Érzőrendszer Gerincvelői syndromák Peripheriás idegrendszeri syndromák

1. ÉrzőrendszerGerincvelői syndromákPeripheriás idegrendszeri syndromák Dr. Arányi Zsuzsanna

2. Tractus spinothalamicus rendszer Protopathiás érzéskvalitások: hő, fájdalom, felületes tapintás Rosttípusok: • C rostok (vékony nem mielinizált) • Aδ rostok (vékony mielinizált)

3. Proprioceptív rendszer Proprioceptív érzéskvalitások: tapintás, nyomás, vibráció, mélyérzés (ízületi helyzetérzés)két-pont diszkrimináció, graphaesthesia, stereoaesthesia Rosttípusok: vastag, mielinizált rostok (Aα, I, II)

4. Segmentalis érzőapparátus

5. Somatotopia a gerincvelőben

6. Somatotopia a kéregben

7. Segmentalis – peripheriás sensoros innervatio

8. Érzészavarok- „pozitív” tünetek • Neuropathiás fájdalom: idegrendszer károsodása ill. működészavara hozza létre, nincs élettani szerepe • Nyílalló, sugárzó, áramütésszerű, égő, bizsergő jellegű • Allodynia: bőr érintése fájdalmat vált • (Nociceptív fájdalom: szöveti sérülés okozza, védő szerepe van)

9. Érzészavarok- „pozitív” tünetek • Paraesthesia (fonákérzés) • zsibbadás, bizsergés, tűszúrásszerű érzés, hangyamászásszerű érzés, égő érzet, hidegérzés, szorító érzés • Hyperaesthesia: kis inger is jelentős érzetet vált ki • Allodynia - dysaesthesia: az inger nem az adott érzéskvalitásnak megfelelő érzetet váltja ki (pl. tapintás fájdalmat okoz)

10. Érzészavarok- „negatív” tünetek • Hypaesthesia: csökkent érzet • Anaesthesia: teljes érzéskiesés

11. Érzésvizsgálat általános szempontjai • Szubjektív vizsgálat, a beteg kooperációja szükséges • Legtöbbször különböző testrészek összehasonlítását végezzük • A betegnek ne mondjuk meg előre, hogy mit kell éreznie • A ‘szubjektív’ érzészavar (fájdalom, paraesthesia) nem feltétlenül jár ‘objektív’ érzészavarral (hypaesthesia, anaesthesia) • Legtöbbször célzottan, egy adott betegség irányában vizsgáljuk az érzőrendszert

12. Érzésvizsgálat: spinothalamicus rendszer • Fájdalom: egyszer használatos szúró (de a bőrt nem sértő) eszköz; pl. fogpiszkáló • Tapintás: vatta, lószőr • Hő: hideg – meleg vízzel telt kémcső; a hőérzet függ az inger tartamától és az érintkező felület nagyságától • A vizsgálat csukott szemmel történjen • „Szóljon, ha érez valami!”; „Mit érez?”; „Van-e különbség a két hely között?”; „Mi a különbség?” • Az érintett terület nagyságának meghatározása ill. határainak kirajzolása: kóros területről haladunk kifelé; „Szóljon ha megváltozik az érzés!”

13. Érzésvizsgálat: proprioceptív rendszer Mélyérzés vizsgálata: • A kéz- vagy lábujjak distalis percét mozgatjuk le vagy föl. A betegnek a mozdítás irányát kell jeleznie. • A mozdítás iránya random és kismértékű legyen (normálisan 1°-os mozgást is megérzünk). • Enyhe mélyérzészavar esetén a beteg helyesen jelölheti meg az irányt, de a válaszai lassúak és bizonytalanok. Vibrációérzés vizsgálata: • Rezgő hangvillát helyezünk csontos pontokra (boka, térd, proc. spinosusok, proc. styloideus, könyök stb.). A hangvilla frekvenciája ne legyen nagyobb 128 Hz-nél. • „Mit érez?” A betegek a vibrációt különböző szavakkal szokták leírni: „rázás”, „bizsergés”, „remegés”. Van-e különbség két pont között?

14. Érzésvizsgálat: diszkriminatív érzések • Két-pont diszkrimináció vizsgálata: körző segítségével egyidejűleg két nem fájdalmas ingert alkalmazunk változó távolsággal. A távolságtól függően egynek vagy kettőnek érezzük az ingert. • Normálisan a törzsön 4-7 cm, az ujjbegyen 3-5 mm, a nyelven 1 mm elegendő ahhoz, hogy a két ingert külön érezzük. • Graphaesthesia: számokat vagy betűket rajzolunk a beteg bőrére, amelyeket csukott szemmel fel kell ismernie. • Legkönnyebb felismerni a ‘3’-as számot ill. az ‘O’ betűt. • Stereoaesthesia: csukott szem mellett egy tárgyat helyezünk a beteg kezébe, amelynek anyagát, felületét, nagyságát, alakját (és magát a tárgyat) kell megneveznie.

