Serdar Akpınar , Kazım Rollas , Evrim Eylem Akpınar, Emine Özsarı , Nazire Uçar, Tuğrul Şipit

1. Akut hiperkapnik solunum yetmezlikli KOAHolgularında pnömoni varlığının noninvazivventilasyon başarısına etkisi Serdar Akpınar, Kazım Rollas, Evrim Eylem Akpınar, Emine Özsarı, Nazire Uçar, Tuğrul Şipit Atatürk göğüs hastalIklarI ve cerrahİeğİtİm ve araştIrma hastanesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

2. Çıkar çatışması Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

3. Amaç: • Akut hiperkapnik solunum yetmezliği (ASY) olan KOAH olgularında noninvaziv mekanik ventilasyonun (NIMV) mortaliteyi ve entübasyon oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir. • KOAH akut ataklarında eşlik eden pnömoni varlığının noninvazivventilasyon başarısını ne kadar etkilediği konusu halen araştırılan bir konudur. • Bu çalışmada, pnömonili KOAH -ASY olgularında noninvazivventilasyon başarısını ve etkileyen faktörleri araştırmayı amaçladık.

4. Gereç ve yöntem: • Mart 2010-Şubat 2011 tarihleri arasında yoğun bakım ünitemize kabul edilmiş olan, 25 pnömonili ve 35 pnömonisi olmayan toplam 60 akut hiperkapnik solunum yetmezlikli KOAH olgusu çalışmaya alındı. Etik kurul kararı alınarak çalışmaya başlandı. • Olguların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi(BMI), FEV1, ek hastalık varlığı, APACHE-ΙΙskorlaması, serum C-reaktif protein düzeyleri kaydedildi. • Akut hiperkapnik solunum yetmezliği bulunan olgular KOAH-Pnömoni ve KOAH olmak üzere iki gruba ayrılarak Bipapvision, Maquetservo-S ve Respironicsesprit cihazlarıyla oronazal maske kullanılarak noninvaziv mekanik ventilasyon uygulandı.

5. Olguların başlangıç, 1. saat, 4. saat, 1. gün ve yoğun bakımdan çıkış arteryel kan gazları (AKG) alındı. • Ayrıca hastalarımızın yoğun bakıma alınışlarından itibaren bir ay süreyle mortalite ve entübasyon oranları alındı. • Başlangıç AKG’daki PH değerleri <7.25, 7.25-7.30 ve >7.30 olan olgular üç gruba ayrılarak karşılaştırıldı.

6. Dahil edilme kriterleri: • Daha önceden KOAH tanısı alan, son bir yıl içerisindeki solunum fonksiyon testinde (SFT) havayolu obstrüksiyonu (FEV1/FVC<%70) saptanan olgular çalışmaya alındı. • Yoğun bakım ünitesine kabul sırasında arter kan gazında (AKG) PaCO₂>45 mmHg ve pH<7.35 veya PaO₂/FiO₂<250 olması akut solunum yetmezliği kriteri olarak tanımlandı. • Akciğer grafilerinde yeni oluşmuş infiltrasyon ile birlikte pnömoniyle uyumlu bir majör (ateşin> 38 C˚ olması, öksürük, pürülansekresyon varlığı) veya iki minör (dispne, göğüs ağrısı, fizik muayenede pulmoner konsolidasyon bulguları, lökosit sayısının >12000/mm³ yada <4000/mm³ olması) kriterlere uygun hastalar pnömoni olarak kabul edildi.

7. Dışlama kriterleri • Yoğun bakım ünitesinde 24 saatten kısa kalan, • KOAH’a eşlik eden bronşiektazi ve tüberküloz sekeli olan, • Solid tümörü ya da hematolojik malignitesi olan, • Kemoterapötik ajan ya da iki haftadan uzun süre sistemik steroid kullananlar, • Hastaneden taburcu olduktan ya da hastaneye yatıştan 48 saat sonra pnömoni geliştiği düşünülen olgular çalışmaya alınmadı.

9. Bulgular: • Akut hiperkapnik solunum yetmezlikli KOAH grubunda noninvazivventilasyon başarısı %85,5 olarak bulundu. • Akut hiperkapnik solunum yetmezlikli KOAH- pnömoni grubunda başarı oranı % 51.1 olarak bulundu. • Her iki grup karşılaştırıldığında endotrakealentübasyonoranının KOAH- Pnömonigrubunda anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p=0.008).

