STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO

1. STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO Campagna Educazionale ANMCO TOSCANA “DIFENDIAMO IL CUORE “ Dr. Riccardo Barbati U.O.Cardiologia Ospedali Riuniti della Valdichiana Azienda USL 7 di Siena Siena, 9 Febbraio 2008

2. Infiammazione e/o infezione, rottura delle placche, trombosi, disfunzione endoteliale, e/o vasocostrizione ACS No aumento segmento ST STEMI NSTEMI Angina instabile (UA) Infarto del miocardio (MI) NQMI QwMI Opzioni di trattamento: agenti anti-ischemici, terapia di antitrombina, agenti anticoagulanti, trattamento fibrinolitico, rivascolarizzazione coronarica, terapia ipolipidemizzante, ACE inibitori Opzioni di trattamento: ricanalizzazione rapida con trattamento fibrinolitico o angioplastica primaria Definizione di SCA STEMI= MI con aumento segmento ST; NSTEMI= MI senza aumento del segmento ST; NQMI= MI senza onda Q; QwMI= MI con onda Q; ACE= enzima convertitore dell'angiotensina. Bertrand ME et al. Eur Heart J. 2002;23:1809-1840; Braunwald E et al. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2002.

3. Indice • Impatto socio-economicodella malattia • Studi osservazionali • Studi controllati randomizzati • Effetti delle statine dipendenti e indipendenti dal colesterolo • Conclusioni

4. Source:Datamonitor.2003. Il tasso di mortalità in ospedale varia fra il 3% e il 12% con tassi maggiori nel caso di STEMI rispetto a UA/NSTEMI

5. Mortalità a 30 giorni in donne e uomini con SCA 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 Donne (n=546) Uomini (n=1198) 0.0 0 5 10 15 20 25 30 CCU=unità di terapia coronarica. Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127. Uomini e donne con SCA sono a rischio di elevata mortalità precoce Mortalità totale (% ) Giorni dall'ammissione presso CCU

6. Costi diretti e indiretti di CHD USA Europa 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 USA La malattia coronarica (CHD) è associata con alti costi diretti e indiretti in USA e in Europa L'American Heart Association (AHA) definisce la CHD come malattia coronarica che include infarto acuto del miocardio (AMI), altre ischemie acute (coronariche), angina pectoris, malattia cardiovascolare aterosclerotica (CVD), e tutte le altre forme di malattia cardiaca(ICD/9 410-414,429.2; ICD/9 120-125). La CHD non è definita in maniera specifica nelle fonti europee.Source: AHA Heart Disease and Stroke Statistics, 2005 Update; Petersen S et al. European cardiovascular disease statistics. 2005.

7. Impatto socio economico • La SCA ha un impatto clinico, sociale, sanitario significativo • Il tasso di ricorrenza a 30 giorni indica l'importanza di un intervento precoce e intensivo • L'alto rischio di mortalità nei primi 30 giorni di ricovero per SCA indica l'esigenza dell'uso di terapie basate sull'evidenza per la prevenzione di eventi ricorrenti

8. Perché le STATINE ?

9. Indice • Impatto socio-economico della malattia • Studi osservazionali • Studi controllati randomizzati • Effetti delle statine dipendenti e indipendenti dal colesterolo • Conclusioni