15. Asszociatív parietalis kéreg (magasabb rendű sensoros integráció) vizsgálata • Tactilis agnosia: ugyanúgy vizsgáljuk mint a stereoaesthesiát. • A domináns asszociatív parietalis lebeny károsodásának a tünete és mindkét kezet érinti. • Tactilis agnosia esetén a beteg le tudja írni a tárgyat (alak, nagyság, felület stb.), de nem tudja megnevezni, nem ismeri fel egyik kezével sem. • Sensoros extinkció: Egyidejű kétoldali tactilis vagy fájdalomingert a beteg csak az ép oldalon jelzi, de külön - külön vizsgálva mindkét oldalon jelez. • A subdomináns asszociatív parietalis lebeny károsodásának a tünete.

16. Sensoros syndromák • Peripheriás ideg sérülése • Radicularis károsodás • Polyneuropathia • Gerincvelő syndromák • Agytörzsi syndromák (pl. Wallenberg syndroma) • Thalamus és corticalis sensoros syndromák

17. Wallenberg syndroma • Art. cerebelli posterior inferior elzáródása • Lateralis nyúltvelői (retroolivaris) és kisagyi infarktus • Keresztezett és disszociált érzészavar: azonos oldali arcfélen és ellenoldali testfélen spinothalamicus érzészavar; proprioceptív érzés megkímélt

18. Thalamus és corticalis sensoros syndroma • Lateralis thalamus (Dejerine-Roussy sy.): ellenoldali, minden érzéskvalitásra kiterjedő érzészavar; thalamus fájdalom • Corticalis sy.: ellenoldali enyhe érzészavar; két-pont diszkrimináció, graphaesthesia, stereoaesthesia zavara, (tactilis agnosia, sensoros extinkció)

19. A gerincvelő • Felszálló és leszálló pályarendszerek • Gerincvelői reflexek • Szelvényes (segmentalis) organisatio- dermatomák, myotomok

20. Gerincvelő- reflexek Monosynapticus reflex • Monosynapticus ínreflex- segmentalis reflex, végső közös pálya • Nociceptív flexor reflex- polysynapticus, polysegmentalis reflex • Vegetatív reflexek

21. Nociceptív flexor reflex • Fájdalmas bőringer az érintett végtag flexióját és az ellenoldali végtag extenzióját hozza létre • Corticospinalis laesioban a reflex felszabadul a gátlás alól

22. Gerincvelői károsodás tünetei általában

23. Gerincvelői syndromák

24. Acut teljes harántlaesio • Az akut fázisban (spinalis sokk)- a laesio szintje alatt a gerincvelő minden funkciója kiesik : • Végtagok petyhüdt plegiája, poz. Babinski • Kiesett ín- és egyéb reflexek • Vizeletretenció és egyéb vegetatív funkciók kiesése • Anaesthesia felső határral (érzéshatár) • Krónikus fázisban: a laesio szintje alatt a gerincvelő saját működése visszatér, de akaratlagos szabályozás és érzékelés nélkül • Végtagok plegiája, változó mértékű spaszticitással • Ínreflexek kiválthatóak • Nociceptív reflexek fokozódnak (spinalis automatismusok) • Automatikus hólyag • Anaesthesia felső határral

25. Brown-Séquard syndroma (gerincvelői hemisectio) • Tünetek: • A károsodott ipsilateralis segmentumban • minden funkció kiesik • Ipsilateralis gyengeség a laesio szintje • alatt, pyramis jelekkel • Ipsilateralis proprioceptív érzéskiesés • a laesio szintje alatt • Contralateralis spinothalamicus érzés- kiesés a laesio szintje alatt

26. Lassan kialakuló gerincvelői kompresszió syndromája • Panaszok és tünetek: • segmentalis fájdalom • lassan kialakuló járászavar, alsó végtagi gyengeség és ataxia • hyperreflexia, spaszticitás, poz. Babinski • alsó végtagokon akaratlan rángások (spinalis automatismusok- fokozott nociceptív reflexek) • érzészavar a lábfejeken (a laesio szintjétől függetlenül), később érzészavar a laesio szintje alatt felső határral • urge inkontinencia, detrusor-sphinchter dyssynergia (retentio), szexuális zavar • Okok: spondylosis, discus hernia, extramedullaris tumorok (meningeoma, neurinoma stb.)

27. Centralis, intramedullaris laesio syndromája • Panaszok és tünetek: • Kereszteződő spinothalamicus rostok károsodnak először → csökkent • felületes tapintás, fájdalom és hőérzékelés mindkét kezen (disszociált érzés- • zavar) • Később: alpha motoneuron károsodás ugyanazon segmentumokban → • gyengeség és izomatrophia a kezeken • Később: leszálló és felszálló pályák károsodása (gyengeség és érzészavar a lábakon) • Okok: syringomyelia, intramedullaris tumorok

28. Hátsókötél károsodás syndromája • Panaszok és tünetek: • Disszociált érzészavar- proprioceptív • érzéskiesés, megtartott hő és fájdalom • érzékeléssel; harisnya – kesztyű eloszlású • zsibbadás • Kifejezett sensoros ataxia, járászavar • Okok: B12 vitaminhiány, tabes dorsalis