10. p

11. Koah

12. Koah pnömoni

15. Entübasyon gereksinimi 60,0% var yok 50,0% 40,0% Percent 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 7.25 altı 7.25-7.30 7.30-7.35 Başlangıç pH KOAH-PNÖMONİLİ ASY OLGULARINDA ENTÜBASYON ORANLARI

16. APACHE ΙΙ skoru ve C- reaktif protein düzeyleri KOAH-pnömoni ASY grubunda anlamlı şekilde yüksekti (sırasıyla p<0.006, p<0.007). • C- reaktif protein düzeyi ve APACHE ΙΙ skoru NIMV başarısız olan grupta anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.002, p<0.001).

18. Tartışma • KOAH’a eşlik eden pnömoni varlığında mortalite ve entübasyon oranlarıyla ilgili farklı görüşler bildiren çalışmalar mevcuttur. • Zvezdin ve ark. KOAH alevlenmeleri nedeniyle hospitalize edilen hastaların postmortem analizinde, pnömoninin; ilk sırada olduğunu bildirmişlerdir (1). • Çalışmamızda entübasyon oranı ve mortalite KOAH- pnömonili ASY grubunda, KOAH ASY grubuna göre yüksek bulundu (sırasıyla %48.9 ,%28) • Rello ve ark. KOAH’ı bulunan pnömonililerde, KOAH’ı olmayanlara göre mortaliteyi ve entübasyon oranlarını yüksek bulmuşlardır(sırasıyla %30.1 ve %88)(2). 1- Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M, et al. A Post mortemanalysis of majorcauses of earlydeath in patientshospitalizedwith COPD exacerbation. Chest 2009; 136: 329-30. 2-Rello J, Rodriguez A, Torres A, et al.implications of COPD in patientsadmittedtotheintensivecareunitbycommunity-acquiredpneumonia. EurRespir J 2006;27:1210-6.

19. Lieberman ve arkadaşları 23 KOAH- pnömonili olguyu 190 diğer nedenlerle KOAH akut atak geçiren hastalarla karşılaştırmışlar ve entübasyon gereksinimini pnömonili grupta %17,yoğun bakım ihtiyacını %26 ve mortaliteyi ise %13 olarak bulmuşlar(3)., • Güngör ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise 30 KOAH-pnömoni ASY hastasının 143 KOAH ASY hastasıyla karşılaştırıldığı bir çalışmada ise KOAH- pnömonili ASY grubunda mortalite %6.7 bulunurken, entübasyon aynı grupta %17.6 olarak bulunmuştur (4). • Aynı çalışmada pnömoni varlığının ASY olan KOAH hastalarında yoğun bakımda kalış süresini etkilemediği ve mortaliteyi etkileyen bir faktör olmadığı sonucuna varmışlardır. Aynı sonuçlar çalışmamızda da görülmüştür. 3- Lieberman D,Gelfer Y, et al. Pneumonic vs nonpneumonicacuteexacerbations of COPD. Chest 2002;122: 1264-70. 4-Güngör G, Moçin ÖY, Acartürk E, et al. Yoğun bakım ünitesine akut solunum yetmezliği ile kabul edilen KOAH olgularında pnömoni varlığının klinik seyre etkisi. Tüberküloz toraks dergisi 2010; 58(4): 408-417.

20. Kaya ve arkadaşlarının akut hiperkapnik solunum yetmezliği bulunan 95 hasta değerlendirdikleri çalışmada NIMV başarısızlığında APACHE II skoru ve C-reaktif protein düzeyi yüksekliğinin etkili faktörler olduğunu bildirmişlerdir (5). • NIMV başarısız olduğu grupta APACHE II skoru ve C-reaktif protein düzeyleri çalışmamızda da anlamlı derecede yüksek bulundu. 5-Kaya A, Çiledağ A, Çaylı İ, et al. Associatedfactorswithnon-invasivemechanicalventilationfailure in acutehypercapnicrespiratoryfailure. Tüberküloz toraks 2010; 58(2): 128-134.

21. Sonuç olarak • Akut solunum yetmezlikli KOAH olgularında pnömoni varlığı NIMV başarısını düşüren bir faktördür. Ancak mortaliteyi, yoğun bakımda kalış süresini ve hastanede kalış süresini etkilememektedir. • NIMV başarısında APACHE ΙΙ skoru ve serum C-reaktif protein düzeyi etkili olmaktadır.