10. Pazienti in terapia ipolipidemizzante (%) Riduzione del rischio osservata con terapia ipolipidemizzante Studio Pazienti (N) Durante ospedalizzazioneOR 0.87,P>.05 GRACE 15,481* 38† Durante ospedalizzazione OR 0.23,P<.001 NRMI 4 148,106* 14.8† 30-giorni OR 0.49,P=.004 PRISM 1616 23† 90-giorni HR 1.08, mortalità 1-anno HR 0.99 SYMPHONY & SYMPHONY II 12,365 47† PURSUIT/GUSTO IIb 6-mesi OR 0.48,P<.0001 20,809 18‡ 1-anno OR 0.58,P<.0001 OPUS-TIMI 16 10,288 38† Swedish Register (RIKS-HIA) 1-anno OR 0.75,P=.001 19,599 28† Studi osservazionali suggeriscono benefici potenziali della terapia ipolipidemizzante in SCA GRACE=Global Registry of Acute Coronary Events; NRMI=National Registry of Myocardial Infarction; PRISM=Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Management; SYMPHONY=Sibrafiban vs Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-acute Coronary Syndromes; PURSUIT=Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; GUSTO=Global Use of Streptokinase or t-PA for Occluded Coronary Arteries; OPUS-TIMI=Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients with unstable coronary syndromes; RIKS-HIA=Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Administration. *Pazienti precedentemente non trattati con statine; †Solo terapia con statine; ‡qualsiasi terapia di riduzione dei lipidi;; OR=odds ratio; HR=hazard ratio. Stenestrand U et al. JAMA. 2001;285:430-436; Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol. 2001;35:334A;Heeschen C et al. Circulation. 2002;105:1446-1452; Newby LK et al. JAMA. 2002;287:3087-3095; Aronow HD et al. Lancet. 2001;357:1063-1068; Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866; Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96:611-616.

11. No uso precedente di statine Condizioni di comorbidità Uso di statine lungo termine Fumo 50% 52.6% MI 50.9% 28.2% TIA o ictus 13.5% 9.4% Diabete 35.8% 23.7% Pos. angiogramma 58.1% 20.2% PVD 14.5% 9.9% Ipertensione 74.1% 58.7% Iperlipidemia 86.2% 25.0% PCI 31.9% 9.6% CABG 30.0% 9.5% Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866. GRACE*: i pazienti pre-trattati con statine hanno maggiori comorbidità ma condizioni meno severe al momento del ricovero Diagnosi finale di SCA a seconda del trattamento con statine I pazienti con SCA e precedentemente in cura con statine presentavano più condizioni di comorbidità rispetto ai pazienti non in trattamento con statine 100 18% 90 38% 80 70 30% 60 Pazienti (%) 50 30% 40 30 52% 20 33% 10 0 Utilizzo precedente di statine Nessun uso precedente di statine UA NSTEMI STEMI TIA=attacco ischemico transiente; PVD=malattia vascolare periferica; PCI=intervento coronarico percutaneo; CABG=bypass aorto-coronarico. *GRACE è un database osservazionale a cui partecipano 94 ospedali in 14 nazioni. Questa analisi include 19.537 pazienti con ACS arruolati da aprile 1999 a settembre 2002.

12. L'interruzione della terapia a base di statina è associata a esiti clinici peggiori in GRACE VT=tachicardia ventricolare; VF=fibrillazione ventricolare Adattato da Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866. GRACE: la terapia a base di statine migliora l'esito clinico di SCA Outcome ospedalieri in relazione all'uso di statine di pazienti con SCA 18 16 14 12 10 Eventi in-ospedale (%) 8 6 4 2 0 IM dopo 24 Edema Shock Arresto VT/VF Ictus Morte Morte,ictus o ore polmonare cardiogenico cardiaco IM in ospedale Terapia con statine in corso e continuata Terapia iniziata in ospedale Nessun uso di statine Interruzione all'ammisione della statina precedente

13. Eventi clinici per uso di statina * * Eventi clinici (%) * * * * * * * * * * * Adattato da Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96:611-616. NRMI: L'uso di statina nelle prime 24 ore dopo IMA è associato a una riduzione di morbilità e mortalità intraospedaliera 30 300.823 pzi Continuavano statine: SI/SI Iniziavano statine: NO/SI Non ricevevano statine : NO/NO Interrompevano statine: SI/NO 25 20 15 10 5 0 Morte Scompenso Rottura Shock VT/VF Reinfarto cardiaco Si/Si No/Si No/No Si/No Rispetto al non uso, somministrare statina nelle prime 24 ore di ospedalizzazione porta a una riduzione della mortalità pari al 77% *P<.001 vs No/No pazienti. Yes/yes= pazienti che continuano la terapia con statina; no/yes= pazienti appena inseriti nella terapia con statine; no/no=pazienti che non hanno ricevuto statina né prima né durante le prime 24 ore di ospedalizzazione; yes/no=pazienti in cui la terapia con statina è stata interrotta.

