INNOVARE CONSERVANDO

1. INNOVARE CONSERVANDO L’ERNIA INGUINALE:ATTUALITA’ E RISULTATI SI E’ DIFFUSA L’ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICA

2. Materiali protesici Dalila Patrizia Greco M.D.-F.A.C.S. Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda

3. ? Chirurgia della parete addominale = Materiali da impianto • Biocompatibilità Bioattività Inerzia

4. BIOCOMPATIBILITÀ • Definisce la capacità di un biomateriale ad interreagire con l’ospite in una sua specifica applicazione • i fattori che influenzano la biocompatibilità possono essere • propri del materiale • propri dell’ospite • coadiuvanti

5. Reazione dell’ospite Tecnica chirurgica ? Tossicità del materiale Fatttori che influenzano la Biocompatibilità coadiuvanti

6. BIOCOMPATIBILITA’ FATTORI PROPRI DEL: materiale

7. MATERIALE • CARATTERISTICHE FISICHE • DI GEOMETRIA • LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA DELL’IMPIANTO • LE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIE • DIMENSIONI DELL’ IMPIANTO

8. BIOCOMPATIBILITA’ • CARATTERISTICHE FISICHE • DI GEOMETRIA • DIMENSIONI DELL’ IMPIANTO PICCOLO

9. MATERIALE • CARATTERISTICHE FISICHE • DI GEOMETRIA • LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA DELL’IMPIANTO • LE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIE • DIMENSIONI DELL’ IMPIANTO • CARATTERISTICHE CHIMICHE • METALLI • POLIMERI gold standard

10. TOSSICITA’ • CARCINOGENICITA’ • AUMENTO DI INCIDENZA DI MALATTIE IMMUNOLOGICHE • IPERSENSIBILITA’ NO

11. BIOCOMPATIBILITA’ FATTORI PROPRI DEL: materiale ospite

12. RISPOSTA INFIAMMATORIA • RISPOSTA INFIAMMATORIA ACUTA • DURA 24-40 H • RUBOR-vasodilatazione • CALOR-aumento flusso locale • TUMOR-aumento permeabilità • DOLOR-accumulo di mediatori chimici • RISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICA

13. RISPOSTA INFIAMMATORIA • RISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICA • necrosi delle cellule circondanti l’impianto • mastcellule con iniziali aspetti di degranulazione • formazione neorete capillare • giungono i neutrofili( leucociti polimorfonucleati ) • giungono i macrofagi • fibroblasti

14. Rappresentazione schematica dei processi in una ferita a tutto spessore A)immediatamente dopo l’escissione B)a distanza di 2-3 gg C)al 6°gg D) dopo 8-10gg Formazione di t.connettivo Essudato Chiusura contrazione T. di granulazione Da:Peacock “ Wound Repair W.B. Saunders Company Third Edition 1984

15. CELLULARITÀ • degranulazione delle mastcellule liberazione istamina serotonina eparina =vasodilatazione • neutrofili( leucociti polimorfonucleati ) liberano lisozima ed enzimi idrolitici= prima difesa contro le infezioni • macrofagi ricchi di attività idrolasica=reattività destata nell’ospite dall’impianto • Fibroblasti deposizione di collagene, lag phase,log phase,rimodellamento

16. Fibroblasto • deposizione di collagene Da:Peacock “ Wound Repair W.B. Saunders Company Third Edition 1984

17. Processo di retrazione a) guinea pig a 42 gg dal tatuaggio b) guinea pig a 104 gg dalla incisione c)guinea pig a 103 gg dall’incisione (altro animale) Da:Peacock “ Wound Repair W.B. Saunders Company Third Edition 1984

18. Application of three dimensional Stereography to assess abdominal wall mobility U. Klinge, M. Muller, C. Brucker, V. Schumpelik Hernia (1998) 2:11-14

19. PROTESI EFFETTO KRINKLE

20. COME STUDIARE IL FENOMENO? • Microscopia ottica • tradizionale • immunoistochimica • Microscopia elettronica • a trasmissione TEM • a scansione SEM • Prove fisiche

21. COME STUDIARE IL FENOMENO? MICROSCOPIA OTTICA

22. MICROSCOPIA OTTICA • Microscopia ottica • tradizionale • immunoistochimica • dosaggio idrossiprolina e maturazione del tessuto di granulazione

23. Capsula normale al M.O. x150 STUDI PERSONALI

24. Capsula con utilizzo di colla di fibrina al M.O. x150 STUDI PERSONALI

25. Maturazione della capsula impianto+colla di fibrina a: 7 gg 14 gg 21 gg Maturazione della capsula di impianto a: 7 gg 14 gg 21 gg STUDI PERSONALI

