NÖROJENİK MESANELİ ÇOCUK HASTADA MEDİKAL VE MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ

1. NÖROJENİK MESANELİ ÇOCUK HASTADA MEDİKAL VE MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ Dr. Zafer SINIK

2. ÇNM’ de Tedavi Amacı YAŞAM Üst Üriner Sistem KALİTESİ İdrar tutma Mesane Basıncı ÜSE Kendine güvenen, muhtaç olmayan ve sosyal entegre birey yaratmak

3. Tedavi planlaması DEĞİŞKENLİK • Alt üriner sistem disfonksiyonu • Kemik defekt sorumlu değil • Komşu MS’ de lezyon • Erken dönemde spinal şok • Gergin spinal kord ÜDÇ bulguları önemli

4. Tedavi planlaması Mesane Sfinkter Mesane SFİNKTER MESANE SFİNKTER MESANE Sfinkter

5. Konservatif TAK Farmakolojik Tedavi Üriner enf. tdv. Minimal İnvaziv Tedavi Botulinum toksin enj. İntravezikal elek. uyarım Sakral sinir stim. Transkutanöz nöromod. Biofeedback ÇNM Tedavi CERRAHİ

6. Neden konservatif tedavi? • Üst üriner sistem bozulması az • Augmentasyon ameliyat oranı az • Pubertede ÜDÇ bulguları düzelebilir • İdrar tutma oranı artar (Almodhen,2007) Erken TAK ve antimuskarinik tedavi (Kanıt seviyesi 2 & Öneri düzeyi B)

7. 1. Temiz Aralıklı Kateterizasyon • 3-4 st de bir yaşa uygun en büyük kateter • LoFric: %55 daha iyi (Johansen, 2007) • Hematüri, polip, false pasaj, darlık • Uzun dönemde (10-19 yıl) komplikasyon yok (Lindehall, 2007) Arefleks mesane ve yüksek işeme sonrası rezidü idrar

8. Gece Boyu Kateterizasyon • Ort. 7,5 yaş 11 çocuk • 2 st TAK yetersiz • 9 idrar kaçırma  6 idrar tutma • 3 ateşli ÜSE  düzeldi • %88 üst üriner dilatasyonda düzelme • < 6cc/kg diürez  daha iyi cevap (Nguyen, 2005)

9. Gece Boyu Kateterizasyon • 17’ si ÇNM’ li 19 olgu • Gece boyu kateterizasyon(15) ve TAK(4) • Tekrarlayan ÜSE, HN ilerleme, düşük komplians • 23 ayda %79 düzelme • Nokturnal mesane aşırıdolum sendromu (Koff, 2005)

10. Erken TAK • Üst üriner sistemi korur • İdrar kaçırmayı azaltır • İkincil mesane değişikliklerini azaltır • Augmentasyon gereksinimini azaltır (Kanıt seviyesi 3 & 4)

11. 2. Farmakolojik Tedavi • Antimuskarinikler • Antispazmotik • Beta agonist • Siklooksijenaz inhibitörleri • Alfa agonist & blokörler • Vazopresin analogları • İntravezikal resiniferatoksin • İntravezikal lidokain

12. PelvikSinir (Parasempatik) ACh +M3 -3 HipogastrikSinir (Sempatik) NE +1 +N Pudendal Sinir (Somatik) ACh Alt Üriner Sistemin İnnervasyonu

13. Oksibütinin Tolterodin Trospium Terodilin Propiverin Mesane kapasite&kompliansını arttırır Antiproliferatif Uzun süreli kullanılabilir Ortak YE: ağız kuruluğu, akomodasyon sorunları, paralizi, kabızlık, taşikardi. AMA plasebo kontrollü rastgele çalışma yok Antimuskarinikler (Kanıt seviyesi 3 & Öneri düzeyi B)

14. Oksibütinin • Karışık etkili: • Asıl etkisi antimuskariniktir • Daha yüksek dozlarda düz kas gevşetici • Lokal anestetik etkisiyle intravezikal uygulamada rol oynayabilir, sistemik uygulamada etkisiz • Afinite: M1ve M3 e M2den fazladır • Tersiyer amindir • Plazma yarı ömrü 2 saat • Plazma seviyeleri ile etkisi uyumsuzdur.

15. Oksibütinin • En sık kullanılan • 0,10 – 0,15 mg/kg gün, 2-3 dozda • %60-70 başarı • Doza bağlı %30YE majör problem (kuru ağız, kabızlık, flushing, MSS) • XL formu daha etkili değil (Franco,2005)

16. İntravezikal Oksibütinin • Oral tedavi yetersiz ise • Günde 3 kez 5mg/30mlSF • Etki geçici • YE daha az: %20 Kognitif(öğrenme&hafıza) fonk. boz. Serebral korteksteki M1 reseptörleri

17. İntravezikal Oksibütinin • Elektromotiv uygulama: Dirençli olgularda ÜDÇ bulgularında daha fazla düzelme • Hidroksipropilsellüloz ile modifiye uygulama: 4 olgu; etkili ve güvenilir (Hayashi, 2007)

18. Tolterodin • Sekonder amin yapıda • Daha az lipofilik • Mesanede daha uzun süreli etkili • Mesaneye daha selektif YE daha az • 0,1 mg/kg gün günde 2 doz • Çocuklarda NNİD çalışmalar var • 45 olgu  0,12 mg/kg gün maks doz (Ellsworth, 2005)

