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Tromboembolismo pulmonar DIAGNOSTICO, evaluación de riesgo y manejo

Wilhen Ariza Escobar, md Neumólogo clínico Universidad de Cartagena-Universidad de Costa Rica. Tromboembolismo pulmonar DIAGNOSTICO, evaluación de riesgo y manejo. CONTENIDO. GENERALIDADES. EPIDEMIOLOGIA. 3ª causa de enfermedad cardiovascular después de IAM-STROKE

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Tromboembolismo pulmonar DIAGNOSTICO, evaluación de riesgo y manejo

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Presentation Transcript

  1. Wilhen Ariza Escobar, md Neumólogo clínico Universidad de Cartagena-Universidad de Costa Rica Tromboembolismo pulmonarDIAGNOSTICO, evaluación de riesgo y manejo

  2. CONTENIDO

  3. GENERALIDADES

  4. EPIDEMIOLOGIA • 3ª causa de enfermedad cardiovascular después de IAM-STROKE • 650 mil casos anuales en USA • (0.5-1 caso/1000h) • Dx potencialmente errado mas de 400 mil veces por año • Hasta un 30% de pacientes, dx en autopsia • Importante área de investigación medica CurrProblCardiol 2010;35: 314-76

  5. EPIDEMIOLOGIA • Mortalidad acumulativa: 5.4% a 30 días • Mortalidad acumulativa: 8-11% a 90 días • Mortalidad acumulativa: 36% a 4 años • Tasa de fatalidad 8.5 X 100/año • Modificadores de pronostico: • Edad, sexo, cáncer, ICC, EPOC, shock, hipocinesia VD, terapia inicial CurrProblCardiol 2010;35: 314-76

  6. FACTORES DE RIESGO PARA TEP ALTO RIESGO/BAJO RIESGO RIESGO MODERADO • FRACTURA DE CADERA, RODILLA O PROTESIS • CIRUGIA MAJOR • TRAUMA MULTIPLE • LESION MEDULAR • BAJO RIESGO • EDAD AVANZADA • ENCAMAMIENTO MAYOR DE 3 DIAS • VIAJES > 6 HORAS • OBESIDAD MORBIDA • VARICES • EMBARAZO • RIESGO MODERADO: • INMOVILIZACION DE MIEMBROS INFERIORES • STROKE CON PARALISIS DE MIEMBROS INFERIORES • PUERPERIO • TEP O TVP PREVIO • DROGAS O DISPOSITIVOS ESTROGENICOS • TROMBOFILIAS • CANCER • QUIMIOTERAPIA • CUCI • ARTROSCOPIAS • CATETERES ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  7. FACTORES DE RIESGO PARA TEP EmergMedClin N Am 30(2012): 329-375

  8. DIAGNOSTICO

  9. SIGNOS Y SINTOMAS

  10. SINDROMES CLINICOS • Síndrome de dolor pleurítico y hemoptisis (41%) • Síndrome de colapso cardiocirculatorio • Síndrome de disnea no complicada (no complicada por dolor pleurítico, hemoptisis o colapso cardiocirculatorio) CurrProblCardiol 2010;35: 314-76

  11. ECUACIONES DE PREDICCION Thrombosisresearch 133(S2) 2014;S10-S16 EuropeanHeartJournal 2008;29:2276-2315

  12. ESTUDIOS INESPECÍFICOS ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  13. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS • Dímero D • Angiotacmultidetector • Gammagrafia de V/Q • Dopplerduplex venoso de miembros inferiores • Angiografía de MRI • Angiografía pulmonar por técnica de sustracción digital • Ecocardiograma transtoracico (solo en pacientes inestables)

  14. Baja o Intermedia Alta ELISA Dimero D < 500 µg/L No tto > 500 µg/L CT Helicoidal CT helicoidal No EP No tto PE Tto No PE V/Q Gamag? CT venografía? Angiografía? Ecografia de MMII? PE tto AlgoritmoDiagnóstico para TEP Evalúeprobabilidadclinica de TEP Reglas de Predicción

  15. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

  16. ESTRATEGIA DE ABORDAJE EN SOSPECHA DE TEP AGUDO SOSPECHA DE TEP AGUDO EVALUAR MARCADORES DE RIESGO CLINICO PARA MUERTE TEMPRANA POR TEP SHOCK O HIPOTENSION NO ALTO RIESGO ALTO RIESGO DIFERENTES ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Heart 2010;96:1418-1424

  17. TEP MASIVO Embolismo pulmonar agudo con hipotensión sostenida(TA sistólica < 90 Por al menos 15 minutos o que requiera inotrópicos, no debida a causas Diferentes a TEP tales como arritmias, hipovolemia, sepsis o disfunción ventricular izquierda) , o actividad eléctrica sin pulso o bradicardia profunda. Circulation 2011;123:1788-1830

