CAS CLINIQUE n°22 Cours de DES du 14/01/2013

1. CAS CLINIQUE n°22Cours de DES du 14/01/2013 Meriem KOUAL

2. Cas Clinique • Madame M., âgée de 30 ans, porteuse d’une mutation BRCA1 vous consulte pour son suivi. En dehors de cette prédisposition génétique, elle ne présente pas d’autre antécédent personnel remarquable. Les antécédents familiaux retrouvent un antécédent de cancer du sein chez une sœur à l’âge de 25 ans et un cancer de l’ovaire chez la mère et une tante maternelle. • La patiente vous signale qu’elle présente une vague douleur pelvienne en fosse iliaque gauche.

3. Question N°1: Dans le cadre de sa prédisposition familiale, quelle surveillance lui proposez-vous ? • Surveillance en centre spécialisé/ Equipe pluridisciplinaire • Etablir un plan personnalisé de surveillance • Autopalpation des seins: peut être expliquée à la demande de la patiente mais non recommandée chez les patientes à haut risque • Tous les 6 mois: Examen gynécologique Examen clinique bilatéral et comparatif des seins et des creux axillaires, examen abdomino-pelvien • Tous les ans: Examens radiologiques (dans l’ordre pour le sein) • IRM des seins • Mammographie si possible numérisée bilatérale avec 2 clichés: face et oblique externe, double lecture et comparaison aux clichés antérieurs • Echographie des seins guidés par les 2 examens précédents en cas d’anomalie • Echographie pelvienne avec recherche d’une masse annexielle, épanchement, mesure des volumes ovariens

4. SURVEILLANCE DES FEMMES À HAUT RISQUE DE CANCER DU SEIN: RECOMMANDATIONS DE L’INCA • Femmes présentant une mutation constitutionnelle délétère identifiée des gènes BRCA1 ou BRCA2 • Femmes présentant un contexte familial correspondant à un haut risque de développer un cancer du sein ou de l’ovaire sans mutation identifié • Patientes présentant une hyperplasie atypique • Examen clinique semestriel à partir de 20 ans, à vie (même en cas de chirurgie prophylactique) • Examens radiologiques: Mammographie annuelle à partir de 30 ans ou 5 ans avant l’âge du 1er cas familial): détecte seulement 50% des cancers dans cette population • Associée à l’IRM chez la femme jeune avant 40 ans et à l’échographie afin d’augmenter la sensibilité

5. Tableau : Sensibilité (Se), spécificité (Spe) et valeur prédictive positive (VPP) des examens d’imagerie pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut risque -Systematic Review: 246 Using Magnetic Resonance Imaging To Screen Women At High Risk For Breast Cancer. Warner E. Et Al. Ann Int Med 2008 May 6, 2008;148(9):671-9.-EfficacyOf MRI And Mammography For Breast-cancer Screening In Women With A Familial Or Genetic Predisposition.Kriege M. Et Al. The New England Journal Of Medicine 2004 Jul 29;351(5):427-37.

6. Cas Clinique • L’ensemble du bilan mammaire est normal. L’échographie pelvienne retrouve un kyste ovarien gauche de 4cm anéchogène pur. Le dosage du CA125 s’avère normal. La patiente est très inquiète en raison de ses antécédents familiaux. Elle envisage un geste chirurgical radical.

7. Question 2: Que lui répondez-vous et quelle est votre conduite à tenir concernant ce kyste ovarien. • Préciser le moment du cycle avec DDR • Préciser le mode de contraception utilisé • Discours médical rassurant • Kyste ovarien d’allure fonctionnel, bénin car: • Taille < 6cm • Anéchogène pur (pas de critères écho de malignité) • CA125 normal • On propose une surveillance simple avec une échographie de contrôle à 3 mois voir avant si patiente très inquiète • La kystectomie peut être envisagée si persistance du kyste

8. Place de l’annexectomie bilatérale chez les patientes porteuses de mutation BRCA 1 • Recommandations de l’INCA: • A partir de 38-40 ans à fortiori si cas de cancer de l’ovaire dans la famille • En fonction de l’âge de survenue du cancer de l’ovaire dans la famille • En fonction du désir de grossesse • Balance bénéfices-risques: • Risque cardiovasculaire • Ostéoporose • Qualité de vie: bouffées de chaleur, libido…(CI au THS)

9. Cas Clinique • Vous revoyez la patiente 3 mois plus tard, le contrôle échographique montre une disparition du kyste. La patiente est maintenant très désireuse d’une chirurgie prophylactique mammaire…

10. La chirurgie prophylactique réduit significativement le risque de cancer BilateralProphylactic Mastectomy Reduces Breast Cancer Risk In BRCA1 And BRCA2 Mutation Carriers: The PROSE Study Group. Rebbeck TR Et Al. J ClinOncol 2004 Mar 15;22(6):1055-62. • Etude prospective américaine multicentrique • 483 femmes mutées BRCA1 ou 2 • 105 patientes ayant subi une mastectomie bilatérale prophylactique vs 378 femmes mutées témoins • Appariement sur l’âge, le type de mutation, le centre de suivi et la durée d’exposition hormonale (annexectomie ou non) • Critère principal: Survenue d’un cancer du sein • Délai de suivi 6,4 ans • Diagnostic de cancer chez 2/105 femmes opérées (1,9%) versus 184/378 (48,7%) des femmes contrôles non opérées

11. Question 3: La patiente peut-elle relever d’une chirurgie prophylactique mammaire ? Et si oui, selon quelles modalités ? • OUI demande recevable Chirurgie mammaire prophylactique recommandée chez patientes porteuses de mutations BRCA1/2 Risk-reducingStrategies For WomenCarrying BRCA1/2 Mutations With A Focus On ProphylacticSurgery. Salhab M. Et Al. BMC WomensHealth, 2010 OCT 20 • Revue de la littérature: La chirurgie prophylactique est le moyen le plus efficace de réduire le risque de cancer • A partir de 30 ans, délai de réflexion de 6 mois • Information éclairée de la patiente • Discussion collégiale • Prise en charge psychologique Optimal Age To Start PresentiveMeasures In WomenWith Brca1/2 Mutations Or Higt Familial Breast Cancer Risk. TILANUS-LINTHORST MM., INT J CANCER 2013 JAN 7 • Principal facteur déterminant l’âge pour lequel il faut envisager la chirurgie prophylactique est l’histoire familiale et l’âge le plus jeune de survenue du cancer: ici 25 ans chez sa soeur

12. Cas Clinique • L’examen clinique ne retrouve pas d’anomalie à la palpation des seins et des creux axillaires. Elle pèse 85 kg pour 1m62. Taille de seins : 110F.

13. Question 4: Quelle technique chirurgicale vous apparaît la plus appropriée pour la patiente ? • Mastectomie bilatérale • Généralement sans conservation de la plaque aréolo-mammelonnaire à discuter • Allant du bord du grand dorsal à la ligne médio-sternale et de la clavicule au sillon sous-mammaire • Conservation du tissu cutané à discuter • Objectif: laisser le moins de tissus glandulaire résiduel • Reconstruction immédiate par prothèse sous pectorale ou lambeau autologue type DIEP ici+++ • Discussion avec la patiente sur la technique de reconstruction, réduction mammaire au décours (110F • Pas de place pour un geste axillaire si examen clinique et radiologiques normaux • maintenir la surveillance annuelle à vie, clinique (voire echo+/- autres si suspicion clinique )