29. Art. spinalis anterior occlusio syndromája • Panaszok és tünetek: • Hirtelen kialakuló para- vagy tetraplegia, pyramis jelek • Disszociált érzészavar; proprioceptív érzés nagyrészt megtartott • Vizelési és szexuális zavarok

30. Conus laesio syndromája • Alsó sacralis segmentumok károsodása (S2-S5) • ‘Lovaglónadrág’ eloszlású érzészavar: perianalisan és a combok belső felszínén • Alsó végtagi gyengeség nincs • Vizelési, székelési és szexuális zavar: detrusor hypoaktivitás → vizeletretentio túlfolyásos inkontinenciával

31. Peripheriás idegrendszeri syndromák

32. Körülírt peripheriás idegkárosodás típusai Segmentalis demyelinisatio (neurapraxia) • Vezetéslassulás: nincs tünet • Vezetési blokk: gyengeség és érzéskiesés, de nincs izomatrophia Axonkárosodás (axonotmesis) • A laesiotól distalisan az axon degenerálódik (denervatio) • Gyengeség, érzéskiesés, izomatrophia Neurotmesis • Az axonok és az epineurium károsodása • Gyengeség, érzészavar, izomatrophia • Idegvarrat nélkül nincs regeneratio

33. Idegregeneratio – reinnervatio Remyelinisatio Proximo-distalis axonregeneratio Kollateralis reinnervatio (részleges idegkárosodás esetén) 2-12 hét 1 mm/nap Feltétele: ép basalis lamina/endoneurium 4-6 héten belül megindul

34. Peripheriás idegrendszer károsodásának tünetei általában Az ideg ellátási területén: • Fájdalom (neuralgia, causalgia) • Paraesthesia (zsibbadás, égő vagy hidegérzet stb.) • Hypaesthesia vagy anaesthesia • Gyengeség csökkent izomtónussal • Csökkent vagy hiányzó ínreflexek • Izomatrophia • Faszcikuláció, görcsök • Vegetatív zavar

35. Körülírt idegkárosodás anatómiai lokalizációjának nehézségei • Egy részleges proximalis laesio szelektíven csak egy fasciculust érinthet → klinikailag distalisabbnak tűnik a laesio • A hosszabb axonok érzékenyebbek a nyomásra → distalis tünetek kifejezettebbek

36. Nervus medianus

37. Distalis n. medianus károsodás: carpalis alagút syndroma • Incidencia: 200-500/100 000/év, 3x gyakoribb nőkben • Tünetek: • Először mindig pozitív sensoros tünetek: a kéz fájdalmas éjszakai zsibbadása, karfájdalom • Először általában a domináns kéz érintett, de legtöbbször kétoldali • Előrehaladott esetben: érzéskiesés az I-III. ujjakon, thenar atrophia és a hüvelykujj gyengesége • Ujjak flexiós ereje megtartott

38. Proximalis n. medianus károsodás 1. 1. Összes n. medianus izom bénulása, eskükéz 2. 2. Az I-II. ujj distalis ujjpercének flexiós gyengesége, nincsen érzészavar

39. Nervus ulnaris

40. Könyöktáji n. ulnaris laesio- két típus Könyökextensio Könyökflexio • Retroepicondylaris laesio (gyakoribb) • Valódi cubitalis alagút syndroma

41. N. ulnaris laesio • IV-V. ujj és a kéz ulnaris szélének zsibbadása • Hypothenar, interosseus izmok és m. adductor pollicis paresise, atrophiája • Tinel-jel a könyöknél • Karomtartás

42. Nervus radialis

43. N. radialis laesioja a felkaron • ‘Szombat esi bénulás’: alvás alatt kialakuló idegkárosodás • Tünetek: csukló és ujjak extenziós erejének csökkenése (lógó kézfej); triceps megkímélt;érzészavar a kézfejen radialisan-dorsalisan

44. N. radialis laesioja az alkaron • Az ujjak extenziós gyengesége („lógó ujjak”), a csukló extenziója nagyrészt megtartott, sokszor a IV-V. ujjon kezdődik → n. ulnaris laesioval összetéveszteni • Nincsen érzészavar

45. Nervus peroneus communis

46. N. peroneus fibulatáji laesioja • Lógó lábfej, szteppelő járás • Lábfej supinatioja (inversioja) és plantarflexiója megtartott • Érzészavar a lábszáron lateralisan és a lábfejen dorsalisan

47. Nervus tibialis laesio

48. Radicularis károsodás • Dermatomának megfelelő (segmentalis) érzészavar (variábilitást mutat) és fájdalom • Dermatomák közti átfedés nagy, teljes anaesthesia nem alakul ki • Myotomnak megfelelő (segmentalis) paresis, atrophia, hiporeflexia C7 S1

49. Polyneuropathia • Peripheriás idegrendszer generalisált megbetegedése • Típusos tünetek: • chronicus lefolyás • symmetricus, distal felé fokozódó érzészavar zokni – kesztyű eloszlásban; lábak érintettek először • hiporeflexia • járászavar • distalis túlsúlyú izomgyengeség, atrophia, faszcikulació, izomgörcsök • vegetatív zavar