14. Riassunto • Il trattamento con statine prima delle dimissioni è associato a una riduzione della morte e degli eventi clinici nel breve e nel medio termine • In pazienti precedentemente trattati con statine, l'interruzione della terapia è associato a peggiori esiti clinici Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866: Spencer FA et al Arch Intern Med. 2004;164:2162-2168; Chang SM et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;62:193-197.

15. Indice • Impatto socio-economico della malattia • Studi osservazionali • Studi controllati randomizzati • Effetti delle statine dipendenti e indipendenti dal colesterolo • Conclusioni

16. 2 argomenti di discussione • la precocità del trattamento • l’aggressività del trattamento

17. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) 1 2 3 4 5 6 Tempo dall'evento coronarico (mesi) Tempo dell'evento coronarico indice I primi studi importanti sulle statine escludevano i pazienti con SCA 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events; LIPID=Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; AVERT=Atorvastatin VErsus Revascularization Treatments. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; McCormick LS et al. Am J Cardiol. 1997;80:1130-1133.

18. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) 1 2 3 4 6 5 Tempo dall'evento coronarico (mesi) Tempo dell'evento coronarico indice MIRACL è stato il primo studio controllato randomizzato a esaminare il beneficio della terapia a base di statina per i pazienti con SCA MIRACL=Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76. Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718.

19. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 18 anni • UA o AMI • TC 270 mg/dL • Escluse le rivascolarizzazioni coronariche pianificate/anticipate Placebo (n=1548) Endpoint primario • morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia del miocardio sintomatica ricorrente con ricovero MIRACL: “effetti di atorvastatina nelle recidive ischemiche precoci nelle SCA” disegno dello studio Atorvastatina 80 mg (n=1538) 3086 pazienti 24-96 ore (mediana 63 ore) 16 settimane TC=colesterolo totale Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

20. 20 Placebo n=1548 15 Incidenza totale(%) 10 5 0 0 4 8 12 16 Tempo dalla randomizzazione (settimane) MIRACL: In pazienti con SCA Atorvastatina riduce la ricorrenza di eventi ischemici in maniera significativa Occorrenza dell'endpoint primario combinato* 16% RRR nell'endpoint triplo combinato P=.048 RR: 0.84 Atorvastatina (80 mg) n=1538 Tendenza favorevole *End poin primario combinato=morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia ricorrente sintomatica del miocardio con ricovero d'urgenza. RRR=riduzione del rischio relativo. Adapted from Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

21. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PACT (N=3408) 1 2 3 4 5 6 Tempo dall'evento coronarico (mesi) Tempo all'evento coronarico indice Lo studio Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) esamina gli effetti della somministrazione di Pravastatina nelle prime 24 ore di SCA Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;1:148:e2.

22. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne con UA, NSTEMI, o STEMI • Esclusi se in terapia con statina prima dell'evento, con rivascolarizzazione coronarica o trapianto cardiaco pianificato Pravastatina 20 mg or 40 mg (n=1710) Placebo (n=1698) Endpoint principale di efficacia • Composto da morte per qualsiasi causa, AMI, e riammissione in ospedale con angina pectoris instabile (UAP) durante il primo mese dopo la randomizzazione PACT: “the Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) trial”disegno dello studio 3408 pazienti 24 ore 4 settimane Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2.

