heroína y/o cocaína (un 91,8% de las admisiones en libertad y un 93,8% de las admisiones en prisión). • El 60,5% de los internos se encontraba satisfecho con la atención recibida en su último tratamiento en prisión. Además, el 74,0% afirmó que había mejorado con el tratamiento

8. Pacientes en programa según adicción principal en 2009

9. Pacientes en programa según adicción principal en 2009

10. Evolución entre pacientes en PTM y total activos

11. El abordaje de las drogodependencias en las prisiones debe atender las demandas derivadas del consumo de drogas y otras adicciones, desde un modelo de atención integrada, coordinado con los profesionales de los centros penitenciarios y adaptado a las características especificas de estos centros y a las necesidades individuales de los pacientes

12. Tiene como objetivo facilitar la desintoxicación, deshabituación y tratamientos con sustitutivos a personas con problemas de adicción, ofreciéndoles los instrumentos necesarios para ello, favoreciendo el proceso de maduración personal y social y desarrollando las habilidades necesarias para hacer frente a situaciones de riesgo y su posterior incorporación social.

13. Otro de los aspectos importantes en esta actuación es prevenir o reducir la incidencia o severidad de los problemas asociados a la adicción. • Esta atención se realiza desde la perspectiva de las distintas áreas que conforman la intervención: biológica, psicológica, social y educativa-ocupacional, por ello es preciso un abordaje interdisciplinar con la participación de distintas figuras profesionales ( personal sanitario, psicólogos, trabajadores sociales, etc…).

14. En las prisiones españolas el tratamiento viene definido por un lado por las directrices de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias, que señala los objetivos generales que definen la intervención en materia de drogodependencias en los centros penitenciarios. • A su vez las distintas comunidades autónomas tienen transferida la competencia en materia de drogodependencias, en particular la Comunidad Autónoma Andaluza define su actuación en esta materia a través de los planes autonómicos de drogodependencias.

15. En estos Planes Autonómicos se concreta la actuación asistencial de las drogodependencias a través de los distintos Servicios Provinciales de Drogodependencias, para su actuación en los distintos Centros de Tratamiento Ambulatorio de Adicciones y en los Equipos de Apoyo a Instituciones Penitenciarias.

16. Por lo que es fundamental una correcta coordinación entre ambas instituciones para aunar esfuerzos en este tema. • La intervención para que se pueda realizar de forma eficaz, debe llevarse a cabo entre distintos profesionales de forma coordinada y en la formen parte tanto miembros de instituciones penitenciarias, como personal ajeno a esta institución, perteneciente a otras instituciones, Planes Autonómicos de Drogodependencias, ONGs etc…

17. Esta coordinación se debe llevar a cabo a través de los Grupos de Atención al Drogodependiente (GAD) existentes en los distintos centros penitenciarios. • Siendo estos equipos los encargados de realizar una atención integral del fenómeno de las drogodependencias en prisiones. • Funciones: Elaboración de los programas de actuación, evaluación, coordinación y reparto de responsabilidades de los distintos profesionales que participan en esta materia. • GAD: instrumento de integración entre lo penitenciario y lo extrapenitenciario y canalizando todas las actividades a realizar en ámbito de las drogodependencias en el centro penitenciario.

18. Para concretar el tratamiento de la drogodependencia desde la práctica diaria se enumeran a modo de resumen los programas asistenciales que actualmente se llevan a cabo en la prisión de Puerto 2.

19. Programa de tratamiento con metadona (PTM): • Programa que a pesar de los muchos años de implantación a veces continua siendo cuestionado. • Este programa se basa en facilitar un sustitutivo opiáceo sanitariamente controlado a las personas con trastornos de dependencia y abuso de opiáceos junto a la provisión de tratamiento psicosocial con el propósito de lograr una mejora de la calidad de vida y facilitar un mayor ajuste personal, familiar y social. • El tratamiento con metadona es una alternativa terapéutica, tanto para el tratamiento de las personas con dependencia a opiáceos, como para la reducción de los riesgos y daños asociados.