  18. TEP SUBMASIVO Embolismo pulmonar agudo sin hipotensión pero con evidencia de disfunción ventricular derecha definida como: 1. Dilatación o disfunción ventricular derecha en ecocardiograma 2. Dilatación o disfunción de ventrículo derecho en TAC 3. Elevación de BNP > 90 pg/ml o NT-pro BNO > 500 pg/ml 4. Cambios electrocardiográficos sugestivos de TEP o necrosis miocardicaderecha definida como: 1. Troponina I > 0.4 ng/ml o troponina T > 0.1 ng/ml Circulation 2011;123:1788-1830

  19. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA SOSPECHA DE TEP DE ALTO RIESGO TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE Y PACIENTE ESTABLE NO SI ECOCARDIOGRAMA ANGIOTAC PACIENTE ESTABLE SOBRECARGA DE VD POSITIVO SI USV/ETE PACIENTE INESTABLE NO OTRO TEST DISP. NO CONSIDERAR TROMBOLISIS EMBOLECTOMIA BUSCAR OTRAS RAZONES TROMBOLISIS O EMBOLECTOMIA NO JUSTIFICADA Heart 2010;96:1418-1424 NEGATIVO

  20. COMO IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON RIESGO BAJO E INTERMEDIO?

  21. PESI ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  22. Y A LOS DE RIESGO INTERMEDIO

  23. EuropeanHeartJournal 2012; 33:3014-22

  24. EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75

  25. EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO EuropeanHeartJournal 2012; 33:3014-22 American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75

  26. N Engl J Med 2014;370:1402-1411

  27. TRATAMIENTO

  28. FASE AGUDA Y HASTA 3-6 MESES • Objetivos iniciales del tratamiento: • Estabilización del paciente • Alivios de los síntomas • Resolución de la obstrucción • Prevención de la recurrencia • Iniciar anti coagulación en riesgo pretest intermedio o alto o muy probable

  29. CON QUE ANTICOAGULAR? ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  30. EuropeanHeartJournal 2012;33: 3014-22

  31. NACOS BestPractice & ResearchClinicalHaematology 2013; 26: 103-14

  32. FILTRO DE CAVA Anaesthesia and IntensiveCare Medicine 2014;15: 72-77

  33. COMO ANTICOAGULAR?

  34. Como anticoagular? ThrombosisResearch 2014; 133:139-148

  35. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DESPUÉS DE 3-6 MESES

  36. RIESGO DE RECURRENCIA • La duración del tto depende de un balance entre riesgo de recurrencia y sangrado • Riesgo de recurrencia depende: • Eficacia del tratamiento agudo • Duración minimadel tratamiento a largo plazo • Presencia de factores riesgo para recurrencia TEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA >2.5 VECES MAS RIESGO TEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA QX 10.6 VECES MAS RIESGO TEV NO PROVOCAD VS PROVOCADA MEDICA > 1.8 VECES RIESGO ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  37. RIESGO DE RECURRENCIA ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  38. RIESGO DE SANGRADO 0.1% 2.8% 6.2% ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  39. RIESGO DE SANGRADO 0.3% 0.6% >2.5% ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  40. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO • TEP provocado por factor de riesgo quirúrgico transitorio 3 meses • TEP provocado por factor de riesgo no quirúrgico 3 meses • TEP no provocado mínimo de 3-6 meses(sopesar riesgo- beneficio) • TEP en pacientes con cáncer, al menos 3-6 meses, prolongado el tratamiento si hay actividad de cáncer. • Anti coagulación indefinida en 2º episodio de TEP no provocado(evaluacion periódica de esta condición) ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  41. FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA ArchBronconeumol 2013; 49(12):534-547

  42. CONCLUSIONES

  43. CONCLUSIONES • El puntaje de Wells (como aproximación a la experiencia clínica), permiten categorizar con mínimo error la necesidad o no de estudios de imágenes diagnosticas en TEP • La categorización de alto o bajo riesgo esta basado en la presencia o no de compromiso hemodinámico • En principio a los pacientes en alto riesgo debe ofrecérseles trombolisis • En principio a los pacientes en bajo riesgo se les debe ofrecer anticoagulacion • Los pacientes con VD anormal y troponinas positivas parecen constituir un grupo de riesgo intermedio que pueden beneficiarse de trombolisis pero con mayor riesgo de sangrado • Nuevas combinaciones de marcadores podrian mejorar en un futuro la estratificascion de riesgo vs beneficio

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