23. Occorrenza dell'endpoint principale combinato(morte, STEMI, NSTEMI) 6.4% RRR in endpoint combinato P=.48 Placebo n=1698 Pravastatina (40 mg) n=1710 Tasso totale(%) 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Tempo dalla randomizzazione (giorni) PACT:CONCLUSIONS: We conclude that 20 to 40 mg of pravastatin can be safely administered within 24 hours of the onset of symptoms of an acute coronary event, with a favorable but not significant trend in outcome at 30 days compared with placebo. Adattato da Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2

24. 2 argomenti di discussione • la precocità del trattamento • l’aggressività del trattamento

25. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PACT (N=3408) Phase Z of A to Z (N=4497) 1 2 3 4 5 6 Tempo all'evento coronarico indice Tempo dall'evento coronarico (mesi) La fase Z dello studio A to Z ha messo a confronto il trattamento moderato e intensivo con Simvastatina in pazienti con SCA A to Z=Aggrastat to Zocor. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;1:148:e2; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292:1307-1316.

26. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 21-80 anni • ACS, MI • TC 250 mg/dL • Rispondenti ai criteri stabilità • Almeno 1 fattore di alto rischio per CVD + aumento biomarker cardiaci Placebo (n=2232) Endpoint principale di efficacia • Composto di morte CV, MI non fatale, riammissione per ACS, e ictus Fase Z dello studio A to Z: disegno dello studio 4497 pazienti Simvastatina 80 mg Simvastatina 40 mg (n=2265) Simvastatina 20 mg 24 mesi 1 mese 4 mesi de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316.

27. 20 Placebo + simvastatina (20 mg) n=2232 11% RRR in endpoint combinato 15 Simvastatina (40 mg, 80 mg) n=2099 P=.14 HR 0.75 Tasso totale (%) 10 5 0 0 4 8 12 16 20 24 Tempo dalla randomizzazione (mesi) A to Z trial Occorrenza dell'endpoint principale combinato(morte cardiovascolare, IM non fatale, riammissione per SCA, e ictus) Adattato da de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316.

28. A to Z:No difference was evident during the first 4 months between the groups for the primary end point (HR, 1.01; 95% CI, 0.83-1.25; P =.89), but from 4 months through the end of the study the primary end point was significantly reduced in the simvastatin only group (HR, 0.75; 95% CI, 0.60-0.95; P =.02).

29. A to Z vs. MIRACL: Il trattamento intensivo a base di statine, ma non quello moderato, riduce il numero di eventi ischemici precoci ricorrenti dopo la sindrome coronarica acuta Adapted from Schwartz GG et al. Am J. Cardiol. 2005; 96(Suppl.): 45F-53F

30. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PROVE IT (N=4162) Phase Z of A to Z (N=4497) PACT (N=3408) 1 2 3 4 5 6 Tempo dall'evento coronarico (mesi) Tempo dell'evento coronarico indice Lo studio PROVE IT ha messo a confronto la riduzione dei lipidi “ aggressiva “ con quella moderata in pazienti con SCA PROVE IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

31. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 18 anni • Ricoverati con AMI o UA ad alto rischio • TC 240 mg/dL • Condizioni stabili, arruolati dopo PCI, se pianificato Atorvastatina 80 mg (n=2099) 4162 pazienti Pravastatina 40 mg (n=2063) Endpoint principale di efficacia • Composto di morte per qualsiasi causa, MI, UA documentato con ricovero, rivascolarizzazione, e ictus PROVE IT: disegno dello studio 10 giorni 18-36 mesi Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

32. 30 25 20 Morte o eventi cardiovascolari maggiori (%) 15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Follow-up (mesi) PROVE IT: benefici precoci e consistenti di Atorvastatina rispetto a Pravastatina Occorrenza di endpoint principali combinati (morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus) 26,3% 16% RRR in endpoint combinato P=.005 Pravastatina (40 mg) n=2063 22,4% Atorvastatina (80 mg) n=2099 Adattato da Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