20. Programa de tratamiento con metadona (PTM): • Estos programas se asocian por lo general a una disminución del consumo de heroína, de las conductas delictivas y de la morbimortalidad, así como a un aumento de la actividad laboral y de la estabilidad social, según los estudios realizados al respecto. • La disminución o abandono del uso de opiáceos ilegales en los PTM ha sido constatado por numerosos autores. • Respecto al consumo de cocaína, también gran número de estudios señalan su disminución. Por tanto los PTM en contra de las críticas recibidas no parecen favorecer el consumo de cocaína sino su disminución. • Las benzodiacepinas son frecuentemente usadas por los heroinómanos en PTM, no obstante, no hay evidencia de que su consumo se incrementen en éstos. Al contrario, varios estudios apuntan hacia su reducción. • En el caso del alcohol hay estudios contradictorios

21. Programa de tratamiento con metadona (PTM): • Normalmente la dosis inicial debe oscilar entre 20-50 mg. metadona/día, no debiendo superar el rango superior a no ser que tengamos muy clara la tolerancia del paciente por el riesgo de sobredosis. El objetivo de esta fase es alcanzar el umbral de tolerancia y establecer la dosis adecuada, para ello se revisa al paciente regularmente. • Varios estudios que indican que existe una marcada variabilidad interindividual en la respuesta a una determinada dosis de metadona. • No debe hablarse de dosis altas o bajas tal como las definen los estudios epidemiológicos, sino de dosis adecuadas desde una perspectiva clínica individual. En determinados pacientes con dosis menores de 60 mg no se aprecia malestar físico atribuible a un síndrome de abstinencia a opiáceos, ni ellos tienen esa percepción, por lo que hay que pensar que las dosis son terapéuticamente útiles en función de cada paciente.

22. Programa de tratamiento con metadona (PTM): • Dosis Fragmentada • Fármacos : • Tuberculostáticos: • Fundamentalmente la Rifampicina. aumentan el metabolismo de metadona, por lo que descienden los niveles plasmáticos de metadona produciéndose un SAO, hay que aumentar la dosis de metadona, incluso fraccionarla para mantener la biodisponibilidad más estable • Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleótidos :como son el Nevirapina (VIRAMUNE) y el Efavirent (SUSTIVA), por inducción enzimática aumentan el metabolismo de Metadona. • Antiepilépticos: aumentan el metabolismo de metadona. • Embarazo: • Evita fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas de metadona en el feto.

23. Dosis Fragmentada • Metabolizadores rápidos: • 30% de los individuos de raza negra son metabolizadores rápidos; en la raza blanca son un 10% y parece ser que en los asiáticos este porcentaje es aún menor. Fraccionando la dosis de metadona aumentaría la adherencia al programa de metadona, en el caso de los metabolizadores rápidos. • No es necesario que las dosis y los tiempos sean del 50%.Ya que puede ser interesante concentrar la dosis en el momento del día con mayor displacer subjetivable para el paciente

24. Programa de tratamiento con metadona (PTM): • Una vez estabilizado el paciente en su dosis óptima pasamos a la fase de mantenimiento/deshabituación, cuyo objetivo es conseguir la desvinculación de los consumos problemáticos de drogas y la mayor normalización biopsicosocial posible. • La duración óptima del tratamiento de mantenimiento con metadona es difícil de predeterminar. Está muy extendida la idea de que el tratamiento debe durar tanto como siga siendo de utilidad para mantener al paciente sin consumir. Importancia de complementar el tratamiento farmacológico con el tratamiento psicosocial de los pacientes en PTM.

25. Desintoxicación de opiáceos • Realizar una valoración médica completa, así como una historia toxicológica exhaustiva que permita conocer con profundidad las sustancias consumidas, las dosis utilizadas, las vías de administración y la antigüedad del consumo. Todos estos datos nos orientarán para conocer el grado de tolerancia desarrollada y la intensidad del síndrome de abstinencia que pueda desarrollar, así como el estado físico del paciente.