26. STUDI PERSONALI

27. COME STUDIARE IL FENOMENO? MICROSCOPIA OTTICA MICROSCOPIA ELETTRONICA

28. MICROSCOPIA ELETTRONICA • a trasmissione TEM • a scansione SEM

29. MICROSCOPIA ELETTRONICA • metodiche costose • metodiche difficoltose • forniscono una informazione dipendente dall’abilità dell’esecutore

30. MICROSCOPIA ELETTRONICA DEGRADO DEL MATERIALE IN DIFFERENTI CONDIZIONI ADESIVITA’ BATTERICA

31. STUDI PERSONALI

32. STUDI PERSONALI

33. STUDI PERSONALI Con colla di fibrina Frammento di D-metilpolisilossano a 60gg dall’impianto M.E. x1230

34. COME STUDIARE IL FENOMENO? MICROSCOPIA OTTICA MICROSCOPIA ELETTRONICA SPERIMENTAZIONE BIOLOGICA

35. SPERIMENTAZIONE BIOLOGICA • Test • IMPIANTO IN ANIMALI ? • IN VITRO Utilizzando culture di fibroblasti

36. Reazione dell’ospite Tecnica chirurgica ? Tossicità del materiale Fatttori che influenzano la Biocompatibilità coadiuvanti

37. ? piramide delle gerarchie TECNOLOGIA BIOMATERIALE BATTERI OSPITE

38. mesh per laparoscopia PIANO DEL PERITONEO PIANO MUSCOLARE PIANO CUTANEO E SOTTOCUTANEO

39. CARATTERISTICHE DEL MESH • MESH GRANDE • Aderire bene • Aderire in fretta • Non arricciarsi nel tempo NO KRINKLE- EFFECT

40. tridimensionalità

41. PROCEED

42. CARATTERISTICHE DEL MESH • MESH SITUATO IN ZONA PREPERITONEALE • Aderire completamente e NON SPAZI MORTI • Bassa adesività batterica e NON INFEZIONI • Non dare aderenze e NON FISTOLE

43. ADERENZE % di aderenze

44. DALLA MECCANICA ALLA INGEGNERIA TISSUTALE • ACIDO POLIGLICOLICO (PGA) • ACIDO POLIGALCTINICO (PLA) • ACIDO POLILATTICO-CO-GLICOLICO (PLGA) • POLIPROPILENE • POLIESTERE • PTFE POLIMERI SINTETICI MATERIALI DI DERIVAZIONE NATURALE • COLLAGENO • AC. ALGINICO CLASSI DI BIOMATERIALI TESSUTI ACELLULARI • SOTTOMUCOSA DEL PICCOLO INTESTINO (SIS) • DERMA ACELLULARE • FASCIA DI CADAVERE • INNESTI DI MATRICE ACELLULARE DI COLECISTI • MEMBRANA AMNIOTICA • LETTERATURA • Godbay WT and Atala A.;Tissue engineering and reparative medicine,Ann N Y Acad Sci 961:10-26, 2002 • Hodde J.,Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regeneration, Tissue Eng 8:295-308, 2002

45. SOTTOMUCOSA DEL PICCOLO INTESTINO • Collagen I (+III, IV, V, VII,) + fibronectin • Glycosaminoglycans: Hyaluronic acid + chondroitin sulphates A and B + heparan sulphate • Proteoglycans • Growth factors: cytokines transforming growth factor  (TGF-), basic fibroblast growth factor, vascular endothelial cell growth factor, osteopontin • galactosyl-(1,3)galactose epitope LETTERATURA Hodde J. Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regeneration. Tissue Eng 8:295-308, 2002

46. SIS Polypropylene Fiber STUDIO IN MICROSCOPIA OTTICA DI DIFFERENTI MATERIALI DOPO 7 GG DALL’IMPIANTO PGA Bovine Pericardium

47. EBM? • 1999-2000 confronta 15 TEP con SIS in 12 pazienti con un gruppo simile ove impiega un mesh in polipropilene e tradizionale • CONCLUSIONI :pochi sieromi, non recidive • NON ABBIAMO ANCORA EVIDENZE Edelman DS. :Laparoscopic herniorraphy with porcine SIS: a preliminary study. JSLS 6, 203-5, 2002

48. CONCLUSIONI Cosa ho Cosa debbo fare Bioattività Ricerca

49. ABBIAMO NON ABBIAMO Abbiamo a disposizione mesh: • Sicuri • La letteratura non parla di correlazione • fra tumori e protesi • fra malattie immunologiche e protesi Non abbiamo a disposizione mesh • Stabili • La letteratura parla a livello di evidenze di • Migrazione • Arricciamento • A bassa o nulla adesività batterica • Che non inducano la formazione di aderenze

50. COSA DEVO FARE • una corretta preparazione preoperatoria del paziente • la profilassi antibiotica • rigorosa osservanza dell’asepsi • Rigorosa osservanza della tecnica chirurgica per prevenire ematomi e infezione e krinkaggio del mesh