33. Randomizzazione a 30 giorni Mese 6 fino a fine dello studio 5 12 n=1752 10 4 n=2063 8 P=.046 3 n=1812 6 n=2099 Pazienti (%) 2 4 2 1 0 0 0 5 10 15 20 25 30 6 12 18 24 Mesi successivi alla randomizzazione Giorni successivi alla randomizzazione Pravastatina 40 mg Atorvastatina 80 mg PROVE IT sottoanalisi: la terapia intensiva con Atorvastatina produce benefici nel breve e nel lungo termine in pazienti con SCA Occorrenza di endpoint triplo combinato (morte, IM, o riospedalizzazione per SCA ricorrente) 28% RRRendpoint triplo combinato 28% RRR endpoint triplo combinato P=.003 Patients (%) Adattato da Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-1410.

34. Hazard ratios totale per endpoint principali combinati (morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus) Tasso di eventi(%) Riduzione rischio (%) Censoring time Hazard ratio (95% CI) Atorvastatina Pravastatina 30 giorni 17 1.9 2.2 90 giorni 18 6.3 7.7 180 giorni 14 12.2 14.1 Fine del follow-up (~ 2 anni) 16 22.4 26.3 0.50 0.75 1.0 1.25 1.50 Atorvastatina 80 mg migliore Pravastatina 40 mg migliore Adattato da Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):54F-60F. PROVE IT sottoanalisi: benefici significativi con Atorvastatina già nei primi 30 giorni

35. Livelli mediani di LDL-C durante lo studio 120 Pravastatina (40 mg) n=2063 100 80 LDL-C (mg/dL) 60 Atorvastatina (80 mg) n=2099 40 20 0 Baseline 30 Giorni 4 Mesi 8 Mesi 16 Mesi Finale Tempo della visita Adapted from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. PROVE IT: Maggiore riduzione di colesterolo LDL con terapia intensiva 22% 51%

36. Incidenza dell'endpoint primario combinato rispetto a LDL-C durante 4 mesi nel gruppo Atorvastatina 80 mg 30 Hazard ratio 26.1 25 Referent 22.2 20.4 20.4 20 0.80 (0.59, 1.07) LDL-C (mg/dL) raggiunto 15 Pazienti (%) 0.67 (0.50, 0.92) 10 0.61 (0.40, 0.91) 5 0 2 1 Più basso Più alto 0 40 (n=193) >80-100 (n=256) >60-80 (n=576) >40-60 (n=631) LDL-C (mg/dL) raggiunto *Morte, MI, ictus, UA che richiede ricovero, e rivascolarizzazione Adapted from Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416. PROVE IT sottoanalisi: andamento verso un tasso inferiore dell'endpoint primario combinato* con una maggiore riduzione dell'LDL-C Hazard ratio dell'endpoint primario rispetto a LDL-C durante 4 mesi >80–100 (n=256) >60–80 (n=576) >40–60 (n=631) ≤40 (n=193)

37. 30 4S-Pl 2°Prevention HPS-Pl W/revasc+stroke CHD only 20 4S-Rx HPS-Rx Pl= placebo Rx=treatment Lipid-Pl % with CHD event LIPID-Rx CARE-Pl 1°Prevention CARE-RX 10 HPS-Pl Woscops-Pl AFCAPS-Pl Woscopos-RX HPS-RX AFCAPS-Rx 0 70 110 150 190 Mean LDL-C level at follow up (mg/dl) Relationship between CHD events and LDL-C level achieved on treatment in primary and secondary trials on statin. European H J 2004

38. A to Z Vs PROVE IT

39. Plac/Simva 20mg Simva 40/80 mg Prava 40mg Atorva 80 mg Plac/Simva 20mg Simva 40/80 mg Prava 40mg Atorva 80 mg A to Z Vs PROVE IT Uguale effetto sul colesterolo LDL Diverso risultato sulla PCR Wiviott SD et al. Circulation 2006.; 113:1406-1414.