26. Desintoxicación de opiáceos • Codeína fosfato, agonista opiáceo con una buena actividad analgésica, usado para tratar la abstinencia en aquellos cuadros de adicción de opiáceos de carácter leve-moderado. • Se ha comprobado que 120 mg de codeína equivalen a 10 mg de metadona. En los tratamientos de desintoxicación se pueden usar pautas que se inician a partir de 360mg/día repartidos en tres tomas que van a ir decreciendo, para finalizar a los 10-12 días.

27. Desintoxicación de opiáceos • La benzodiacepinas se utilizan ampliamente en las desintoxicaciones clásicas como tratamiento coadyuvante de la ansiedad y el insomnio. Es frecuente el uso de benzodiacepinas de vida media larga, como el clonacepán, cloracepato dipotásico y diacepán. Se aconseja su utilización a corto plazo debido a su potencial riesgo de dependencia. • Algunos antidepresivos pueden ser útiles en los pacientes que presentan insomnio y es necesario evitar el uso de benzodiacepinas. En este sentido se han utilizado con éxito la trazodona y la mirtazapina como inductores del sueño. • Durante el tiempo que dura el tratamiento de desintoxicación se valora su indicación de inclusión en PTM y en caso contrario tras su finalización se activa en programa de deshabituación si el paciente lo demanda.

28. Desintoxicación de opiáceos con metadona • Desintoxicación a corto plazo. Generalmente no se utiliza en el centro penitenciario. La duración del proceso completo suele durar entre 14-21 días. Al inicio se estabiliza al paciente con una dosis no superior a los 30-40 mg/día y a partir de dicha dosis se van realizando reducciones diarias de 5-2 mg/día, hasta conseguir abstinencia. En la última fase se puede asociar tratamiento sintomático.

29. Desintoxicación de opiáceos con metadona a largo plazo • Implica un descenso gradual de la dosis de metadona durante un periodo de 3-6 meses. Se realiza en algunos pacientes que han seguido tratamiento de mantenimiento con metadona. La disminución de dosis se realiza lentamente, aproximadamente unos 10 mg/semana, hasta conseguir los 25-30 mg/día. A partir de estas dosis no se recomienda decrementos superiores a los 5 mg/semana, generalmente 2,5 mg. En la última fase se puede asociar tratamiento sintomático.

30. Otros tratamientos para Adicción a opiáceos: • BUPRENORFINA • Desde 1978 se viene proponiendo su indicación como fármaco para el tratamiento del síndrome de abstinencia a opiáceos y para el mantenimiento de pacientes con dependencia de los mismos. • La buprenorfina presenta algunas ventajas sobre la metadona, derivadas de su perfil farmacológico como agonista parcial; mayor seguridad en caso de sobredosis, “efecto techo”, facilidad de su retirada, menor potencial de abuso entre consumidores, síndrome de abstinencia más leve y “cómodo”, etc.

31. La investigación clínica no ha aportado aún la suficiente evidencia para determinar qué tipo de pacientes consumidores de heroína responden mejor a buprenorfina que a metadona. • Los ensayos clínicos que comparan la eficacia estos dos fármacos indican que, a dosis equivalentes, ambos tratamientos son igualmente eficaces en términos de retención en el programa y en reducción del consumo de heroína (Barnett et al., 2001; Ling y Wesson, 2003). • NALTREXONA: Antagonista opiáceo, actualmente su uso es anecdótico en nuestro medio.

