UNIVERSITA’ DI GENOVA CHIRURGIA CARDIACA UNITA’ 122 COMPLICANZE CHIRURGICHE IMA

1. UNIVERSITA’ DI GENOVACHIRURGIA CARDIACAUNITA’ 122COMPLICANZE CHIRURGICHEIMA

2. COMPLICANZE CHIRURGICHEIMA

3. COMPLICANZE CHIRURGICHE IMA

4. Complicanze chirurgiche dell’infarto miocardico • Difetto interventricolare post-IMA • Rottura di parete libera • Insufficienza mitralica ischemica • Aneurisma del ventricolo sinistro

5. DIV post-IMA • Storia naturale: 80% di mortalità nelle prime 4 settimane; 93% ad un anno • Trattamento: • IABP (riduzione delle RPT e diminuzione dello shunt) • Riparazione chirurgica d’urgenza

6. Rottura della parete libera • Definizione: è una perforazione della parete libera del ventricolo in una zona interessata da infarto miocardico. • Incidenza: complica circa 11% degli IMA, generalmente entro le perime 2 settimane (più precocemente se si effettua trombolisi) • Fisiopatologia: • Acuta: dolore improvviso, dissociazione elettromeccanica, shock cardiogeno. • Subacuta: piccola breccia discretamente controllata da coagulo o fibrina; segni di tamponamento cardiaco, shock cardiogeno • Cronica: lenta trasudazione di sangue dalla breccia con formazione di pseudoaneurisma • Diagnosi: • Tamponamento cardiaco  shock • Ecocardiografia • Pericardiocentesi

7. Rottura della parete libera • Storia naturale: • Rottura acuta: generalmente fatale in pochi minuti • Rottura subacuta: sopravvivenza meia 8 ore (da 45 min a sei settimane) • Falso aneurisma: andamento imprevedibile • Trattamento: • Chirurgia d’urgenza.

8. Insufficienza mitralica ischemica • Definizione: è la insufficienza mitralica causata dalla ostruzione, completa o parziale, di uno o più rami coronarici. • Prevalenza: una % compresa tra il 20 ed il 50% dei pazienti con IMA sviluppa una insufficienza mitralica rilevante in fase acuta. • Fisiopatologia: • Acuta: solitamente è secondaria ad un importante evento ischemico che coinvolge un muscolo papillare con eventuale rottura del papillare medesimo. Sovraccarico di volume improvviso. • Cronica: è il risultato di un disassamento della geometria ventricolare secondaria ad acinesia di uno o più segmenti s/p IMA • Storia naturale: • Acuta: la sopravvivenza media in pazienti con rottura di papillare è di 3-4 gg. • Cronica: mortalità al primo anno: • 2+/4 : 17% • 3+/4: 40%

9. Insufficienza mitralica ischemica • Clinica: • Acuta: • complica lo 0,5-1% degli infarti; I°-7° giornata • Improvviso sovraccarico di volume per VSX • Dispnea parossistica, shock cardiogeno • Cronica: • È presente nel 10-20% dei pazienti con coronaropatia che vengono sottoposti a studio emodinamico • Prevale la sintomatologiaassociata alla patologia ischemica • Terapia: • Acuta: chirurgica • Cronica: CABG +/- PVM-SVM

10. Aneurisma del ventricolo sx • Definizione: zona circoscritta della parete libera del v. sx caratterizzata da anormale contorno diastolico e da discinesia sistolica. • (NB: tutta la parete ventricolare è estroflessa, ma integra, diversamente da quanto si verifica nel falso aneurisma) • Incidenza: 10-35% dei pazienti con IMA sviluppa un aneurisma del v sx. • Fisiopatologia: • Fattori che concorrono alla formazione dell’aneurisma v.: • Infarto transmurale • Assenza di circoli collaterali • Assenza di riperfusione • Miocardio circostante con contrattilità conservata • Elevato stress di parete: • Ipetensione • Dilatazione ventricolare • Parete ventricolare assottigliata • Fase espansiva precoce: segue immediatamente l’infarto (2 gg-2 sett.); la perdita di capacità contrattile e l’assottigliamento di parete determinano il systolic bulging verso l’esterno. (Legge di Laplace: T=Pr/2h) • Fase di rimodellamento tardivo: • inizia 2-4 settimane dopo l’infarto, con la comparsa del tessuto di granulazione; dopo 6-8 settimane, il tessuto di granulazione viene sostituito da tessuto fibroso

11. Aneurisma del ventricolo sinistro • Clinica: • Angina • Dispnea • Aritmie ventricolari • Tromboembolie • Diagnosi: • Ecocardiografia • Ventricolografia • Scintigrafia/SPECT • Terapia: • Medica per il paziente asintomatico in cui non sia documentata espansione dell’aneurisma • Chirurgica per il paziente con sintomi o espansione documentata

12. Aneurisma del ventricolo sinistro • Tecnica chirurgica: • Plicatio • Chiusura lineare • Patch circolare • Patch endoventricolare (Endoventricoloplastica)