19. Trospium • Kuarterner amin yapıda • Düşük lipofilik  MSS’ e geçmez. • Erişkinde %16 bireysel veya %36 bireyler arası değişken etki • AAM li 62 çocukta %74 başarı, %4 YE

20. Propiverin • Antimuskarinik ve Ca kanal blokörü • Retrospektif : antikolinerjik ve alfa blokör başarısız 74 çocuk-adolesanda • %63 fazik detrüsör aşırı aktivitesi düzelmiş • %54 idrar kaçırma daha iyi • %1,5 YE (Grigoleit, 2006)

21. Alfa blokör • Mesane ürotelyumu: İşeme hissi az • PS ganglion  detrüsör kont. azaltır • MSS  det. kont. azaltır, mesane hacmini arttırır, işeme sıklığını azaltır • DSD’ de sfinkter gevşemesi Antikolinerjikler ile kombinasyonu sinerjistik (Husmann, 2006)

22. Alfa blokör • Erişkin dozunun yarısı dozda • Doksazosin çocukta çalışılmış • İşeme basıncı ve PVR azaltır • 20cmH2O dan düşük detrüsör basıncında etkisiz • Hasta grupları karışık, az olgu, plasebo kontrolsüz, rastgele değil (Kanıt seviyesi 4)

23. İntravezikal Resiniferatoksin • Afferent myelinsiz C lif desentizasyonu • Sedoanaljezi gerektirmez • Akut YE yok • Myelomeningoselli 9 yaşında bir olguda • Kompliansta düzelme

24. 3. Üriner enfeksiyon tedavisi • Tekrarlayan ÜSE  fibrozis • Takipte TİT’ de lökosit ve nitrit • VUR ve klinik semptom yoksa tedavi önerilmemektedir (Kanıt seviyesi 3) • VUR olanlarda profilaktik Ab İdrar kültürünü değil çocuğu tedavi edin.

25. Botulinum toksin enjeksiyonu 3. Minimal İnvaziv Tedavi • Antimuskarinik • Yetersiz etki • YE %10 Tekrarlayan idrar kaçırma ve ÜSE, kötüleşen HN

26. Botulinum Toksin (BTX) • 1980’ de nörolojik uygulama (Kas spazmları, blefarospazm) • 10 yıldır Üroloji  Spinal kord lezyonu olan DSD

28. BTX etki mekanizması • Periferal efferent yol üzerine etki ederek parasempatik sinir uçlarından geçici asetil kolin ve ATP salınımını engeller. • Periferal affarent desensitizasyon yapar.

29. BTX preparatları

30. BTX Kontrendikasyonları • Aktif üriner veya vajinal enfeksiyon • Hemofili • İlaca karşı aşırı duyarlılık • Aminoglikozid kullanımı, nöromüsküler taşınımı engelleyen kürar benzeri ilaçlar • Periferik motor nöropatiler (ALS) • Nöromusküler bileşke hastalıkları (Myastenia gravis, Eaton –Lambert send.)

31. BTX Teknik • Bir hafta önce antikolinerjik ilaçlar kesilir • 4 – 12 U/kg (100-300U) • 30 - 40 nokta (trigon hariç)

32. BTXEtkisi • Mesane kapasitesinde artma • Refleks kontraksiyon hacminde artma • Mesane kompliyansında artma • Dolma ve işeme detrüsör basınçlarında azalma • Patolojik sıkışma duyusunun ortadan kalkması İdrar tutmada 6-10 ay süren ort. %73 başarı Eksternal sfinktere etki 3-4 ay (Popat,2005) (Apostolidis, 2005) (Schulte, 2006) (Kalsi, 2006)

33. BTX Yan etkiler • Kas güçsüzlüğü • Disfaji • Diplopi ve bulanık görme • Üriner retansiyon • Flu-like sendrom (non toksin bölümü ile ilgili) Tekrarlanan enjeksiyonlar sonrası detrüsörde ultrastrüktürel değişiklik yok (Haferkamp, 2004)

34. ÇNM’ de BTX • 15 - 26 olgu • 5 -12 U/kg, BTX-A • Mesane kapasitesinde artma • Pdet Max azalma • Kompliansta ve VUR düzelme • İdrar kaçırmada düzelme • YE yok (Baukloh 2003, Corcos 2004, Kajbafzadeh 2006)

35. BTX Rezistans • Nötralize antikor oluşum • Ürün içeriğindeki protein içeriği azaldıkça • Uygulama aralıkları arttıkça (en az 3 ay) rezistans şansı azalıyor • BTX-A rezistans geliştiğinde, BTX-B ile cevap alınabilir

36. ÇNM’ de tekrarlayan BTX uygulaması • 10-20 olgu • 5 kez uygulanmış ve rezistans yok • ÜDÇ bulgularında düzelme • 2/3’ ünde cerrahiyi önler • Cerrahi öncesi 2. basamak tedavi ? (Baukloh 2005, Altawell 2005, Akbar 2007)

37. SONUÇ • Nöral tüp defektinin erken onarımı ve hemen sonrasında TAK & antimuskarinik tedavi standart tedavidir (Kanıt seviyesi 2 & Öneri düzeyi B) • Botulinum toksin enjeksiyonu cerrahi öncesi aralıklı denenebilir(Kanıt seviyesi 3-4)