32. Programa estimulantes: • En especial orientado al tratamiento de la cocaína, como la droga estimulante de mayor prevalencia • Es fundamental una correcta evaluación y diagnóstico de la persona con abuso o dependencia de estimulantes para un correcto planteamiento terapéutico, siendo esta fase fundamental para una posterior elección del tratamiento

33. Programa estimulantes: • Actualmente no existe a un tratamiento farmacológico estandarizado de la adicción a cocaína cuya eficacia sea superior a los demás en todos los casos; el manejo clínico y los tratamientos psicosociales son la base de la indicación terapéutica actual. (Hennessy y cols., 2003; Vocci y Elkashef, 2005). • El beneficio de la integración de la psicoterapia con la psicofarmacoterapia es poder tratar un mayor rango de síntomas y de problemas, asociar pacientes y tratamientos más ajustadamente y cubrir más deficiencias terapéuticas.

34. Programa estimulantes: • Tratamiento farmacológico durante el síndrome de abstinencia no debe ser despreciado, por los riesgos que conlleva no intervenir en esa fase y por la eficacia que parecen tener determinadas estrategias farmacológicas para controlar la sintomatología de abstinencia. • Durante la fase de crash, aunque el riesgo de recaída es bajo lo más preocupante es la sintomatología depresiva, el embotamiento afectivo y cognitivo y, sobre todo, la ideación autolítica

35. Programa estimulantes: • La sintomatología depresiva se puede tratar con antidepresivos del tipo serotoninérgico, como fluoxetina, paroxetina, sertralina o citalopram; y cuando sea preciso obtener una mayor sedación, el uso de trazodona o mirtazapina han ofrecido buenos resultados en la mejoría del sueño, del apetito y del estado afectivo. Las dosis son las habituales para el tratamiento de la depresión • Para tratar la sintomatología ansiosa se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas de vida corta para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio, por el riesgo de abuso que presentan. Pueden utilizarse como ansiolíticos, benzodiacepinas de vida larga, administradas preferentemente en dosis nocturna, como el lorazepam o el cloracepato.

36. Programa estimulantes: • Pueden ser útil el tratamiento con anticonvulsivantes normotímicos, como la gabapentina , para inducir relajación, mejorar la arquitectura del sueño y al mismo tiempo iniciar el tratamiento de deshabituación • Durante la segunda fase del síndrome de abstinencia, en la que predomina un intenso craving, es frecuente el uso de antidepresivos ISRS, junto con anticonvulsivantes normotímicos (como el topiramato), este último es el tratamiento más recomendado cuando con la finalidad es incrementar la capacidad de control de impulsos y mejorar la tasa de abstinencia y retención en el tratamiento

37. Tratamiento deshabituación: • Consiste en el abordaje psicoterapéutico y social, el tratamiento farmacológico en esta fase se circunscribe manejo de los síntomas • Aunque actualmente existen varios fármacos en fase de estudio, que podrían ser de gran utilidad para el control del craving y la deshabituación. • Como olanzapina (estudios avalan que pacientes que se encuentran en terapia de mantenimiento con metadona, la olanzapina ha mostrado su eficacia en la reducción del consumo de cocaína) • Antidepresivos ISRS, mirtazapina, trazadona, Bupropion , venlafaxina, modafinil, disulfiram, etc.. • Destacar al disulfiram al parecer eficaz para reducir el consumo de cocaína, controlando la ingesta alcohólica que acompaña al consumo de cocaína y disminuyendo el craving

38. ALCOHOL • Desintoxicación  • El síndrome de abstinencia consiste en la interrupción brusca o disminución del consumo de alcohol en un paciente que ha desarrollado dependencia física al mismo. • La abstinencia de alcohol puede ser un cuadro grave, por lo que es preciso realizar uno correcto manejo del paciente en este periodo. • En esta primera fase de valoración es muy importante la anamnesis y el examen físico para valorar la gravedad del síndrome de abstinencia. Puede ser útil la utilización de escalas para valorar la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica, la mas conocida es la CIWA-AR( Clinical Institute Withdrawal, Assesment for Alcohol Escale) escala muy útil para determinar que pacientes necesitan tratamiento farmacológico.