40. Fisiopatologia dei meccanismi lipidici e non nella SCA EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI (effetto precoce/rapido) EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI (effetto lento/ritardato) Disfunzione/attivazione endoteliale Statine Fegato Sintesi colesterolo epatico Infiammazione/ attivazione immunologica Coagulazione/ attivazione piastrine inibitorio Statine inibitorio inibitorio inibitorio Rottura della placca/ occlusione trombotica trombo Nucleo lipidico Placca aterosclerotica ricca di lipidi Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433. Effetti delle statine inibitorio

41. Sopravvivenza totale secondo i livelli di CRP al momento dell'accettazione 1.0 CRP <3 mg/L (n=412) .9 CRP 3-10 mg/L (n=362) Sopravvivenza totale .8 CRP >10 mg/L (n=268) P<.0001 by log rank† .7 0 10 20 30 40 50 60 Sopravvivenza (mesi) Mueller C et al. Circulation. 2002;105:1412-1415. I livelli elevati di CRP rappresentano un predittore di rischio indipendente di eventi coronarici avversi maggiori e di morte in pazienti con SCA

42. 0.10 LDL-C >70 mg/dL, CRP >2 mg/L 0.08 LDL-C 70 mg/dL, CRP <2 mg/L LDL-C <70 mg/dL, CRP >2 mg/L 0.06 LDL-C <70 mg/dL, CRP <2 mg/L 0.04 LDL-C <70 mg/dL, CRP <1mg/L 0.02 0.00 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Follow-up (anni) Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28; Ridker PM et al. Presented at AHA Scientific Sessions; 2004. PROVE IT sottoanalisi: i pazienti con livelli più bassi di LDL-C e CRP hanno meno eventi ricorrenti IM ricorrente o morte coronarica (%)

43. P = 0.02 3 2 Variazioni nel volume dell'ateroma (%) 1 0 -0.4† -1 Pravastatina 40 mg (n = 249) Atorvastatina 80 mg (n = 253) Nessun cambiamento significativo dalla baseline; la progressione aterosclerotica è stata bloccata Progressione aterosclerotica significativa dalla baseline *Progressione vs baseline (P = 0.001).†Nessun cambiamento vs baseline (P = 0.98). Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. Studio REVERSAL: cambiamento percentuale nel volume totale dell'ateroma 2.7*

44. Pravastatina (n = 249) Atorvastatina (n = 253) 20 15 10 5 Variazione del volume dell'ateroma (mm3) 0 -5 -15 -20 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 % cambiamento del LDL-C Nissen S et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. Studio REVERSAL: Confronto fra la riduzione del LDL-C e la variazione del volume dell'ateroma

45. CRP (mg/L) Pravastatina Atorvastatina Baseline 3.0 2.8 18 mesi 2.9 1.8 0 -5.2 -10 variazione (%) -20 -30 -36.4* -40 Pravastatina Atorvastatina *P<0.001 vs pravastatina Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080 Studio REVERSAL: variazioni nei livelli di CRP dalla baseline

46. CONCLUSIONI (1) L’impiego di statine ad elevato dosaggio permette di ridurre la mortalità nelle SCA Il proseguimento della terapia con statine dopo la dimissione è target da perseguire senza dubbi e senza indugi L’effetto nei primi giorni dall’evento non è dipendente dalla riduzione dei valori di colesterolo e non è uguale per tutte le statine

47. CONCLUSIONI (2) Mentre la riduzione dell'LDL sembra portare a benefici sul lungo termine, altri meccanismi potrebbero avere un'influenza sugli esiti a breve termine I livelli di CRP hanno dimostrato di avere un impatto sugli esiti da SCA indipendentemente dai livelli di LDL-C L’obiettivo, ottenibile con alte dosi di atorvastatina appare collegato ad una modulazione della infiammazione, compare precocemente e si mantiene nel tempo