39. ALCOHOL • Tratamientos farmacológicos para la abstinencia a alcohol • Benzodiacepinas: • Son los fármacos más estudiados en el tratamiento de la abstinencia a alcohol y sobre los que hay más evidencias de su eficacia( Mayo Smith 1997, Lejoyeux et al 1998, Williams and Mcbride 1998, Holbrook et al 1998, Sand et el 2003). Siendo considerados de elección al reducir el riesgo de convulsiones y delirium, presentan poco efectos adversos y facilitan que los pacientes finalicen el proceso de desintoxicación. • Generalmente se usan benzodiacepinas de vida media larga, para evitar la aparición de convulsiones y al ser las de menor riesgo de abuso. Entre ellas la más utilizadas son : el diazepan si el paciente tiene antecedentes de crisis comiciales, el lorazepam recomendable en caso de insuficiencia hepática y el Cloracepato dipotásico.  • Clometiazol: • Presenta propiedades sedantes y anticomiciales. • Ha demostrado similar eficacia que las benzodiacepinas para el manejo de los síntomas de la abstinencia alcohólica, pero no para la prevención de crisis comiciales. La pauta debe ser breve (se recomiendan 10 días) debido a su capacidad de producir dependencia.  

40. ALCOHOL • Tratamientos farmacológicos para la abstinencia a alcohol • Carbamacepina: • Hay estudios que avalan su utilidad en el manejo del síndrome de abstinencia, no produce dependencia, no potencia los efectos depresores del alcohol y retarda el efecto kindling (aumento progresivo de la gravedad tras repetición de episodios de deprivación), se recomienda su uso en combinación con benzodiacepinas.   • Tiapride: • Es un neuroléptico con propiedades ansiolíticas. Ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de algunos síntomas de la abstinencia alcohólica, pero es menos eficaz que las benzodiacepinas para prevenir el delirium y no previene la aparición de crisis convulsivas. Se utiliza en combinación con las benzodiacepinas. • Oxcarbamacepina

41. ALCOHOL • Fármacos que disminuyen el craving:   • Acamprosato, disminuye el deseo intenso de beber y la ansiedad, incrementa el porcentaje de días de abstinencia, obteniéndose mayores tasa de abstinencia a los 6 meses de tratamiento.( Garbutt y cols. 1999)   • Naltrexona actuaría como fármaco anticraving influyendo sobre el sistema opioide endógeno y disminuyendo la capacidad reforzante del alcohol y en consecuencia el deseo de consumo. Los estudios avalan su eficacia en la disminución del número de recaídas en pacientes que prueban el alcohol, el número de días de consumo y las cantidades totales de alcohol ingerido. 

42. ALCOHOL • Fármacos que disminuyen el craving:   • ISRS, Al margen de su uso en la frecuente sintomatología ansiosodepresiva que presenten los pacientes, los resultados de los estudios del uso de estos fármacos en la deshabituación de alcohol son contradictorios. Parece que disminuyen el deseo de consumo.   • Antiepilepticos: como el topiramato, que según los últimos estudios tiene un efecto positivo en el control del ansia de alcohol y el número total de copas/día. Menos días de consumo de alcohol, menos días de consumo excesivo, mas días de abstinencia, menos craving y niveles sericos mas bajos de G.G.T. (Johnson y col. 2003). 

43. ALCOHOL • Tratamiento de deshabituación: • Interdictores: Como el Disulfiram o la Cianamida Calcica, no utilizados actualmente en el CP Penitenciario de Puerto 2, podría ser efectivo su utilización en permisos o salidas de los internos en tercer grado. • Al margen de los tratamientos farmacológicos descritos resaltar que existen evidencias empíricas que los mejores resultados en la deshabituación de alcohol se obtienen con la combinación de estrategias farmacológicas con intervenciones psicoterapéuticas.

44. TABACO • Debe enfocarse su abordaje dependiendo de la situación en la que se encuentre la persona fumadora a la hora de programar su tratamiento. • Actualmente en el CP Puerto 2, se realiza un programa de deshabituación de tabaco, realizado por profesionales sanitarios del centro penitenciario, que cuenta con el apoyo de los técnicos del equipo de drogodependencia, en lo que se refiere a seguimiento por psicólogo del equipo y apoyo farmacológico. • Utilizando los protocolos y terapias que demuestran mayor efectividad para dejar de fumar. Los distintos metaanálisis y revisiones de eficacia de los tratamientos pone de manifiesto que las técnicas conductuales son las que obtienen mejores tasas de abstinencia.

45. TABACO • En cuanto a los tratamientos farmacológicos que actualmente se utilizan. • Terapia sustitutiva con nicotina, elimina o reduce significativamente el síndrome de abstinencia de la nicotina • Bupropión • Vareniclina. • Farmacoterapia sintomática para el síndrome de abstinencia. En el proceso de deshabituación es fundamental incluir dentro del tratamiento de deshabituación tabáquica técnicas de intervención psicológicas, no sólo para conseguir abandonar el hábito, sino también para permitir consolidar la abstinencia a largo plazo

46. ANSIOLÍTICOS • Desintoxicación: • La pauta de reducción debe ser flexible y adaptarse a cada situación clínica y ser más lenta si el paciente tomaba grandes dosis durante tiempos prolongados. Como pauta de desintoxicación aconsejamos la pauta de consenso propuesta por la sociedad española de psiquiátrica y plantear estrategias terapéuticas alternativas para la psicopatología de base, normalmente antidepresivos ISRS y psicoterapia. 

47. ANSIOLÍTICOS • La pauta de supresión consiste en reducción lenta y gradual de la benzodiacepinas (se aconseja que la reducción sea al menos de 4 semanas), reduciendo el primer 50% de forma rápida, más lento en el siguiente 25% y muy lento el último 25% (los síntomas de abstinencia son muy abundantes en esta última etapa). • Cuando se trata de pacientes que toman benzodiacepinas de vida media corta, se aconseja sustituir estas por una dosis equivalente de otra benzodiacepina de vida media larga procediéndose posteriormente a la reducción gradual anterior. • Otra pauta de desintoxicación aconsejada consiste en la utilización de pregabalina, sola o en combinación con benzodiacepinas de vida media larga en pauta de reducción. • Para su deshabituación se realiza tratamiento sintomático, psicoterapia y abordaje social 

48. CANNABIS • Los síntomas que se presentan tras la deprivación van a depender de la idiosincrasia personal y del tipo de uso previo que hacía el paciente de la droga. • El tratamiento del síndrome de abstinencia es sintomático y aunque no existen recomendaciones terapéuticas específicas, se utilizan los ansiolíticos y los antidepresivos ISRS principalmente. • En la deshabituación se utilizan así mismo los ansiolíticos y antidepresivos en función de la sintomatología del paciente y especialmente apoyo psicosocial.

49. Derivación a recursos externos • Otro programa de intervención a destacar es el programa de derivación a recursos externos al centro penitenciario en especial a Comunidades Terapéuticas. • Comunidades Terapeuticas son centros de rehabilitación de carácter residencial que ofrecen asistencia orientada a la deshabituación de la conducta adicta, a la rehabilitación del hábito de comportamiento de la persona drogodependiente y seguimiento de las patologías orgánicas asociadas, en un entorno controlado.

50. Derivación a recursos externos • Debido a la reconducción de las intervenciones en la comunidad terapéutica, se puede realizar la indicación para el tratamiento de desintoxicación, así como actividades encaminadas a la incorporación social. • Está indicado dicho recurso en aquellas situaciones donde es conveniente separar al individuo de su medio ambiente y trabajar la confrontación y adquisición pautas de afrontamiento, situaciones de riesgo que sufra en su medio y así como trabajar factores desencadenantes de las recaídas